מהו פורמולה ותרבית של מבטח בריאות?

תוֹכֶן

• שכבות פורמליות
• מדוע סמים רשומים בדרגים
• איתור הנוסח הנוסף של מבטח הבריאות שלך

ניסוח תרופות הוא רשימה של תרופות מרשם המועדפות על ידי תוכנית הבריאות שלך. אם יש לך ביטוח פרטי או כיסוי ממשלתי למרשמים שלך, היכרות עם נוסחאות התרופות של משלם יכול לחסוך לך זמן וכסף. ערכת נוסחה מורכבת מתרופות מרשם, והיא כוללת בדרך כלל גם תרופות גנריות ושמות מותג.

בין אם המשלם שלך הוא חברת ביטוח פרטית, Medicare, Tricare, Medicaid או תוכנית אחרת, הם מנהלים רשימת תרופות שעליה הם ישלמו, והם מדרגים אותם לפי הנוסח שלהם על סמך העדיפה שאתה משתמש.

שכבות פורמליות

נוסחאות בדרך כלל מפרטות תרופות רבות ומדורגות אותן בקבוצות המתוארות כדרגים. תרופות בדרגה 1 בדרך כלל אינן דורשות אישור מראש ולעתים קרובות יעלו לך תמורה משותפת מועטה, אם בכלל. נדבכים גבוהים יותר עשויים לדרוש אישור מהביטוח שלך ועלולים לעלות לך בתשלום שכר משותף גבוה.

• דרגה 1 או דרגה I: תרופות בדרגה 1 מוגבלות בדרך כלל לתרופות גנריות, שהן התרופות בעלות הנמוכה ביותר. לפעמים תרופות ממותגות במחיר נמוך יותר ייפלו גם לדרג זה. תרופות בדרגה I בדרך כלל מאושרות באופן אוטומטי על ידי הביטוח שלך ועולות לך את השתלמות הנמוכה ביותר שתוכניתך מציעה.
• שכבה 2 או שכבה II: דרגה II מורכבת בדרך כלל מתרופות שם מותג או גנריות יקרות יותר. למשלם שלך תהיה רשימה של תרופות ממותגות שהוא מעדיף, אשר בדרך כלל נמצאות בקצה התחתון בעלות. תרופות דרג II עשויות לדרוש אישור מראש מחברת הביטוח שלך.
• דרגה 3: או דרגה III: התרופות היקרות יותר שם המותג עולות יותר ונחשבות ללא מועדפות. תרופות דרג III בדרך כלל דורשות אישור מראש, כאשר הרופא שלך מסביר למבטח הבריאות שלך מדוע עליך ליטול תרופה מסוימת זו במקום אפשרות זולה יותר. תרופות אלו יעלו לך שכר-שותף גבוה יותר מהשכבות הנמוכות.
• Tier 4 או Tier IV, הנקראים גם תרופות מיוחדות: בדרך כלל מדובר בתרופות תרופות שאושרו לאחרונה, שהמשלם שלך רוצה להרתיע בגלל הוצאותיהן. דרגה IV היא ייעוד חדש יותר, שהשתמש לראשונה בשנת 2009. תרופות אלו דורשות כמעט תמיד אישור מראש, וראיות מצד הרופא שלך כי אין לך אפשרות פחות יקרה. המבטח שלך עשוי להקצות לך תשלום משותף מסוים לדולר, או שהם ידרשו ממך לשלם אחוז מהעלות, נע בין 10 ל -60 אחוז. לדוגמא, תרופה כימותרפית יקרה מאוד, שמחירה 1,400 דולר לחודש עשויה לעלות לכם 600 דולר לחודש. לכל מבטח יש מדיניות משלו לגבי התעריף שלך בכל הנוגע לשכבה 4.

מדוע סמים רשומים בדרגים

רישום דרג של תרופה הוא פונקציה של שלושה דברים: העלות האמיתית שלה, העלות המשא ומתן של המשלם והאם יש אפשרויות זולות יותר. ככל שהתרופה עולה יותר למשלם, כך המדרגה גבוהה יותר, אך השכבות מבוססות גם על סוג התרופות.

כיתת סמים

מחלקת תרופות מתארת ​​קבוצת תרופות שכולן מטפלות באותו מצב. תרופות שונות בכל סוג של תרופות מפורטות ברמות שונות בהתבסס על עלות. לדוגמא, סוג התרופות המסייע לאנשים הסובלים מ- GERD (מחלת ריפלוקס במערכת העיכול) נקרא מעכבי משאבת פרוטון, או PPI. ה- PPI הכי פחות יקר הוא הגנרי, הנקרא אומפרזול, והוא נמצא בדרך כלל ברשימה I. חלק מה- PPI ממותגים במחיר בינוני, כמו Prevacid, מופיעים בדרך כלל בשכבה II. PPIs היקרים ביותר, כמו Aciphex או Nexium, רשומים בדרגה III.

מדוע תרופת מרשם זו אינה מתכוננת לתרופות של תוכנית הבריאות שלי?

עלות משא ומתן של משלם

משלם עשוי לנהל משא ומתן על מחיר עם היצרן או המפיץ של אחת התרופות היקרות יותר, כמו Aciphex או Nexium, לנקודה נמוכה מאוד. אם הם עושים זאת בהצלחה, התרופה יכולה להפוך ל"מותג מועדף ", שפירושו בדרך כלל שהיא הופכת לתרופה Tier II. אם הם לא יכולים לנהל משא ומתן על זה מספיק נמוך, הוא יונח בשכבה III וזה בדרך כלל יעלה למטופלים גם שכר שותף גבוה יותר.

גנרי לעומת מותג

מחקרי מחקר משווים לעיתים קרובות תרופות גנריות לעומת תרופות המותג מבחינת מידת הפעולה שלהם וכמה טוב הם נסבלים. נתונים אלה משמשים לעתים קרובות על ידי המבטחים לתמיכה בהצבת תרופות בעלות גבוהה בדרגה גבוהה אם הגנריות פועלות באותה מידה. באופן דומה, לעתים קרובות רופאים משתמשים בה כראיה לבקשות לאישור מראש כאשר הם חוששים כי גנרי לא יכול לעבוד כמו מותג.

האם תרופות גנריות בטוחות ויעילות כמו שם המותג?

איתור הנוסח הנוסף של מבטח הבריאות שלך

כל משלם שירותי בריאות יעמיד לרשותך את הנוסח שלו כי הוא רוצה שתקבל אותו ותשתמש בו - עלויות הכיס הנמוכות שלך מתורגמות בדרך כלל לעלויות נמוכות עבור המשלם שלך. הנוסח המלא זמין לעיתים קרובות באתר משלם, או שאתה יכול להתקשר למספר שירות הלקוחות ולבקש ממנו לשלוח לך אותו בדואר.

משלמי ביטוח בריאות שונים אינם מציגים את אותן התרופות באותן שכבות מכיוון שהקצאת הדרג של כל משלם תלויה בעלות המשא ומתן שלה עם יצרני התרופות. אם משלם א 'יכול לנהל משא ומתן על מחיר נמוך יותר עבור תרופה ממותגת ספציפית מאשר משלם ב' משא ומתן, אז משלם א 'רשאי לרשום את המותג הזה בשכבה II ואילו משלם ב' רשאי לרשום אותו בשכבה III.

אין זה יוצא דופן שמשלם מבצע שינויים במערך הנוסח שלו או מעביר תרופה משכבה אחת לשנייה. אם אתה נוטל תרופה על בסיס יומי או קבוע, ייתכן שתקבל הודעה כאשר מתרחש משמרת. אתה רוצה לבדוק פעמיים בכל שנה במהלך ההרשמה הפתוחה, כאשר יש לך הזדמנות לבצע שינויים בתכנית הכיסוי שלך, כדי לראות אם התרופה שלך שינתה את מיקומה במערך המשלם.

מילה מ- Wellwell

אם יש לך הבנה בסיסית בשיעורי תרופות ותמחור שכבות, תוכל לעבוד עם הרופא שלך לבחור את התרופה שתעלה לך הכי פחות. בדוק את מחלקת המרשם, ומצא את עמדת התרופות שלך במערך הנוסח של המשלם שלך כדי לוודא שאתה מקבל את התרופה שאתה זקוק לסכום הנמוך ביותר של כיס.

• לַחֲלוֹק
• לְהַעִיף
• אימייל