כיצד לשלם תעריפים ברשת עבור טיפול מחוץ לרשת

תוֹכֶן

• מתי תוכנית הבריאות שלך תשלם תעריפים ברשת עבור טיפול מחוץ לרשת
• כיצד להשיג את תוכנית הבריאות שלך בכיסוי טיפול מחוץ לרשת במחירים ברשת

רוצה לקבל טיפול מרופא, מרפאה או בית חולים מחוץ לרשת? ייתכן שתשלם הרבה יותר ממה שהיית משלם אם תישאר ברשת. למעשה, בקופות החולים ובקופות החולים, ביטוח הבריאות שלך לא יכול לשלם שום דבר עבור טיפול מחוץ לרשת. גם אם ביטוח הבריאות שלך הוא תוכנית קופה או קופה התורמת לטיפול שלך מחוץ לרשת, החלק שלך בחשבון יהיה הרבה יותר גדול ממה שאתה רגיל לשלם עבור טיפול ברשת.

עם זאת, בנסיבות מסוימות, תוכנית הבריאות שלך תשלם עבור טיפול מחוץ לרשת באותו שיעור שהיא משלמת עבור טיפול ברשת, וכך תחסוך לך כסף רב. אתה רק צריך לדעת מתי ואיך לשאול.

מתי תוכנית הבריאות שלך תשלם תעריפים ברשת עבור טיפול מחוץ לרשת

ביטוח בריאות מוסדר בחוקי המדינה. כל מדינה שונה משכנותיה, אז להלן הנחיות כלליות החלות על מרבית המדינה. עם זאת, אם חוקי המדינה שלך משתנים, תוכנית הבריאות שלך עשויה לפעול לפי כללים שונים במקצת.

תוכניות בריאות עשויות לשקול לשלם עבור טיפול שקיבלת מחוץ לרשת כאילו קיבלת אותו מספק ברשת בנסיבות הבאות:

מצבי חירום

זה היה מצב חירום והלכת לחדר מיון הקרוב ביותר המסוגל לטפל במצבך. על פי חוק הטיפול במחיר סביר, החל בכל רחבי הארץ, מבטחים נדרשים לכסות את שירותי החירום מחוץ לרשת כאילו מדובר בטיפול ברשת, מה שאומר שההשתתפות העצמית והביטוח שלך לא יכולים להיות גבוהים מהסכומים הרגילים ברשת. חשוב להבין, עם זאת, כי לחדר המיון מחוץ לרשת אין חוזה עם המבטח שלך, והוא אינו מחויב לקבל את התשלום שלהם כתשלום מלא. אם המבטח משלם פחות מחשבונות חדר המיון מחוץ לרשת, חדר המיון יכול לשלוח לך חשבון יתרה בגין ההפרש, מעבר לסכומי ההשתתפות העצמית והמטבעות שאתה משלם. תוכנית הבריאות שלך עשויה להימנע מ"מצב חירום "כמו כאבי אוזניים, שיעול מציק או פרק בודד של הקאות. אבל התוכנית שלך צריכה לכסות טיפול חירום מחוץ לרשת לדברים כמו חשד להתקפי לב, שבץ מוחי או פציעות מסכנות חיים ומסכני גפיים.

אין ספקים ברשת

אין ספקים ברשת שבהם אתה נמצא. זה יכול להיות שאתה מחוץ לעיר כשאתה חולה ומגלה שהרשת של תוכנית הבריאות שלך אינה מכסה את העיר בה אתה מבקר. זה יכול גם להיות שאתה נמצא בטריטוריה הרגילה של תוכנית הבריאות שלך, אך הרשת של תוכנית הבריאות שלך אינה כוללת את סוג המומחה שאתה זקוק לו, או שהמומחה היחיד ברשת נמצא 200 ק"מ משם. בשני המקרים, סביר יותר שתכנית הבריאות שלך תכסה טיפול מחוץ לרשת בקצב ברשת אם תפנה לתוכנית הבריאות לפני שתקבל את הטיפול ותסביר את המצב (במצבים שאינם חירום, זה תמיד צריך להיות תהיה הגישה שלך).

הספק שלך משנה סטטוס באמצע הטיפול המורכב

אתה באמצע מחזור טיפולי מורכב (חושב כימותרפיה או השתלת איברים) כאשר הספק שלך עובר פתאום מלהיות ברשת לרשת. זה עלול לקרות מכיוון שהספק שלך נשלל מהרשת או בחרה לעזוב אותה. זה יכול לקרות גם מכיוון שכיסוי ביטוח הבריאות שלך השתנה. לדוגמא, אולי יש לך כיסוי מבוסס עבודה והמעסיק שלך כבר לא הציע את התוכנית שהייתה לך במשך שנים ולכן נאלצת לעבור לתוכנית חדשה. במקרים מסוימים, תוכנית הבריאות הנוכחית שלך תאפשר לך להשלים את מחזור הטיפול שלך עם ספק מחוץ לרשת תוך כיסוי הטיפול בקצב ברשת. זה מכונה בדרך כלל "מעבר של טיפול" או "המשכיות טיפול". תצטרך לדון בכך עם המבטח שלך זמן קצר לאחר ההרשמה לתוכנית, ואם תקופת המעבר תאושר, זה יהיה לתקופה זמנית של זמן - מעבר של דמי טיפול לא ייתן לך כיסוי בלתי מוגבל ברשת. עבור ספק מחוץ לרשת. להלן דוגמאות כיצד זה עובד עם Cigna ו- UnitedHealthcare.

אסון טבע

אסון טבע הופך אתכם כמעט לבלתי אפשריים לקבל טיפול ברשת. אם האזור שלך רק עבר שיטפון, הוריקן, רעידת אדמה או שריפת שדה קוצים שהשפיעו קשות על מתקני הרשת באזור שלך, תוכנית הבריאות שלך עשויה להיות מוכנה לכסות את הטיפול שלך מחוץ לרשת בקצב ברשת כיוון שב -מתקני רשת לא יכולים לטפל בך.

כיצד להשיג את תוכנית הבריאות שלך בכיסוי טיפול מחוץ לרשת במחירים ברשת

ראשית, עליך לבקש מתוכנית הבריאות שלך לעשות זאת; תוכנית הבריאות לא רק תתנדב. למעט טיפול חירום אפשרי, רוב תוכניות הבריאות לא ממש יתלהבו מכיסוי טיפול מחוץ לרשת בשיעורים ברשת. פירוש הדבר שתוכנית הבריאות תשלם יותר עבור הטיפול שלך או שתצטרך להשקיע זמן וכוח של עובד כדי לנהל משא ומתן על תעריפים מוזלים לטיפול שלך עם ספק מחוץ לרשת. עם זאת, זה לא אומר שתוכנית הבריאות לא תשלם תעריפים ברשת. רק תצטרך לטעון טיעון משכנע לגבי מדוע אתה זקוק לטיפול מחוץ לרשת ומדוע השימוש בספק ברשת לא יעבוד.

יהיה לך סיכוי טוב יותר להצלחה אם אתה מתכנן מראש. אם זהו טיפול שאינו חירום, גש לתוכנית הבריאות שלך עם בקשה זו הרבה לפני שאתה מתכנן לקבל את הטיפול מחוץ לרשת. תהליך זה עשוי לארוך שבועות. הכינו את שיעורי הבית שלכם כדי שתוכלו לחזק את הוויכוח שלכם בעובדות, ולא רק בדעות. היעזרו ברופא הראשוני שלכם ברשת לכתוב מכתב לתוכנית הבריאות שלכם או שוחחו עם המנהל הרפואי של תוכנית הבריאות שלכם מדוע יש להיענות לבקשתכם. שיחות כסף, כך שאם תוכלו להראות כיצד שימוש בספק מחוץ לרשת עשוי לחסוך כסף לביטוח הבריאות שלכם בטווח הארוך, זה יעזור לכם.

כאשר אתה מתקשר עם תוכנית הבריאות שלך, שמור על התנהגות מקצועית ומנומסת. היה אסרטיבי, אבל לא גס. אם אתה מנהל שיחת טלפון, קבל את השם והתואר של האדם איתו אתה מדבר. כתוב הכל. לאחר שיחות טלפון, שקול לכתוב מכתב או דוא"ל המסכם את שיחת הטלפון ושליחתו לאדם שדיברת איתו, או אל הממונה עליו, כתזכורת לפרטי השיחה. קבל הסכמות בכתב.

כאשר מנהלים משא ומתן לכיסוי מחוץ לרשת בשיעורים ברשת, יש לפחות שני דברים לנהל משא ומתן: חלוקת עלויות והתשלום הסביר והמקובל.

• משא ומתן לחלוקת עלויות: כאשר אתה מקבל טיפול מחוץ לרשת באמצעות תוכנית PPO או POS, ייתכן שיהיה לך השתתפות עצמית גבוהה יותר לטיפול מחוץ לרשת מאשר לטיפול ברשת. כסף ששילמת בעבר עבור ההשתתפות העצמית שלך ברשת לא יכול להיחשב להשתתפות העצמית מחוץ לרשת, כך שתוכל להתחיל הכל מאפס. בנוסף, ביטוח המטבעות לטיפול מחוץ לרשת בדרך כלל גבוה משמעותית בהשוואה לטיפול ברשת. משא ומתן על הטיפול שישולם עבור השימוש בשיעור ההשתתפות העצמית ברשת ובשיעור ביטוח המטבע ברשת, ממש כאילו אתה משתמש בספק ברשת.
• חיוב אגרה / יתרה סביר ומקובל: כשאתה משתמש בספק מחוץ לרשת, אתה נמצא בסיכון לחיוב באיזון שיכול להוביל לתשלום אחוז גדול בהרבה ממה שחזית. מבטחי בריאות יסתכלו על חשבון מחוץ לרשת בסכום של, למשל, 15,000 $ ויגידו משהו להשגת "חיוב זה גבוה מדי עבור השירות הזה. הצעת החוק אינה סבירה. התשלום הרגיל והמקובל יותר עבור שירות זה הוא 10,000 דולר, לכן אנו משלמים את חלקנו בסך 10,000 דולר. " למרבה הצער, אתה עלול להיתקע בתשלום ההפרש של 5,000 $ בנוסף לחלוקת העלויות שלך.

בעת משא ומתן לטיפול מחוץ לרשת בשיעורים ברשת, הקפד לטפל בהבדל בין מה שגובה ספק הרשת שלך לבין מה שקופת החולים שלך סבירה. זה עשוי להיות כרוך בתוכנית הבריאות שלך בעריכת חוזה עם ספק הרשת שלך מחוץ לפרק טיפול יחיד בשיעור מסוים של משא ומתן.

נסו להבטיח שבחוזה יהיה סעיף "ללא חיוב יתרה", כך שלא תיתקעו בעלויות אחרות מלבד ההשתתפות העצמית, ההחזר הכספי והביטוח המטבע. אך דעו כי ספק החוץ-רשת יכול פשוט לסרב להסכים למשהו כזה, ואין באמת דרך להכריח אותם לעשות זאת (אלא אם כן יש לכם תוכנית מוסדרת מדינה במדינה שיש בה צרכנים חזקים. הגנות מפני חיוב איזון מפתיע, והמצב המדובר הוא במקרה חירום או במקרה בו ספק מחוץ לרשת עובד במתקן ברשת ולא הבנתם שתצאו מחוץ לרשת טיפול במהלך הטיפול שלך).

ברוב המקרים, ספקים מחוץ לרשת יכולים לאזן את החשבון עבור ההבדל בין מה שהם חייבו לבין מה שהמבטח רואה סביר. זה משהו שתרצה לדון עם הספק הרפואי מראש, גם אם כבר קיבלת את המבטח להסכים לספק כיסוי ברשת. אתה לא רוצה להיות מופתע לאחר העובדה שאתה מקבל שטר מהספק (עבור יותר מאשר השתתפות עצמית, ביטוח מטבע וכו ') שלא ציפית.