תוֹכֶן
בחירה ושימוש בביטוח בריאות עלולים להיות מביכים. בין אם אתם כבר מבוטחים ובין אם אתם מחפשים כיסויים בתחום הבריאות, יתכן ותתאמצו להבין את תנאי התוכנית שלכם או את התנאים שאתם שוקלים.אילו תנאים, נהלים ובדיקות רפואיות מכוסים? מהם הפרטים הכספיים? מהן האפשרויות לגבי בחירת רופאים?
אתה לא לבד. הפרטים של תוכניות ביטוח בריאות אולי נראים מסובכים שלא לצורך, אך חשוב להבין אותם, במיוחד לפני שתבחר. בדרך זו, במקרה של מחלה פתאומית או מצב חירום, לא תמצא את עצמך מנסה לתרגם את הפרטים של הכיסוי שלך בזמן שקשה כבר מספיק.
הבנת הרפורמה בבריאותמקורות מידע על ביטוח בריאות
על פי דוח לשכת האוכלוסין של ארצות הברית משנת 2019, ליותר מ 91% מהאמריקנים יש ביטוח בריאות. בערך מחצית מקבלים את הביטוח שלהם ממעסיק. כשליש מאוכלוסיית ארה"ב יש כיסוי תחת Medicaid או Medicare.
לכ- 6% יש כיסוי שנרכש משוק ביטוח בריאות (חילופי דברים) או מתכנית מחוץ לבורסה (כיסוי רפואי מרכזי שנרכש ישירות מחברת ביטוח התואמת את החוק לטיפול משתלם).
לא משנה מאיפה הכיסוי שלך, ישנם משאבים שיעזרו לך לבחור את התוכנית הטובה ביותר עבורך ועבור משפחתך, להשלים את תהליך ההרשמה ולהשתמש בביטוח הבריאות שלך כשתזדקק לה.
אם יש לך ביטוח בריאות דרך העבודה, פנה למחלקת משאבי אנוש בחברה שלך. אל תתביישי לשאול כמה שיותר שאלות: תפקיד המחלקה הזו לעזור לך להבין את אפשרויות תוכנית הבריאות המהוות חלק מהיתרונות שלך.
אם אתה עובד בחברה קטנה שאין לה צוות משאבי אנוש, יש לך כמה מקורות מידע לפנות אליהם:
- המוביל לביטוח בריאות
- המתווך שעזר למעסיק שלך לבחור את הכיסוי (בקש מהמנהל שלך לכוון אותך)
- חילופי ביטוח הבריאות לעסקים קטנים של המדינה שלך
- חברת שכר / הטבות צד שלישי של המעסיק שלך, אם יש כזו
אם אתם קונים ביטוח לבד (בגלל שאתה עצמאי, למשל), ברוקרים זמינים לעזור לך באינטרנט, בטלפון או באופן אישי ללא עלות. הם יכולים לעזור לך להשוות תוכניות הן בבורסה והן בבורסה.
אם אתה יודע שאתה רוצה להירשם לבורסה לביטוח בריאות, ישנם נווטים ויועצים מוסמכים העומדים לרשותך.
טיפ לחיפוש בשוק
כדי למצוא את הבורסה במדינתך, עבור אל Healthcare.gov ובחר את המדינה שלך. אם אתה נמצא במצב שיש לו חילופי דברים משלו, תועבר לאתר זה.
עבור Medicaid או תוכנית ביטוח הבריאות לילדים (CHIP), הסוכנות הממלכתית שלך יכולה לעזור לך להבין אם אתה או המשפחה שלך זכאים להטבות כלשהן ומהן, וגם לעזור לך להירשם. במקרים רבים, אתה יכול גם להירשם ל- Medicaid או CHIP באמצעות חילופי ביטוח הבריאות של המדינה שלך.
אם אתה זכאי ל- Medicare, אתה יכול להשתמש בתוכנית הסיוע לביטוח בריאות ממלכתי כמשאב. ישנם גם מתווכים בפריסה ארצית המסייעים למוטבים להירשם לתכניות Medicare Advantage, תוכניות מרשם חלק D וכיסוי מדיגאפ משלים עבור Medicare Original.
שוקל את האפשרויות שלך
במקרים מסוימים אפשרויות התוכנית לביטוח מוגבלות (אם מעסיק מציע אפשרות אחת בלבד, למשל). אבל לרוב האנשים יש כמה אפשרויות.
המעסיק שלך עשוי להציע מגוון תוכניות עם רמות כיסוי משתנות ופרמיות חודשיות. אם אתה קונה ביטוח בריאות משלך, אתה יכול לבחור מכל תוכנית זמינה בשוק הפרטי באזורך (בבורסה או מחוץ לבורסה, אם כי סובסידיות פרמיה זמינות רק בבורסה).
אם אתה זכאי להירשם ל- Medicare, תהיה לך אפשרות לבחור תוכנית Medicare Advantage או להישאר עם Medicare המקורי ולהשלים אותה עם כיסוי מרשם של Medigap ו- Part D (יש כמה מחוזות שבהם תוכניות Medicare Advantage אינן זמינות. ).
לגבי כל סוגי הכיסויים שאינם Medicaid / CHIP, תקופות הרשמה שנתיות פתוחות חלות. תקופות הרשמה מיוחדות, לעומת זאת, זמינות אם אתם חווים אירועי חיים מתאימים מסוימים, כמו אובדן כיסוי לא רצוני או נישואין.
אין ביטחון אחד לכל אחד כשמדובר בביטוח בריאות. התוכנית המתאימה ביותר עבורך תלויה במגוון גורמים:
האם יש לך מצב קיים מראש?
הודות לחוק הטיפול המשתלם, אף ספק ביטוח לא יכול לפנות מישהו מכיוון שיש לו מחלה כרונית או בעיה רפואית אחרת כאשר הם מגישים בקשה לכיסוי (נוהג שנקרא חיתום רפואי), למרות שתוכניות מדיגאפ עשויות להיות חתומות רפואית בתנאים מסוימים.
עם זאת, אם יש לך מצב קיים מראש, תרצה לשקול מה אתה צריך מהביטוח שלך כדי לנהל אותו, שכן הטבות, דמי כיס, תרופות מרשם מכוסות ורשת ספקים משתנות במידה ניכרת מאחת לתכנן לאחר.
תוכנית אחת או שתיים?
אם אחד מבני משפחתך סובל ממצב קיים מראש או שהוא צופה הוצאות רפואיות משמעותיות בשנה הקרובה, שקול לרשום את המשפחה לתכניות נפרדות, עם כיסוי חזק יותר לאדם שיזדקק ליותר שירותי בריאות במהלך השנה.
האם אתה לוקח תרופות מרשם כלשהן?
הקפד לבדוק את הנוסחאות (רשימות התרופות) של תוכניות הבריאות שאתה שוקל. תוכניות בריאות מחלקות תרופות מכוסות לקטגוריות, בדרך כלל שכותרתן שכבה 1, שכבה 2, שכבה 3 ושכבה 4 (לפעמים יש גם דרגה 5). יתכן שתגלה שתוכנית אחת מכסה את התרופות שלך ברמה נמוכה יותר מאשר אחרת - או שתכניות מסוימות כלל אינן מכסות את התרופות שלך.
התרופות בשכבה 1 הן היקרות ביותר, ואילו אלה בשכבה 4 או 5 הן בעיקר תרופות מיוחדות. תרופות בשכבה 4 ו -5 מכוסות בדרך כלל בביטוח מטבע (אתה משלם אחוז מהעלות) בניגוד להחזר כספי אחיד.
בהתחשב במחיר המדבקה הגבוה על תרופות מיוחדות, יש אנשים שבסופו של דבר עומדים במקסימום הכיס של התוכנית בתחילת השנה אם הם זקוקים לתרופות דרג 4 או 5 יקרות. עם זאת, חלק מהמדינות יישמו מגבלות על עלויות המטופלים לתרופות מיוחדות.
אם אתה נרשם ל- Medicare, תוכל להשתמש בכלי לאתר התוכניות של Medicare בעת ההרשמה הראשונה ובכל שנה במהלך ההרשמה הפתוחה. זה יאפשר לך להזין את המרשמים שלך ולעזור לך לקבוע איזו תוכנית מרשם תעבוד הכי טוב עבורך.
האם אתה רוצה טיפול מספק מיוחד?
רשתות ספקים משתנות בין ספק אחד למשנהו, לכן השווה את רשימות הספקים לתוכניות השונות שאתה שוקל. אם הספק שלך אינו ברשת, עדיין תוכל להשתמש בספק זה אך בעלות כיס גבוהה יותר, או שאין לך שום כיסוי מחוץ לרשת.
במקרים מסוימים תצטרך להחליט אם לשמור על הספק הנוכחי שלך שווה לשלם דמי ביטוח בריאות גבוהים יותר. אם אין לך מערכת יחסים מבוססת במיוחד עם רופא ספציפי, ייתכן שתגלה שבחירת תוכנית עם רשת צרה עלולה לגרום לפרמיות נמוכות יותר.
האם אתה צופה טיפול רפואי יקר בקרוב?
אם אתה יודע שאתה או בן משפחה מכוסה תעבור ניתוח, למשל, או שאתה מתכנן ללדת תינוק, זה יכול להיות הגיוני לשלם פרמיות גבוהות יותר בסחר עבור תוכנית עם מגבלת כיס נמוכה יותר. .
ייתכן שתקבל ערך טוב יותר מתכנית עם מגבלת דמי כיס נמוכה יותר ללא קשר לכמות שהתוכנית מחייבת אותך לשלם עבור שירותים בודדים לפני עמידה בסף זה.
לדוגמה, אם אתה יודע שאתה זקוק להחלפת ברך, תוכנית עם מגבלת דמי כיס כוללת של 3,000 $ עשויה להיות ערך טוב יותר מתכנית עם מגבלת 5,000 דולר מחוץ לכיס. גם אם התוכנית האחרונה מציעה הפניות חוזרות לביקורי רופאים, התוכנית הקודמת סופרת את ביקורי הרופא שלך בהשתתפות העצמית.
בסופו של דבר תהיה עסקה טובה יותר לשלם את העלות המלאה של ביקורי הרופא שלך אם אתה יודע שכל הוצאות הבריאות שלך על שירותים מקורים יפסיקו ברגע שתגיע לסכום של 3,000 $ לשנה.
להגיע לשלם עותק חוזר במקום את העלות המלאה לביקור רופא הוא יתרון בטווח הקצר. אך עבור אנשים אשר יזדקקו לטיפול רפואי נרחב, התקרה הכוללת על הוצאות מחוץ לכיס עשויה להיות גורם חשוב יותר.
אתה מטייל הרבה?
כדאי לך לשקול ארגון ספקים מועדף (PPO) עם רשת רחבה וכיסוי מוצק מחוץ לרשת. זה יהיה יקר יותר מארגון תחזוקת בריאות צרה (HMO), אך הגמישות שהוא מציע מבחינת מתן אפשרות להשתמש בספקים בתחומים מרובים עשויה להיות שווה את זה.
PPOs נוטים להיות זמינים באופן נרחב עבור אנשים שמקבלים את הכיסוי שלהם ממעסיק, אך הם הרבה פחות נפוצים בשוק הפרטי (שם אנשים קונים את הכיסוי שלהם אם אין להם גישה לתוכנית המעסיק).
באזורים רבים במדינה אין תוכניות PPO או POS זמינות, כלומר לנרשמים לא תהיה אפשרות לבחור תוכנית עם כיסוי מחוץ לרשת.
אם אתם נרשמים ל- Medicare ונוסעים הרבה, Medicare המקורי (בתוספת כיסוי משלים) הוא כנראה בחירה טובה יותר מ- Medicare Advantage, מכיוון שבאחרונה יש רשתות ספקים מוגבלות שנוטות להיות מקומיות.
כמה נוח אתה עם סיכון?
האם אתה מעדיף להוציא יותר על פרמיות כל חודש בתמורה להוצאות דמי כיס נמוכות יותר? האם ביצוע עותק חוזר במשרד הרופא, בניגוד לתשלום עבור כל הטיפול עד שתעמוד בפרמיות הגבוהות יותר בשווי ההשתתפות העצמית שלך? האם יש לך כסף בחיסכון שיכול לשמש לתשלום עלויות הבריאות שלך אם תבחר בתכנית עם השתתפות עצמית גבוהה יותר?
אלו שאלות שאין להם תשובה נכונה או שגויה, אך הבנת ההרגשה כלפיהם היא חלק מרכזי בבחירת תוכנית הבריאות שתספק לך את התמורה הטובה ביותר. יש לשלם את הפרמיות החודשיות, בין אם אתה משתמש בשירותי בריאות בשווי מיליון דולר או בכלל.
אך מעבר לפרמיות, הסכום שתשלם לאורך כל השנה תלוי בסוג הכיסוי שיש לך וכמה טיפול רפואי אתה זקוק. כל התוכניות שאינן סבא מכסות סוגים מסוימים של טיפול מונע ללא חלוקת עלויות, כלומר אין עותק חוזר ואינך צריך לשלם את ההשתתפות העצמית שלך עבור שירותים אלה.
אך מעבר לכך, הכיסוי לסוגי טיפול אחרים יכול להשתנות באופן משמעותי מתכנית אחת לאחרת. אם תבחר בתוכנית עם הפרמיות הנמוכות ביותר, שים לב שהעלויות שלך עשויות להיות גבוהות יותר אם וכאשר תזדקק לטיפול רפואי.
ההבדל בין Copay לבין Coins ביטוחהאם אתה רוצה חשבון חיסכון בריאותי (HSA)?
אם כן, יהיה עליכם לוודא כי נרשמים לתכנית בריאות גבוהה לניכוי (HDHP) המוסמכת ל- HSA. ה- HDHP מוסדרים על ידי מס הכנסה, וחשוב להבין שהמונח לא מתייחס רק לכל תוכנית עם השתתפות עצמית גבוהה.
תוכניות אלה מכסות טיפול מונע לפני ההשתתפות העצמית, אך שום דבר אחר. לתוכניות המוסמכות HSA יש דרישות השתתפות עצמית מינימלית יחד עם מגבלות על עלויות הכיס המרביות.
אתה או המעסיק שלך יכולים לממן את ה- HSA שלך ואין שום סעיף "להשתמש בו או לאבד אותו". אתה יכול להשתמש בכסף כדי לשלם עבור הוצאות רפואיות בדולרים לפני מס, אך אתה יכול גם להשאיר את הכסף ב- HSA ולתת לו לגדול.
זה יעבור משנה לשנה ותמיד ניתן להשתמש בו ללא מס כדי לשלם עבור הוצאות רפואיות מוסמכות, גם אם אין לך עוד תוכנית בריאות מוסמכת HSA (אתה צריך כיסוי HDHP נוכחי כדי לתרום ל- HSA, אך לא לבצע משיכות).
כיצד עובד חשבון חיסכון בריאותי?מילה מ- Wellwell
ביטוח בריאות הוא חיוני, אך הוא גם יכול להיות מתסכל ומסובך. לא משנה אם יש לך תוכנית ממשלתית, כיסוי המוצע על ידי המעסיק שלך, או פוליסה שקנית לעצמך, הבנה מוצקה של אופן הפעולה של ביטוח בריאות תשמש אותך טוב.
ככל שתדע יותר, יהיה לך קל יותר להשוות בין אפשרויות התוכנית ולדעת שאתה מקבל את התמורה הטובה ביותר מכיסוי ביטוח הבריאות שלך. והיה סמוך ובטוח שעזרה תמיד זמינה אם יש לך שאלות.