האם חברות ביטוח בריאות מרוויחות בלתי סבירות?

תוֹכֶן

• כמה נפוץ ביטוח בריאות פרטי?
• האם רווחי המבטח אינם סבירים?
• כמה מרוויחים מבטחי הבריאות?
• השורה התחתונה בנושא רווחים של חברות ביטוח פרטיות: סבירה או בלתי סבירה?

אחת הביקורות הנפוצות שמופנות כלפי חברות ביטוח בריאות פרטיות היא שהן מרוויחות על חשבון אנשים חולים. אבל בואו נסתכל מקרוב על הנתונים ונראה לאן זה לוקח אותנו. האם חברות ביטוח בריאות פרטיות באמת מניבות רווחים בלתי סבירים?

כמה נפוץ ביטוח בריאות פרטי?

לפני שמתייחסים לשאלה אודות רווחים, חשוב לבחון עד כמה נפוץ ביטוח בריאות פרטי בארצות הברית. במילים אחרות, כמה אנשים עשויים להיות מושפעים משאלה זו.

על פי נתוני קרן קייזר פמילי, כשליש מהאמריקאים היו בביטוח בריאות ציבורי בשנת 2018 (בעיקר מדיקר ומדיקייד). עוד 9 אחוזים לא היו מבוטחים, אך לשאר היה ביטוח בריאות פרטי שהם רכשו לבד אצל הפרט. שוק (6 אחוז) או כיסוי שמספק מעסיק (49 אחוז). כמעט מחצית מהאמריקאים מקבלים כיסוי על ידי מעסיק, אם כי ל- 60 אחוז מהם יש כיסוי שממומן באופן חלקי או מלא על ידי המעסיק (כלומר, למעסיק יש קרן משלו לכיסוי עלויות רפואיות, במקום לרכוש כיסוי מביטוח בריאות. ברוב המקרים, המעסיק מתקשר עם חברת ביטוח מסחרית לניהול ההטבות, כך שהנרשמים עשויים להיות בעלי תעודות זהות שאומרות למשל הומאנה או המנון - אך זה כסף המעסיק שמשמש לתשלום התביעות, כמו בניגוד לכספי חברת הביטוח).

אך למוטבים רבים מ- Medicare ו- Medicaid יש כיסוי הניתן באמצעות חברת ביטוח בריאות פרטית, למרות העובדה שהם רשומים בתוכניות בריאות במימון ציבורי. שלושים ושלושה אחוזים מהנהנים מ- Medicare רשומים לתכניות Medicare Advantage המנוהלות על ידי חברות ביטוח בריאות פרטיות. שלושים ותשע מדינות ניהלו חוזי טיפול של Medicaid עם מובילים פרטיים לכיסוי חלק או כל הרשומים שלהם ב- Medicaid. גם בקרב הנהנים המקוריים מ- Medicare, ברבע יש תוכניות מדיגאפ שנרכשו ממובילי ביטוח בריאות פרטיים ומספר זה גדל (הוא עלה ב -2 אחוזים מ -2016 ל -2017 בלבד).

כאשר אנו מרכיבים את כל אלה, ברור כי למספר לא מבוטל של אמריקאים יש כיסוי בריאותי הניתן או מנוהל על ידי חברת ביטוח בריאות פרטית. וחברות ביטוח בריאות פרטיות נוטות לקבל ראפ רע כשמדובר בעלויות הבריאות.

האם רווחי המבטח אינם סבירים?

מאמרים רבים נכתבו על ידי אנשים שמנסים למצוא כיסוי בתקופות של הרשמה פתוחה. נראה שחלק מאלה משלב הכנסות עם רווחים מה שמוסיף לבלבול. כמובן שלנושאי ביטוח הבריאות הגדולים יש הכנסות משמעותיות, בהתחשב בכך שהם גובים פרמיות ממבוטחים רבים כל כך.

אך לא משנה כמה נושאי ההכנסות גובים פרמיות, הם נדרשים להוציא את רובם על תביעות רפואיות ושיפור איכות הבריאות. ולמרות שביקורת נפוצה היא שחברות ביטוח הבריאות משלמות יותר מדי למנכ"לים שלהן, הדבר משקף יותר את העובדה שצמיחת השכר של המנכ"ל, באופן כללי, עברה בהרבה את צמיחת השכר הכוללת בעשורים האחרונים. אין חברות ביטוח בריאות המיוצגות בין 40 החברות עם המנכ"לים בשכר הגבוה ביותר, אם כי ישנן מספר חברות תרופות.

אז בעוד ששכר מנכ"ל של שבע או שמונה ספרות נראה לעובד הממוצע אבסורדי, זה בהחלט עולה בקנה אחד עם הנורמה הארגונית. ומנכ"לי חברות ביטוח הבריאות אינם נמנים עם המנכ"לים בשכר הגבוה ביותר של חברות גדולות. העובדה נותרה כי משכורות הן חלק מהעלויות הניהוליות שחברות ביטוח הבריאות נדרשות להגביל על פי כללי יחס ההפסד הרפואי (MLR) של החוק לטיפול במחיר סביר. וכך גם הרווחים.

על פי כללי ה- MLR, מבטחים שמוכרים כיסויים לביטוח בריאות בקבוצות אישיות וקבוצות קטנות חייבים להוציא לפחות 80 אחוז מהפרמיות על תביעות רפואיות ושיפור האיכות לחברים. לא ניתן להוציא יותר מ -20 אחוז מהכנסות הפרמיה על סך עלויות הניהול, כולל רווחים ומשכורות. ולמבטחים שמוכרים כיסוי קבוצתי גדול, רף ה- MLR המינימלי הוא 85 אחוז. מבטחים שלא מצליחים לעמוד בהנחיות אלה (כלומר, הם מוציאים יותר מהאחוז המותר על עלויות ניהול, מכל סיבה שהיא) נדרשים לשלוח הנחות לחבריהם. משנת 2012 עד 2019, במסגרת יישום כלל ה- MLR, החזירו המבטחים 5.3 מיליארד דולר לצרכנים.

כמה מרוויחים מבטחי הבריאות?

אם נסתכל על שולי הרווח הממוצעים לפי ענף כלכלי, חברות ביטוח הבריאות נמצאות בספרות בודדות. מבחינת הפרספקטיבה, ענפי המשפט, הנדל"ן וניהול החשבונות הם בעלי שולי רווח ממוצעים העולים על 17 אחוזים. ככל שמדובר בתחום הבריאות, יש בהחלט מגזרים רווחיים מאוד, כולל מעבדות רפואיות ואבחון ותעשיית התרופות. משרד החשבונאות הממשלתי מציג את שולי הרווח מעל 15 אחוזים בין השנים 2006 ל -2015.

אך לביטוח הבריאות אין סוג של רווחיות שמגזרי התעשייה מסוגלים לייצר, בין היתר מכיוון שביטוח הבריאות מוסדר הרבה יותר. כמתואר לעיל, ACA מגבילה למעשה את הרווחים שמבטחים יכולים לייצר, על ידי תקרת עלויות הניהול הכוללות (כולל רווח) כאחוז מההכנסות. אך אין דרישה דומה לבתי חולים, יצרני מכשירים או יצרני תרופות.

השורה התחתונה בנושא רווחים של חברות ביטוח פרטיות: סבירה או בלתי סבירה?

עלויות שירותי הבריאות הן הגורם המניע מאחורי פרמיות ביטוח בריאות. נכון שחברות ביטוח בריאות פרטיות משלמות למנכ"לים שלהן משכורות תחרותיות והן חייבות להישאר רווחיות כדי להישאר בעסקים. אך הרווחים שלהם צנועים בהשוואה לענפים רבים אחרים.

בהחלט יש טיעון תקף לטובת הסרת מניע הרווח לחלוטין מבריאות, מה שמניע את הזינוק בתמיכה במשתלם יחיד בארה"ב. תומכי מערכת משלמים בודדים טוענים בדרך כלל כי שירותי הבריאות שונים מטבעם מענפים אחרים, ו לא צריך להיות מונע רווח. מצד שני, תומכי מערכת בריאות מבוססת רווח מאמינים כי רווח חיוני לעידוד חדשנות ושיפור איכות.

נכון להיום, מבטחי הבריאות הם החלק היחיד בענף הבריאות בו הרווחים מצטמצמים ישירות. בשאר הענפים (כלומר, בתי חולים, יצרני מכשירים, תרופות וכו ') ננקטת גישה יותר בשוק החופשי. בהחלט יש לטעון לביטול או לצמצום נוסף של הרווחים הנוצרים בענף ביטוח הבריאות, אך יש טענה דומה להפחתה או ביטול רווחים בתחום הבריאות באופן כללי.

אם יש לך שאלות נוספות לאחר קריאה על רווחים, למד על המשאבים הטובים ביותר למציאת מידע על ביטוח בריאות ומדיניות בריאות.