כיצד עובד ביטוח בריאות כשאתה חי במספר מדינות

תוֹכֶן

• ביטוח בריאות פרטני
• מדיקר
• מדיקייד
• ביטוח נסיעות

אם אתה גר ביותר ממקום אחד, איך הכיסוי של ביטוח הבריאות שלך עובד? זו שאלה שאולי לא תחשוב עליה עד שתשקול את האפשרות לקבל בתים במספר מדינות, אך כדאי לשקול זמן רב מראש, מכיוון שהיא יכולה להיות מסובכת.

אם יש לך ביטוח בריאות בחסות מעביד ואתה צריך לעבור הלוך ושוב בין שני מיקומים או יותר עקב עבודתך, סביר להניח שמעסיקך כבר עבד על הפרטים. אם יש להם עובדים במצב זה, סביר להניח שיש להם תוכנית עם רשת ארצית וכיסוי בכל האזורים שבהם עובדיהם גרים ועובדים.

אבל מה אם אתה קונה ביטוח בריאות משלך או מכוסה על ידי Medicare או Medicaid? הפרטים משתנים בהתאם לכיסוי שיש לך ואיפה אתה גר. קיום בתים בשתי מדינות אינו שמור רק לגמלאים המחפשים מזג אוויר יפה. זה כולל גם סטודנטים המעבירים את שנת הלימודים במדינה אחרת, אנשים שעוברים דירה על בסיס עונתי לעבודה ומגוון מצבים אחרים.

ביטוח בריאות פרטני

ביטוח בריאות אינדיבידואלי הוא כיסוי שאתה קונה בעצמך, דרך חילופי ביטוח הבריאות או ישירות מחברת ביטוח. ליותר מ -11 מיליון אמריקאים יש כיסוי שוק אישי דרך הבורסות, ולכמה מיליונים יש כיסוי שוק אישי שנרכש מחוץ לבורסות.

למרות שחוק הטיפול במחיר סביר הוסיף תקנות פדרליות רבות החלות על כיסוי שוק אינדיבידואלי בפריסה ארצית, התוכניות מוסדרות גם ברמת המדינה והתוכניות העומדות למכירה משתנות מאוד בין מדינה אחת לאחרת.

סוגי תוכניות

בשנים האחרונות, מבטחים בשוק הפרט נטו להתרחק מתוכניות ארגון ספקים מועדפים (תוכניות PPO) והחלו להציע בעיקר תכניות ארגון תחזוקת בריאות (קופות חולים) ותוכניות ארגון ספקים בלעדיות (EPO). בקיצור, קופות החולים והקופות האישיות אינן מכסות טיפול מחוץ לרשת, בעוד שקופות החולים עושות זאת. למרות שעדיין קיימות תוכניות PPO בשווקים בודדים במדינות מסוימות, ישנן מדינות אחרות שבהן אין עוד תוכניות שוק בודדות עם כיסוי מחוץ לרשת.

הרשתות נוטות להיות מקומיות למדי, ולעיתים נדירות הן משתרעות על מדינות אחרות אלא אם כן יש אזור מטרופולין גדול המשתרע על שתי מדינות.

אז מה זה אומר אם אתה קונה ביטוח בריאות משלך ומתגורר ביותר ממדינה אחת? בשנת 2016, הממשלה הפדרלית פרסמה סדרה של שאלות נפוצות בנושא תושבות ומהלכים קבועים, והם התייחסו לתרחיש של אדם שעובר בין בתים ביותר ממדינה אחת במהלך השנה (ראה שאלות נפוצות מספר 11).

ההבדל בין קופת חולים, קופת חולים, EPO ו- POS

כללי מגורים

אם אתה גר בעיקר במדינה אחת ונוסע רק לבית / בתים האחרים "לזמן קצר", זה למעשה נחשב רק לחופשה, והתושבות שלך ממשיכה להתבסס על הבית העיקרי שלך. אך מהי "משך זמן קצר?" ההנחיות מבהירות עוד כי אם יש לך בית שני בו בילית "עונה שלמה או תקופה ארוכה אחרת", אתה יכול לבחור להקים תושבות במדינה זו.

לכן, אם אתה מחלק את זמנך בין בית הקיץ לבית החורף שלך, יש לך אפשרות להקים תושבות במדינה או בשניהם.

גמלאים מוקדמים שעדיין אינם זכאים למדיקייר, ובחרו באורח החיים של ציפור השלג (עוברים לאקלים חם יותר במהלך החודשים הקרים), עשויים למצוא עצמם נדרשים לרכוש ביטוח בריאות פרטני בדיוק במצב זה. ובעוד שזה טוב שיש את הגמישות להקים תושבות ורכישת ביטוח במדינות או בשתי המדינות, יש לזכור כמה נקודות.

טיפים למגורים בשתי מדינות

אם תבחר לקנות תוכנית במדינה אחת ולשמור עליה לאורך כל השנה, ייתכן שלא תהיה לך כיסוי למעט טיפול חירום כשאתה חי במדינה השנייה. אם לתכנית יש רשת המוגבלת לספקים במדינה (וזה נכון לרוב תוכניות השוק האינדיבידואליות), יהיה עליכם לחזור לביתכם הראשון על מנת לקבל טיפול רפואי ברשת.

אם אתה נתקל במצב חירום רפואי בביתך השני, התוכנית שלך תכסה את הטיפול החירום שלך, אך לחדר המיון מחוץ לרשת ולרופאים תהיה בדרך כלל אפשרות לאזן את החיוב עבור החלק של חשבונם הנמצא מעל " סכום "סביר ונהוג" שמשלם המבטח שלך.

לפני שתבחר להסתמך על תוכנית ביטוח בריאות ממדינת ביתך בזמן שאתה בביתך השני, תרצה לדון בקפידה עם ההשלכות שלך עם חברת הביטוח שלך ולוודא שאתה מבין את כל התוכניות והפרסומים.

אתה יכול לבחור במקום להקים תושבות בשתי המדינות ולקנות תוכנית ביטוח בריאות חדשה בכל פעם שאתה עובר מבית אחד לבית אחר. מחלקת הבריאות והשירותים האנושיים של ארצות הברית (HHS) הבהירה כי הצעד שלך נחשב כ"מהלך קבוע "מכיוון שאתה מתכוון להתגורר באזור לפחות" עונה שלמה או פרק זמן ארוך אחר ".

לכן, אתה זכאי לתקופת הרשמה מיוחדת שמופעלת על ידי מעבר קבוע, בהנחה ששמרת על ביטוח בריאות כל השנה (תקופת ההרשמה המיוחדת עקב מעבר קבוע חלה רק אם כבר היה לך כיסוי חיוני מינימלי לפני כן מיקום).

עם זאת, רכישת תוכנית ביטוח בריאות חדשה בכל פעם שאתה עובר בין בתים פירושה שתתחיל מחדש עם השתתפות עצמית חדשה ומקסימום כיס בכל פעם שאתה עובר. תוכניות בריאות בודדות בשוק נמכרות עם השתתפות עצמית לשנה הקלנדרית ומקסימום כיס, מה שאומר שהן מתאפסות בכל שנה ב -1 בינואר.

אם אתה שומר על אותה תוכנית משנה לשנה, אתה רק צריך לעמוד במקסימום ההשתתפות העצמית והכיסית שלך פעם אחת בכל שנה קלנדרית (אם כי אם תצטרך עלויות מחוץ לרשת, אלה יחולו על מקסימום מחוץ לכיס, יתכן שלא יהיה מכסה, או אולי לא יהיה מכוסה, תלוי בתכנית שלך).

אבל מה אם אתה גר במקום חמים מאוקטובר עד מרץ, ואז תחזור למדינת הבית שלך בצפון מאפריל עד ספטמבר? אם תבחר לקנות תוכנית חדשה בכל פעם שאתה עובר, ייתכן שתצטרך לעמוד בשלושה השתתפות עצמית ומקסימום מכיס בכל שנה קלנדרית נתונה.

תזדקק לתכנית עבור התוכנית שיש לך מאפריל עד ספטמבר, לתכנית שאתה קונה באוקטובר עם הגעתך לבית החורף שלך, ושלישית לזמן שיש לך את התוכנית מינואר עד מרץ, מכיוון שהיא תתחדש והתאפס בינואר (לשנה הקלנדרית החדשה) למרות שרכשת אותו רק כמה חודשים קודם לכן.

אז בעוד שהאפשרות לקנות תוכנית חדשה בכל פעם שאתה עובר מבטיחה שתהיה לך גישה לטיפול ברשת כל השנה, חשוב להבין שזה עלול להיות יקר מאוד אם בסופו של דבר תזדקק לטיפול רפואי נרחב.

מדיקר

אורח החיים של ציפור השלג פופולרי בקרב קשישים, וקל להבין מדוע: מי לא ירצה מזג אוויר נאה כל השנה? אזור הכיסוי הארצי של חברת Medicare המקורי הופך את הכיסוי הבריאות החלק ללא מעט לקל יותר מאשר לאנשים שעדיין אינם זכאים ל- Medicare.

אם נרשמת ל- Original Medicare (Medicare חלק א 'וחלק ב'), למעשה יש לך גישה לרשת ספקים ארצית. בפריסה ארצית, רוב הרופאים ובתי החולים הם ספקים המשתתפים בחברת Medicare, מה שאומר שהם מסכימים לקבל תעריפים של Medicare. אתה רק צריך לוודא שאתה מוצא ספקים רפואיים שמשתתפים עם Medicare בכל אזור בו אתה גר.

מדיגאפ וחלק ד '

תוספי Medicare, המכונים גם תוכניות Medigap, יאספו את הכרטיסייה עבור חלק או את כל דמי הכיס שלך עבור הוצאות Medicare מכוסות, כל עוד אתה רואה ספק שמקבל את Medicare. זה מאפשר למוטבי Medicare גמישות רבה מבחינת נסיעות ארציות, כולל מגורים במדינה אחרת בחלק מהשנה.

Medicare המקורי בתוספת תוכנית Medigap יכסה את רוב העלויות, אך לא תרופות מרשם. לשם כך, אתה צריך תוכנית תרופות מרשם של Medicare Part D. אלה נמכרים על ידי חברות ביטוח בריאות פרטיות, והאפשרויות שלך מבוססות על המיקום העיקרי שלך (למדיקייר יש כלי שתוכל להשתמש בו כדי לראות אילו תוכניות חלק ד 'קיימות באזור שלך).

בתכניות חלק ד 'יש רשתות בתי מרקחת, וחשוב לשים לב להיקף הרשת אם אתם מתכננים להתגורר ביותר מאזור אחד במהלך השנה. בחלק מהתוכניות של חלק ד 'יש רשתות ארציות, בעוד שאחרות כוללות רשתות מקומיות יותר.

גם אם לתכנית חלק ד 'שלך יש רשת בתי מרקחת מוגבלת, אתה יכול לבדוק את האפשרות להשתמש באפשרות בית המרקחת להזמנת דואר של התוכנית ולהעביר את התרופות לביתך השני.

ברוב אזורי הארץ, Medicare Advantage מהווה חלופה למוטבים מ- Medicare שיעדיפו לקבל את כל הכיסויים שלהם ב- Medicare בתכנית אחת, המוצעת על ידי מבטח פרטי. עם זאת, בתוכניות Medicare Advantage יש רשתות ספקים מוגבלות יותר מרשת הספקים הארצית שמקבלת Medicare המקורי. תוכניות Medicare Advantage משתמשות בטיפול מנוהל, מה שאומר שהן יכולות להיות קופות חולים, קופות חולים וכו ', והיקף הרשת משתנה מתוכנית אחת לאחרת.

אם אתה נרשם ל- PPO של Medicare Advantage, יהיה לך כיסוי מסוים לטיפול מחוץ לרשת, אם כי העלויות שלך יכולות להיות גבוהות משמעותית מכפי שהיית נשאר ברשת. ישנן גם תוכניות מסוימות של Medicare Advantage המיועדות במיוחד לאנשים המתגוררים ביותר ממקום אחד, אך הן אינן זמינות בכל האזורים.

אם יש לך או שוקלת כיסוי של Medicare Advantage ואתה גם חושב לחלק את זמנך בין בתים ביותר ממדינה אחת, תרצה לקרוא בעיון את האותיות הקטנות ולדבר עם המבטח Medicare Advantage כדי לראות כיצד להיות מכוסה כשאתה מחוץ למדינת הבית שלך.

מדיקייד

למרות ש- Medicaid זמינה בכל מדינה, היא שונה לגמרי מ- Medicare. Medicare מנוהלת על ידי הממשלה הפדרלית, ולכן הכיסוי המקורי של Medicare זהה בכל מדינה וכולל גישה ארצית לספקים. מצד שני, מדיקייד מנוהלת במשותף על ידי הממשלה הפדרלית וכל מדינה. לכל מדינה יש תוכנית Medicaid משלה, ולכן הטבות, זכאות וגישה לספק משתנות ממדינה למדינה.

משמעות הדבר היא כי Medicaid מכסה בדרך כלל רק טיפול המתקבל במדינה המספק את הכיסוי של Medicaid, אם כי טיפול חירום מכוסה מחוץ למדינה, בדיוק כמו בתוכניות פרטיות. טיפול שאינו חירום בדרך כלל אינו מכוסה.

אם אתה עובר מבית אחד למשנהו ויכול לבסס תושבות על פי כללי המדינה החדשה, תוכל להגיש בקשה לכיסוי של Medicaid בכל פעם שאתה עובר. הכיסוי של Medicaid בדרך כלל נכנס לתוקף בתחילת החודש שבו אתה מגיש בקשה, כך שתוכל לקבל כיסוי חלק אם תגיש מועמדות במועד. עם זאת, חשוב להבין שלמרות שאתה עשוי להיות זכאי למדיקייד במדינה אחת, זה לא אומר שאתה זכאי בכל מדינה.

חוק הטיפול במחיר סביר קרא להרחיב את הזכאות למדיקייד ל -138% מרמת העוני בכל מדינה, אך בית המשפט העליון קבע כי לא ניתן לכפות על מדינות להרחיב את הנחיות הזכאות שלהן, וחלקן סירבו לעשות זאת. במדינות שלא הרחיבו את Medicaid, מבוגרים שאינם מוגבלים, לא קשישים ללא ילדים קטינים, בדרך כלל כלל אינם זכאים למדיקייד, ללא קשר לרמת הכנסתם.

נכון לתחילת 2020 ישנן 14 מדינות בהן לא הורחבה הזכאות למדיקייד. נברסקה הצביעה להרחבת Medicaid אך התוכנית לא תצא לפועל עד אוקטובר 2020.

עבור קשישים, ילדים ואנשים עם מוגבלויות עם הכנסה נמוכה, יש פחות פער מבחינת הזכאות של Medicaid ממדינה למדינה, אך כללי הזכאות עדיין משתנים.

אם אתה רשום למדיקייד ושוקל אפשרות לחיות במשרה חלקית במדינה אחרת, חשוב לדבר עם משרדי Medicare בשתי המדינות כדי לראות כיצד תוכל לשמור על כיסוי מתמשך.

ביטוח נסיעות

אם אתה מתכוון לבלות חלק מהשנה במדינה אחרת ואתה חושש שיש לך כיסוי ליותר ממצבי חירום בלבד, כדאי לך לשקול מדיניות רפואית לטיולים מקומיים או מדיניות נסיעות בינלאומית, אם אתה גר מעבר לים חלק מהשנה. תוכניות אלה זולות יותר מכיסוי רפואי מרכזי בודד מכיוון שהן מוגבלות יותר.

בדרך כלל הם אינם מכסים תנאים קיימים, והם מגיעים עם מכסה על סכום ההטבה הכולל שתשלם התוכנית. עם זאת, הם יכולים לספק שקט נפשי נוסף בהתאם לנסיבות.

אם תבחר לשמור על התוכנית הרפואית העיקרית או על תוכנית Medicare Advantage שרכשת במדינת ביתך, תוספת שלה במדיניות נסיעות תציע הגנה נוספת מעבר לכיסוי החירום בלבד שסביר להניח שיש לך עם הכיסוי הקיים שלך - ללא הטרחה וההוצאות של מעבר לפוליסה רפואית מרכזית חדשה בכל פעם שאתה עובר.

סביר ומקובל: מה המשמעות לביטוח

• לַחֲלוֹק
• לְהַעִיף
• אימייל
• טֶקסט