תוֹכֶן
מניעה לפני חשיפה (או PrEP) היא אסטרטגיה למניעת HIV, בה ידוע כי השימוש היומיומי בתרופות אנטי-טרו-ויראליות מפחית באופן משמעותי את הסיכון של אדם לחלות ב- HIV. הגישה מבוססת הראיות נחשבת לחלק חשוב מאסטרטגיית מניעת HIV כוללת, הכוללת המשך שימוש עקבי בקונדומים והפחתה במספר השותפים המיניים. PrEP אינו מיועד לשימוש בבידוד.מאז 2010, סדרה של ניסויים קליניים בקנה מידה גדול הראתה כי PrEP יכול להפחית את הסיכון להידבקות ב- HIV בגברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM), מבוגרים פעילים הטרוסקסואלים ומשתמשים בסמים בזריקות (IDU). בתגובה לראיות, הונפקו הנחיות ביניים מתמשכות על ידי המרכזים האמריקניים לבקרת הגנה ומחלות (CDC).
עדות לתמיכה ב- PrEP
בשנת 2010, מחקר iPrEx בחן את השימוש ב- PrEP בקרב 2,499 MSM-seronegative. הניסוי הגדול, הרב-ארצי, מצא כי השימוש היומיומי דרך הפה ב- Truvada (tenofovir + emtricitabine) הפחית את הסיכון להעברת HIV ב- 44%. בקרב 51% ממשתתפי הניסוי עם רמות הניתנות לזיהוי טרובדה בדם, כלומר אלו שלקחו את התרופות לפי הוראות - הסיכון לזיהום הופחת ב -68%.
בעקבות מחקרי iPrEX, מספר ניסויים קליניים תוכננו לבחון את יעילות ה- PrEP בקרב גברים ונשים לא מזוהים. הראשון שבהם, ה מחקר TDF2 בבוצואנה, מצא כי שימוש יומיומי בטרובדה דרך הפה הפחית את הסיכון להעברה ב -62%.
בינתיים, פרפ שותפים מחקר בקניה ובאוגנדה בחנו את השימוש בשני משטרי סמים שונים (טרוואדה עבור קבוצה אחת וטנופוביר בפני עצמה עבור השנייה) בזוגות הטרוסקסואליים סרודי-דיסנטנטיים בהם אחד מבני הזוג היה שלילי ל- HIV והשני היה חיובי ל- HIV. בסך הכל, הסיכון הופחת ב -75% ו -67% בהתאמה.
ביוני 2013, מחקר טנופוביר בבנגקוק חקר את היעילות של PrEP בקרב 2,413 אי-פי-משתמשים שנרשמו בהתנדבות ממרפאות לטיפול בסמים בבנגקוק. תוצאות המחקר הראו כי מינון יומי של טרובדה הפחית את הסיכון ב -49% בקרב הגברים והנשים במחקר. בהתאם למחקרים קודמים, המשתתפים שהצליחו לשמור על דבקות בתרופות היו פחות מ -74% כמו נגועים.
לקחים שנלמדו משני כישלונות PrEP
על רקע הצלחתם של מחקרים אלה היו שני כישלונות משפט מפורסמים ביותר. שתיהן נועדו לחקור את יעילות ה- PREP בקרב נשים שליליות ל- HIV, גישה שאמורה להעצים נשים פגיעות מבחינה חברתית.
באופן מאכזב, גם ה מחקר FEM-PrEP בקניה, דרום אפריקה וטנזניה, ו לימוד קול בדרום אפריקה, אוגנדה וזימבבואה הופסקו כאשר חוקרים מצאו כי המשתתפים ב- PrEP בעל פה לא חוו שום הגנה מפני HIV. בדיקות ניטור תרופתיות זמניות קבעו כי פחות מ- 40% מהנשים דבקו במשטר התרופות היומי, כאשר פחות (12%) שמרו על רמות טנופוביר עקביות במשך כל הניסוי.
מה שהדגישו הן מחקרי FEM-PrEP והן VOICE היה אחד האתגרים הבסיסיים של הטיפול האנטי-טרו-ויראלי, כלומר הקשר הבלתי מתפשר בין דבקות בתרופות לבין יכולתו של האדם להשיג את התוצאה הרצויה - במקרה זה, מניעת זיהום.
במחקר iPrEx, למשל, החוקרים גילו כי משתתפים עם פחות מ -50% דבקות הם בסיכוי של 84% להידבק. זה היה בניגוד מוחלט לאלה שנטלו את הגלולות שלהם יותר מ -90% מהמקרים, שהסיכון שלהם הופחת ל -32%. החוקרים מעריכים כי אם אותה קבוצה תיקח כל גלולה כפי שצוין, הסיכון יירד ל -8% או פחות.
ניתוח אקראי שנערך בזיהוי מספר חוויות ו / או אמונות שכיחות שהשפיעו ככל הנראה על ההיצמדות בקרב משתתפי המחקר. ביניהם:
- 10% חששו שאחרים יחשבו שיש להם HIV
- 15% אמרו למישהו לא לקחת את הגלולות, לרוב בן משפחה
- ל 16% היו יותר מדי דברים שאפשר לדאוג להם
- 17% סברו שהגלולה גדולה מדי
- 28% חשו בסיכון נמוך ל- HIV
- 32% סברו שהדבקות היומית קשה מדי
נושאים אלה משמשים רק להדגשת החשיבות של ייעוץ לדבקות, כמו גם לניטור קבוע של מצב ה- HIV, מצב ההריון, דבקות בתרופות, תופעות לוואי והתנהגויות סיכון לכל מי שנמצא ב- PrEP.
דאגות ואתגרים אחרים
בנוסף לחסמי דבקות, יש שהביעו חששות מההשלכות ההתנהגותיות של PrEP, במיוחד אם זה יוביל לרמות גבוהות יותר של יחסי מין בלתי מוגנים והתנהגויות אחרות בסיכון גבוה. עדויות רבות מצביעות על כך שזה לא המקרה.
בניסוי אקראי בן 24 חודשים שנערך בסן פרנסיסקו, בוסטון ואטלנטה, הוכח כי הסיכון ההתנהגותי בקרב MSM ירד או נותר ללא שינוי לאחר תחילת ה- PrEP. תוצאות דומות נצפו בניתוח איכותי של נשים ב- PrEP בגאנה.
בינתיים עלו חששות אחרים בנוגע להופעת HIV עמיד לתרופות עקב השימוש ב- PREP באנשים שנדבקו ב HIV באופן לא מודע. דוגמאות מתמטיות מוקדמות מצביעות על כך שבמשך 10 שנים בסביבת שכיחות גבוהה (כמו אפריקה שמדרום לסהרה), כ- 9% מהאנשים שנדבקו לאחרונה עשויים להיות בעלי רמת עמידות לתרופות מועברות עקב PrEP. התרחישים במקרה הטוב / במקרה הגרוע ביותר נעים בין 2% ל 40%.
לעומת זאת, בסביבת עולם מפותח, מחקר אחד (שקשר נתונים מקבוצת ה- HIV השיתופי בבריטניה עם מאגר ההתנגדות לתרופות בבריטניה) קבע כי ל- PREP תהיה ככל הנראה "השפעה זניחה" על התפשטות ה- HIV העמיד בקרב MSM, הנחשב בדרך כלל כ- קבוצה בסיכון גבוה במדינות מפותחות רבות.
המלצות PrEP
ה- CDC הוציא הנחיות ביניים לגבי השימוש ב- PrEP ב- MSM, מבוגרים הטרוסקסואליים פעילים מינית, וחומרים נבדקים. לפני תחילת ה- PrEP, הרופא יקבע תחילה את זכאות האדם על ידי:
- ביצוע בדיקת HIV לאישור מצב שלילי
- בדיקת זיהום אם לאדם יש תסמינים של המרה חריפה, או שהיה לו חשיפה ל- HIV בחודש הקודם (בין אם באמצעות יחסי מין לא מוגנים או באמצעות מחטים משותפות).
- הערכה אם לאדם יש סיכון משמעותי ומתמשך לרכישת HIV.
- אישור כי לאדם יש אישור קריאטינין מוערך העולה על 60 מ"ל לדקה.
- בדיקת הפטיטיס B (HBV) ומחלות מין.
בנוסף, הרופאים יבדקו האם אישה בהריון או בכוונתה להיכנס להריון. אמנם לא היו דיווחים כי תינוקות שנחשפו לטרובדה נפגעו, אך בטיחות התרופה טרם הוערכה במלואה. עם זאת, ה- CDC אינו ממליץ על PrEP לנשים מניקות.
עם אישור הזכאות יקבל לאדם מנה של טרובדה פעם ביום. לאחר מכן יבוצע ייעוץ להפחתת סיכונים (כולל הנחיות מין בטוחות יותר למטופלים עם מטופלים למניעת זיהום באמצעות יחסי מין לא מוגנים).
באופן כללי, המרשם יימשך לא יותר מ -90 יום, ויוכל להתחדש רק לאחר שבדיקת HIV מאשרת שהאדם נשאר סרונגטיבי.
בנוסף, יש לבצע בדיקת STD שגרתית פעמיים בשנה, כמו גם בדיקת הריון לנשים. כמו כן יש לעקוב אחר קריאטינין וסרום קריאטינין בסרום, באופן אידיאלי במעקב ראשון ואז לאחר מכן פעמיים בשנה.