תוֹכֶן
- מה הפירוש של DRG?
- להבין כמה כסף משלם בית חולים עבור טיפול תרופתי נתון
- איך עובד שיעורי התשלום הבסיסיים של בית חולים
- האם בתי חולים מרוויחים או מאבדים כסף?
מה הפירוש של DRG?
DRG מייצג קבוצה הקשורה לאבחון. מערכת ה- DRG של Medicare נקראת הקבוצה הקשורה לאבחון חומרת Medicare, או MS-DRG, המשמשת לקביעת תשלומי בתי חולים תחת מערכת התשלומים הפוטנציאליים באשפוז (IPPS). זו המערכת המשמשת לסיווג אבחונים השוהים באשפוז באשפוז בקבוצות ותתי קבוצות כך שמדיקר תוכל לשלם במדויק את חשבון בית החולים.
הרעיון שמאחורי DRG הוא להבטיח שההחזרים של Medicare ישקפו כראוי "התפקיד הבסיסי שמשלבים המקרים של בית חולים [כלומר, סוג החולים המטפלים בבתי החולים, וחומרת הבעיות הרפואיות שלהם] משחק בקביעת העלויות שלה"ומספר המשאבים הדרושים לבית החולים לטיפול במטופליו.
החל מ- 6 בפברואר 2020, האבחנות המשמשות לקביעת ה- DRG מבוססות על קודי ICD-10.
היסטוריה של DRG שימשה לטיפול באשפוז, אך חוק הריפוי של המאה ה -21, שנחקק בסוף 2016, דרש מהמרכזים לשירותי Medicare ו- Medicaid לפתח כמה תרופות DRG החלות על ניתוחי אשפוז. אלה נדרשים להיות דומים ככל האפשר ל- DRG אשר יחולו על אותו ניתוח המבוצע על בסיס אשפוז.
גם חברת Medicare ומבטחים פרטיים מבצעים פיילוט במערכות תשלום חדשות הדומות למערכת ה- DRG הנוכחית, אך עם כמה הבדלים מרכזיים, כולל גישה המשלבת שירותי אשפוז ושירותי אשפוז לצרור תשלומים אחד. באופן כללי, הרעיון הוא שתשלומים מקובלים יעילים יותר ומביאים לתוצאות טובות יותר של המטופלים מאשר תשלומי תשלום עבור שירות (כאשר הספק משולם על סמך כל שירות שמבוצע)
להבין כמה כסף משלם בית חולים עבור טיפול תרופתי נתון
על מנת להבין כמה משולם בית חולים עבור אשפוז מסוים, עליך לדעת תחילה מה הוקצה DRG לאשפוז זה. בנוסף, עליך לדעת את שיעור התשלום הבסיסי של בית החולים, המתואר גם כ"שיעור התשלום למקרה. " התקשר למחלקת החיוב, הנהלת החשבונות או ניהול התיקים ושאל מה שיעור התשלום הבסיסי של Medicare.
לכל DRG מוקצה משקל יחסי בהתבסס על כמות המשאבים הממוצעת שנדרשת לטיפול בחולה שהוקצה לאותו DRG. תוכל לחפש את המשקל היחסי עבור ה- DRG הספציפי שלך על ידי הורדת תרשים המסופק על ידי המרכזים לשירותי Medicare ושירותי Medicaid בהתאם להוראות אלה:
- היכנס לאתר CMS.
- גלול מטה למספר 3 של "טבלאות".
- הורד את טבלה 5 (הכלל הסופי והודעת התיקון; זה לשנת הכספים 2020).
- פתח את הקובץ שמציג את המידע כגיליון אלקטרוני של Excel (הקובץ שמסתיים ב- .xlsx).
- העמודה שכותרתה "משקולות" מציגה את המשקל היחסי לכל DRG.
המשקל היחסי הממוצע הוא 1.0. DRGs עם משקל יחסי של פחות מ 1.0 הם פחות אינטנסיביים למשאבים לטיפול ובדרך כלל פחות יקרים לטיפול. DRG עם משקל יחסי של יותר מ 1.0 בדרך כלל דורשים יותר משאבים לטיפול והם יקרים יותר לטיפול. ככל שהמשקל היחסי גבוה יותר, כך נדרשים יותר משאבים לטיפול בחולה עם אותה DRG. זו הסיבה שמצבים רפואיים חמורים מאוד, כמו השתלות איברים, הם בעלי משקל ה- DRG הגבוה ביותר.
כדי להבין כמה כסף שילם בית החולים עבור האשפוז שלך, עליך להכפיל את המשקל היחסי של ה- DRG בשיעור התשלום הבסיסי של בית החולים שלך.
להלן דוגמה עם בית חולים ששיעור התשלום הבסיסי שלו הוא 6,000 $ כאשר המשקל היחסי של ה- DRG שלך הוא 1.3:
6,000 $ X 1.3 = 7,800 $. בית החולים שלך שילם 7,800 דולר עבור האשפוז שלך.
איך עובד שיעורי התשלום הבסיסיים של בית חולים
שיעור תשלום הבסיס מחולק לחלק עבודה ולחלק שאינו עבודה. חלק העבודה מותאם בכל תחום על פי מדד השכר. החלק שאיננו עבודה משתנה באלסקה ובהוואי, על פי התאמת יוקר המחיה.
מכיוון שעלויות משאבי הבריאות והעבודה משתנות ברחבי הארץ ואף מבית חולים לבית חולים, מדיקייר מקצה תעריף בסיס שונה לכל בית חולים שמקבל מדיקר. לדוגמא, לבית חולים במנהטן, ניו יורק יש כנראה עלויות עבודה גבוהות יותר, עלויות גבוהות יותר לתחזוקת המתקן שלו ועלויות משאבים גבוהות יותר מבית חולים בנוקסוויל, טנסי. בבית החולים במנהטן יש כנראה תעריף בסיס גבוה יותר מאשר בבית החולים נוקסוויל.
דברים אחרים ש- Medicare גורמים לקביעת השיעור המשולב של בית החולים שלך כוללים האם מדובר בבית חולים להוראה עם תושבים ומתמחים, בין אם הוא נמצא באזור כפרי ובין אם לאו, והאם הוא דואג לחלק לא פרופורציונלי מהאוכלוסייה הענייה והלא מבוטחת. כל אחד מהדברים הללו נוטה להגדיל את שיעור התשלום הבסיסי של בית חולים.
בכל אוקטובר, Medicare מקצה לכל בית חולים תעריף בסיס חדש. באופן זה, מדיקר יכולה לצבוט כמה היא משלמת לכל בית חולים נתון, ולא רק על סמך מגמות ארציות כמו אינפלציה, אלא גם על מגמות אזוריות. לדוגמה, ככל שאזור גיאוגרפי מתפתח יותר, בית חולים באזור זה עלול לאבד את ייעודו הכפרי.
האם בתי חולים מרוויחים או מאבדים כסף?
לאחר הטמעת מערכת MS-DRG בשנת 2008, קבעה מדיקייר כי שיעורי התשלום המבוססים על בתי חולים עלו בשיעור של 5.4 אחוזים כתוצאה משיפור הקידוד (כלומר, לא כתוצאה מכל מה שקשור לחומרת הבעיות הרפואיות של המטופלים. ). אז מדיקר הפחיתה את שיעורי תשלומי הבסיס כדי להסביר זאת. אך קבוצות בתי חולים טוענות כי העלייה עקב קידוד משופר הייתה למעשה רק 3.5 אחוזים וכי שיעורי הבסיס שלהן הופחתו ביותר מדי, וכתוצאה מכך הפסידו הכנסות של 41.3 מיליארד דולר בין השנים 2013 ל -2028.
בתי חולים באזורים כפריים מתקשים יותר ויותר, עם סגירת בתי חולים באזורים כפריים שהפכו נפוצים יותר בשנים האחרונות. יש גם אינדיקציות לכך שאפילו בתי חולים מבוססים וסוחרים מאוד מפסידים כסף באזורים מסוימים, אך זה נובע בין השאר בגלל שפע יתר של טכנולוגיה יקרה, המשוכפל במספר בתי חולים באותו מיקום גיאוגרפי, והוצאות בית חולים על הרחבות מתקנים ותשתיות.
בתי החולים הגדולים ללא כוונת רווח, לעומת זאת, הרוויחו 21 מיליארד דולר בהכנסות מהשקעות בשנת 2017, ובוודאי לא נאבקים כלכלית. האתגר הוא כיצד להבטיח שחלק מבתי החולים לא יפעלו במינוס תחת אותן מערכות תשלומים שמכניסות בתי חולים אחרים לתחום הרווחי. זאת משימה מורכבת, הכוללת יותר מסתם מערכות תשלום מבוססות DRG, והיא מבטיחה להמשיך ולהוות אתגר בעתיד הנראה לעין.