COVID-19 וביטוח הבריאות שלך

תוֹכֶן

• ביטוח בריאות בחסות מעביד
• ביטוח בריאות פרטני (לא קבוצתי)
• תוכניות שאינן מוסדרות על ידי ACA, או שאינן מבוטחות
• מדיקר ומדיקייד

מגפת ה- COVID-19 נמצאת בראשם של כולם. במיוחד בארה"ב, יש חשש מוגבר כיצד תכניות ביטוח בריאות יכסה את הטיפול הרפואי הדרוש. מכיוון שמערכת הבריאות האמריקאית מורכבת מטלאים של תוכניות בריאות שונות, אין תשובה אחת לשאלה זו. אך אנו יכולים להסתכל על כמה מסוגי הכיסוי הנפוצים ביותר שיש לאנשים, ולהתייחס לכללים החלים על תוכניות אלה.

ביטוח בריאות בחסות מעביד

כמעט מחצית מהאמריקנים מקבלים כיסוי בריאותי ממעסיק. תוכניות אלה כוללות פוליסות של קבוצות קטנות וקבוצות גדולות, וחלק ניכר מהן, במיוחד תוכניות קבוצתיות גדולות, מבוטחות בעצמן. פירוש הדבר שהמעביד משתמש בכספו שלו בכדי לכסות את העלויות הרפואיות של העובדים, בניגוד לקניית כיסוי מחברת ביטוח בריאות, וזה גם אומר שהתוכניות אינן כפופות לתקנות ביטוח ממלכתיות, אלא מוסדרות על ידי הממשלה הפדרלית. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

לפני אמצע מרץ 2020, תקנות הביטוח לגבי COVID-19 הגיעו מהמדינות, כך שהן חלות רק על תוכניות מבוטחות במלואן (תוכניות בהן חברת ביטוח, בניגוד למעסיק, מכסה את עלות תביעות החברים. ). אך ב -17 במרץ חוקק החוק לתגובת המשפחתית הראשונית של קורונה (H.R.6201) על ידי הממשלה הפדרלית. החקיקה מכסה מגוון רחב של הוראות, כולל דרישות בסיסיות לתכניות ביטוח בריאות במהלך מצב החירום של COVID-19. מכיוון שמדובר בחוק פדרלי, הוא חל על תוכניות ביטוח עצמי, כמו גם על תוכניות מבוטחות במלואו, והוא חל גם ספציפית על תוכניות בריאות שעובדות על פי חוק הטיפול במחיר סביר (ACA).

מה H.R.6201 עושה?

הבדיקה מכוסה לחלוטין עם אזהרות

פעולת H.R.6201 מחייבת תוכניות בריאות לכיסוי מלא של בדיקות COVID-19 ללא השתתפות עצמית, פיקדון חוזר או ביטוח מטבע. זה כולל את שירותי המעבדה לצורך הבדיקה וכן את העמלות שגובה משרד הרופא, מרפאת הטיפול הדחוף או חדר המיון בו נבדק המטופל. החוק אוסר גם על תכניות בריאות לדרוש אישור מראש לבדיקת COVID-19.

אך ראוי לציין כי בדיקות אינן בהכרח קלות להגעה או אפילו מומלצות על ידי מומחים, גם אם חברת ביטוח הבריאות שלך תכסה אותה במלואה ללא אישור מראש. וכמה מבטחי בריאות יכסו בדיקות COVID-19 רק אם הוזמנה על ידי רופא ונחשב נחוץ מבחינה רפואית - בניגוד לבדיקות שגרתיות לאנשים ללא תסמינים.

למרות שתוכנית ביטוח הבריאות שלך כמעט בוודאות תכסה בדיקות COVID-19, ייתכן מאוד שתגלה שבדיקה אינה זמינה עבורך.

הטיפול מכוסה באופן חלקי או מלא, תלוי בתכנית שלך

אם יש לך COVID-19 ואתה זקוק לטיפול רפואי, האם ביטוח הבריאות שלך יכסה אותו? ברוב המקרים התשובה חיובית. אבל חשוב להבין ש"כיסוי "לא אומר" לכסות את כל העלות ". כמעט כל תוכניות ביטוח הבריאות כוללות חלוקת עלויות בצורה של השתתפות עצמית, הפניות והבטחת מטבעות, והחקיקה הפדראלית לטיפול במגיפת הנגיף הכורוני אינה מחייבת את מבטחי הבריאות לוותר על חלוקת עלויות לטיפול ב- COVID-19 (חוק הגיבורים, HR6800, ידרוש זאת; הוא עבר את הבית במאי 2020 אך לא התקדם בסנאט).

עם זאת, רבים ממבטחי הבריאות הלאומיים, האזוריים והמקומיים מוותרים מרצונם על חלוקת עלויות לטיפול ב- COVID-19, מה שאומר שהמטופלים לא צריכים לשלם את עותקי ההעתקה, ההשתתפות העצמית והביטוח המטבע שהם יצטרכו לשלם אם הם צריכים טיפול מחלה אחרת. ישנם מבטחים אשר מוותרים על חלוקת עלויות לזמן קצר בלבד (למשל, רק עבור טיפולים שהתרחשו לפני ה- 1 ביוני 2020), בעוד שאחרים האריכו את הקלות בחלוקת העלויות עד לסתיו או לסוף השנה. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

חשוב לזכור, עם זאת, שרוב האנשים עם כיסוי בריאות ממומן על ידי מעביד נמצאים בתוכניות בביטוח עצמי. רוב התוכניות הללו מתקשרות עם חברת ביטוח בריאות פרטית לניהול התוכנית, אך התביעות משולמות אצל המעסיק. כסף (לא כספי המבטח). אם תוכנית המעסיק שלך בביטוח העצמי מנוהלת על ידי מבטח שהסכים לוותר על חלוקת עלויות לטיפול ב- COVID-19, זה חל רק על הכיסוי שלך אם המעסיק שלך יצטרף. זה יכול להיות מבלבל, במיוחד בגלל שאנשים עם ביטוח עצמי. ביטוח בריאות לעיתים קרובות אינו מבין שהתוכנית מבוטחת בעצמה, ותעודת הזהות שלהם בביטוח נושאת את שמו של מבטח ידוע (המשמש רק כמנהל תוכנית). אם יש לך ספק, פנה למספר שירות הלקוחות בכרטיס הביטוח שלך ושאל אותם כיצד מכוסות עלויות COVID-19 בתכנית שלך.

חוק טיפול משתלם ו- COVID-19

מרבית הטיפול שאנשים זקוקים לו ל- COVID-19 ייכנס לקטגוריות הכלליות של היתרונות הבריאותיים של חוק הטיפול במחיר סביר, אשר נדרשים להיות מכוסים על ידי כל תכניות הבריאות הפרטניות והקבוצות הקטנות שאינן סבא. אך כל מדינה מגדירה את הדרישות הספציפיות שלה ליתרונות בריאותיים חיוניים, כך שיכולים להיות כמה סוגים של טיפול שאינם מכוסים, תלוי היכן אתה גר.

תוכניות בריאות בקבוצות גדולות אינן נדרשות לכיסוי יתרונות בריאותיים חיוניים. "קבוצה גדולה" פירושה 50 עובדים ומעלה ברוב המדינות, אך 100 עובדים ומעלה בקליפורניה, קולורדו, ניו יורק וורמונט. כדי לעמוד במנדט המעסיק של ACA, תוכניות קבוצות גדולות צריכות לספק "משמעותיות כיסוי "עבור שירותי אשפוז ושירותי רופאים, ובכך נוטה לכסות את מרבית הטיפול שאנשים זקוקים ל- COVID-19. שוב, זכור כי" כיסוי "אינו אומר שהם משלמים עבור כל זה- עדיין תצטרך לעמוד בהשתתפות העצמית שלך, לשלם עותקים משולמים ולשלם ביטוח מטבע בהתאם לתנאי התוכנית שלך (שוב, הרבה מבטחים מוותרים על עלויות אלה במשך 2020 או כולם, אך זה לא בהכרח חל אם התוכנית שלך היא ביטוח עצמי).

אך כ -4% מהמעסיקים עם 200+ עובדים (ו -5% מהמעסיקים עם 5,000+ עובדים), בוחרים להציע תוכניות מקומטריות יותר, למרות העובדה שהם עומדים בפני קנס אפשרי בגין כך. מנדט המעסיק נועד להסתיים תוכניות "מיני-מד" הזעומות הללו, אך יש מעסיקים שהמשיכו להציע אותן, במיוחד לעובדים בשכר נמוך בתעשיות בעלות תחלופות גבוהות. לתוכניות אלה יכולות להיות מגבלות גמלה נמוכות עד כדי גיחוך, כגון מכסה של 10,000 דולר על סך התביעות, כיסוי לביקורי משרד בלבד, ללא הטבות מרשם כלל וכו '.

למרבה הצער, למרות שתוכניות דלות אלה נחשבות לכיסוי חיוני מינימלי (פשוט מכיוון שהן מוצעות על ידי מעסיק), הן לא ישמשו הרבה במונחים של מתן כיסוי בפועל ל- COVID-19 (או כל מצב בריאותי חמור אחר). אם המעסיק שלך מציע אחת מהתוכניות הללו, תוכל לדחות אותה ולהירשם לתוכנית באמצעות חילופי ביטוח הבריאות במדינתך. ומכיוון שתוכניות אלה אינן מספקות ערך מינימלי, תוכל גם לזכות בסבסוד פרמיה בבורסה אם אתה זכאי על בסיס הכנסת משק הבית שלך.

ההרשמה הפתוחה לתכניות בריאות לשנת 2020 הסתיימה, אך מרבית המדינות המנהלות חילופי עצמן פתחו תקופות הרשמה מיוחדות עקב מגיפת ה- COVID-19 (רובן הסתיימו מאז, אם כי מעטות עדיין נמשכות החל מיוני 2020) ואנשים שחווים אירועים מתאימים שונים יכולים להירשם לכיסוי התואם ACA באמצע השנה. אם התוכנית שמציע המעסיק שלך היא מיני-מד ונמנעת להירשם אליה בגלל הכיסוי המינימלי, כדאי לך לשקול להירשם לתוכנית תואמת ACA אם קיימת הזדמנות.

ביטוח בריאות פרטני (לא קבוצתי)

אם אתה רוכש ביטוח בריאות משלך, דרך הבורסה או מחוץ לבורסה, יש לך כיסוי שוק אישי. H.R.6201 חל על כל תוכניות השוק הבודדות, ומדינות רבות הוציאו כללים דומים החלים גם על תוכניות אלה.

כל התוכניות הרפואיות העיקריות, כולל תוכניות סבתא וסבתא, יכסה את COVID-19 בדיקה ללא חלוקת עלויות, אם כי הם יכולים להטיל מגבלות כגון דרישה כי ספק רפואי יזמין את הבדיקה. בסופו של דבר תצטרך לשלם את השתתפות ההשתתפות העצמית, ההעתקה והביטוח המטבע שלך אם בסופו של דבר תזדקק יַחַס עבור COVID-19, למרות שמבטחים רבים בחרו לוותר על עלויות אלה, לפחות באופן זמני.

כמה מדינות נכנסו לדרוש תוכניות בריאות המפוקחות על ידי המדינה לכיסוי הטיפול ב- COVID-19, במיוחד ביקורי בריאות בריאות, ללא חלוקת עלויות, וכללים אלה חלים על תוכניות רפואיות גדולות בודדות וכן על תוכניות בחסות מעביד. .

• ניו מקסיקו דורש מתוכניות בריאות המפוקחות על ידי המדינה (כולל תוכניות בחסות מעביד המובטחות במלואן) לכסות "שירותים רפואיים" עבור COVID-19, דלקת ריאות ושפעת, ללא חלוקת עלויות. זה הרבה מעבר לכללים שיש לרוב המדינות הוקמה כדי לדרוש אפס חלוקת עלות לבדיקה ולעיתים גם בריאות קשורה ל- COVID-19.
• ורמונט דורש מתוכניות בריאות המפוקחות על ידי המדינה לוותר על חלוקת עלויות לטיפול ב- COVID-19.
• מסצ'וסטס דורש תוכניות ביטוח מוסדרות של המדינה לכסות את הטיפול ב- COVID-19 ללא חלוקת עלויות אם הוא מתקבל במשרד רופא, במרפאה דחופה או בחדר מיון, אם כי הם נעצרים מלדרוש מהמבטחים לוותר על חלוקת עלויות לטיפול באשפוז. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

ה- ACA מחייב כמעט את כל תוכניות הבריאות להגביל עלויות דמי כיס מקסימליות עבור שירותי רשת מכוסים (דרישה זו חלה על כל התוכניות למעט תוכניות סב, תוכניות סבתא ותוכניות שאינן מוסדרות על ידי ACA כלל). בשנת 2020, סכום הכיס המקסימלי לאדם בודד הוא 8,150 $. כל עוד הטיפול שלך נחשב הכרחי מבחינה רפואית, מכוסה על פי כללי התוכנית שלך, הניתנים ברשת, ואתה מקיים את כל ההוראה המוקדמת לתוכנית יש, עלויות הכיס שלך לא יעלו על הסכום הזה.

ושוב, מבטחים רבים המציעים תוכניות שוק אינדיבידואליות בחרו לוותר על השתתפות עצמית, הפיקויים והביטוח העצמי של החברים לטיפול ב- COVID-19. אז יתכן שאתה בכלל לא חייב שום דבר אם בסופו של דבר תזדקק לטיפול רפואי ב- COVID-19. מכיוון שאין דרישה פדרלית אחידה, הפרטים משתנים בהתאם למקום מגוריך ובאיזה מבטח בריאות אתה משתמש.

9 תוכניות הטיפול המקוונות הטובות ביותר ניסינו, בדקנו וכתבנו ביקורות משוחדות על תוכניות הטיפול המקוונות הטובות ביותר, כולל Talkspace, Betterhelp ו- Regain.

תוכניות שאינן מוסדרות על ידי ACA, או שאינן מבוטחות

אם הכיסוי הבריאותי שלך אינו מוסדר על ידי ה- ACA, סביר להניח כי הכיסוי שלך לבדיקות וטיפול ב- COVID-19 אינו מוסדר, או אפילו מכוסה כלל. תוכניות אלה כוללות:

• ביטוח בריאות לטווח קצר
• תוכניות שיפוי קבועות
• תוכניות מחלה קריטיות
• תוספי תאונות
• צורות אחרות של כיסוי משלים
• תוכניות משרד שיתוף הבריאות

רבים מסוגי הכיסוי הללו אינם מיועדים לשמש תוכנית הבריאות היחידה שלך. ולמרות שאחרים בהחלט משווקים ככיסוי עצמאי הולם, לעיתים קרובות יש להם חורים בוהקים שמתגלים במקרה של מצב רפואי חמור. ואף אחת מהתוכניות הללו אינה נחשבת לכיסוי חיוני מינימלי, מה שאומר שאתה מבחינה טכנית נחשב כלא מבוטח אם אתה משתמש באחת או יותר מתוכניות אלה בפני עצמן.

אם רכשת את הכיסוי שלך מאז 2014 והמבטח השתמש בחיתום רפואי (כלומר, הם שאלו אותך על היסטוריית הבריאות שלך בעת הגשת הבקשה), זה דגל אדום שהתוכנית שלך אינה מוסדרת על ידי ACA. תרצה לבדוק היטב את פרטי המדיניות שלך כדי לראות כיצד שירותים הקשורים ל- COVID-19 מכוסים במסגרת התוכנית, מכיוון שהם ישתנו מאוד מתכנית אחת לאחרת.

מה אתה יכול לעשות

אם אתה חושש מכך שהכיסוי שלך לא יהיה נאות, בדוק אם תקופת הרשמה מיוחדת הקשורה למגיפת COVID-19 זמינה דרך חילופי ביטוח הבריאות במדינתך (הם עדיין זמינים בחמש מדינות וב- DC נכון ליום יוני 2020). תקופות ההרשמה המיוחדות הללו מאפשרות רק לתושבים שאינם מבוטחים לקנות כיסוי (כלומר, אנשים שכבר יש להם כיסוי אינם יכולים להשתמש בכך כהזדמנות לעבור לתוכנית אחרת), אך יש לזכור כי אם התוכנית שיש לכם אינה חיונית מינימאלית. כיסוי, אתה מבחינה טכנית נחשב כלא מבוטח ותהיה זכאי להשתמש בתקופת הרשמה מיוחדת הקשורה למגיפה של COVID-19, אם קיימת מדינה במדינה שלך.

H.R.6201 מאפשרת גם למדינות להשתמש בתוכניות הרפואה שלה כדי לכסות בדיקות COVID-19 (אך לא טיפול) לתושבים שאינם מבוטחים. והחקיקה מקצה מימון פדרלי של מיליארד דולר להחזר ספקי רפואה עבור עלות בדיקת COVID-19 עבור חולים שאינם מבוטחים. אך אם אינך מבוטח ובסופו של דבר תזדקק לטיפול רפואי נרחב עבור COVID-19, עלויות הכיס עשויות להיות משמעותיות. זו הסיבה שכל כך חשוב להירשם לכיסוי בהקדם האפשרי אם אתה זכאי לתקופת הרשמה מיוחדת (אם אינך, תצטרך לחכות עד הסתיו כדי להירשם לתוכנית לשנת 2021, או להירשם לתוכנית המעסיק שלך אם הם מציעים אפשרות הרשמה פתוחה מוקדמת יותר; כדי לטפל במגפת ה- COVID-19, מס הכנסה מאפשר, אך לא מחייב את המעסיקים לאפשר הרשמות, ביטול הרשמות ושינויים בתכנית באמצע השנה).

ניו מקסיקו פתחה את מאגר הסיכון הגבוה הממלכתי שלה לתושבים לא מבוטחים שחושדים שיש להם COVID-19 ואין להם אלטרנטיבה אחרת לכיסוי בריאותי. יחסית מעט מדינות עדיין מחזיקות בריכות בסיכון גבוה, אך זו אפשרות שהן יכולים להמשיך אם הם יעשו זאת.

מדינות החורגות מתוכניות לא מוסדרות

• מדינת וושינגטון דרישות COVID-19 למבטחי בריאות אכן חלות על תוכניות בריאות לטווח קצר, ולכן תוכניות לטווח קצר בוושינגטון נדרשות לכסות בדיקות COVID-19 ללא חלוקת עלויות, ואינן יכולות להטיל דרישות אישור מראש לבדיקות או טיפול ב- COVID-19. .
• לואיזיאנה דורש מכל תוכניות הבריאות המפוקחות על ידי המדינה, כולל תוכניות בריאות לטווח קצר, להימנע מביטול פוליסות בתקופת החירום, ומחייבת מבטחים להאריך - ללא פוליסות קצרות טווח חיתום רפואיות העומדות לחידוש (לא כולן קצרות טווח). מדיניות המונח זכאית לחידוש, אך יש לאפשר לחדש את המדיניות ללא שינויים במהלך תקופת החירום של COVID-19).

מדיקר ומדיקייד

משהתברר כי COVID-19 הופך לבעיה משמעותית בארה"ב, המרכזים לשירותי Medicare ושירותי Medicaid (CMS) הוציאו הנחיות חדשות למבטחים פרטיים המציעים תוכניות Medicare Advantage, תוכניות חלק ד 'ותוכניות Medicare-Medicaid. התקנה מסייעת בשיפור הגישה לשירותי טלה-בריאות, הרפיית דרישות הרשת של ספקים והפניה, ולהקל על הנהנים להשיג אספקה ​​מספקת של תרופות מרשם נחוצות.

HR6201 סיפק אבטחה נוספת למיליוני האמריקנים המכוסים על ידי Medicare, Medicaid ו- CHIP, מה שמחייב תוכניות אלה לכסות בדיקות COVID-19 ללא חלוקת עלויות. כללים אלה חלים על תוכניות טיפול פרטיות של Medicare Advantage ו- Medicaid, כ- וכן תוכניות העמלות המסורתיות המופעלות על ידי המדינה והממשלות הפדרליות.

אך כפי שקורה בסוגים אחרים של כיסוי בריאותי, עלויות דמי כיס לטיפול ב- COVID-19 (בניגוד לבדיקה בלבד) ישתנו בהתאם לתוכנית שיש לך. מבטחים רבים של Medicare Advantage מוותרים על כל חלוקת העלויות הקשורות לטיפול ב- COVID-19, לפחות באופן זמני. ורבים ממקבלי מקבלי Medicare מקבלים כיסוי משלים - מ- Medicaid, תוכנית Medigap או תוכנית בחסות מעביד - שתשלם מעט או את כל עלויות הכיס שלהם.

מה מדיקר עושה בנוגע למגיפת COVID-19

מילה מ- Wellwell

מגפת ה- COVID-19 היא שטח לא ידוע לכולם, כולל מבטחי בריאות, ספקי רפואה והמדינות והסוכנויות הפדרליות המפקחות על מערכת הבריאות שלנו. והמצב מתפתח במהירות, עם תקנות וחקיקה חדשים שהונפקו על ידי מדינות והממשל הפדרלי. אם אין לך כיסוי לביטוח בריאות, ודא שאתה מבין האם אתה עשוי להיות זכאי לתקופת הרשמה מיוחדת שבמהלכה תוכל להירשם לתוכנית ברכישה עצמית או להירשם לתוכנית המוצעת על ידי המעסיק שלך.

אם יש לך ביטוח בריאות, וודא שאתה מבין איך זה עובד: מהם סכומי הכיס? האם המבטח מוותר על השתתפות עצמית, הפניות והבטחת מטבעות לטיפול ב- COVID-19? כיצד עובד אישור מראש? אילו שירותי בריאות בריאות זמינים? אילו רופאים ובתי חולים נמצאים ברשת? כל אלה דברים שתרצה להבין בזמן שאתה בריא, בניגוד לניסיון להבין תוך ניווט גם בפחד בריאותי.