הסבירו קצבאות ביטוח בריאות המנדט

תוֹכֶן

• דיני קצבאות ביטוח בריאות המנדט
• הטבות ביטוח מחויבות ועלות ביטוח בריאות
• יתרונות בריאות מנדטיים פדרליים
• יתרונות בריאותיים מחויבים במדינה

הטבות מנדטיות (המכונות גם "קצבאות ביטוח בריאות מחויבות" ו"מנדטים ") הן הטבות הנדרשות בכדי לכסות את הטיפול במצבים בריאותיים ספציפיים, סוגים מסוימים של נותני שירותי בריאות וכמה קטגוריות של תלויים, כגון ילדים המוצבים לאימוץ. מספר יתרונות בתחום הבריאות מחויבים על ידי חוקי המדינה, החוק הפדראלי - או בחלק מהמקרים - שניהם. בין הממשלה הפדרלית למדינות קיימים אלפי מנדטים לביטוח בריאות.

למרות שמנדטים ממשיכים להתווסף כדרישות לביטוח בריאות, הם שנויים במחלוקת. תומכי המטופלים טוענים כי המנדטים מסייעים להבטיח הגנה מספקת על ביטוח הבריאות בעוד שאחרים מתלוננים כי המנדטים מעלים את עלות הבריאות והביטוח.

דיני קצבאות ביטוח בריאות המנדט

חוקי ביטוח בריאות המנדט שהועברו ברמה הפדרלית או ברמה הממלכתית מתחלקים בדרך כלל לאחת משלוש קטגוריות:

• דרישה שתכניות בריאות יכסה שירותי בריאות או טיפולים שונים, כגון טיפול בסמים, אמצעי מניעה, הפריה חוץ גופית, שירותי יולדות, תרופות מרשם והפסקת עישון.
• דרישה שתכניות בריאות יכללו כיסוי לטיפול על ידי ספקים שאינם רופאים, כגון דיקור, כירופרקטורים, מיילדות אחיות, מרפאים בעיסוק ועובדים סוציאליים.
• דרישה שתכניות בריאות יכילו תלויים ואנשים קשורים אחרים, כגון ילדים מאומצים, תלמידים תלויים, נכדים ושותפים ביתיים.

חוקי הקצבאות המנדטיים חלים לרוב על כיסוי ביטוח בריאות המוצע על ידי מעסיקים וביטוח בריאות פרטי שנרכש על ידי אנשים פרטיים, דרך חילופי ביטוח הבריאות או מחוץ לבורסה. אך ישנם גם מנדטים החלים על Medicare ו- Medicaid / CHIP.

המנדטים של המדינה אינם חלים על תכניות בריאות קבוצתיות בביטוח עצמי במדינה זו, מכיוון שתוכניות ביטוח עצמי מוסדרות על פי החוק הפדרלי (ERISA) ולא על פי חוק המדינה. כך למשל, אם מדינה דורשת תוכניות בריאות לכיסוי כריתת כלי דם (למעטים כאלה), בנוסף לכיסוי המניעה הנשי הנדרש על פי החוק הפדרלי, המנדט הזה יחול על תוכניות שוק בודדות ותוכניות בחסות המעסיק בהן המעסיק קונה. כיסוי מחברת ביטוח. אך זה לא חל על תוכניות בחסות מעביד בהן המעסיק מבטח את עצמו, וזה מה שרוב המעסיקים הגדולים מאוד עושים (הם בדרך כלל מתקשרים עם חברת ביטוח על מנת לנהל את ההטבות, כך שלעובדים יהיו תעודות זהות שיש להם שם חברת ביטוח עליהם). בקרב עובדים עם כיסוי בריאותי בחסות מעביד, 61% כוסו על ידי תוכניות מבוטחות עצמיות בשנת 2019. כך שההטבות המוטלות על ידי המדינה למעשה אינן חלות על רוב האנשים שמקבלים את הביטוח שלהם מתכנית בחסות המעסיק.

הטבות ביטוח מחויבות ועלות ביטוח בריאות

מרבית האנשים - בין אם בעד ונגד מנדטים - מסכימים כי יתרונות בריאותיים מחויבים מעלים את דמי ביטוח הבריאות. תלוי בהטבה המנדטת ואופן הגדרת ההטבה, העלות המוגברת של פרמיה חודשית יכולה לעלות מפחות מ -1% ליותר מ -5%.

ניסיון להבין כיצד הטבת חובה תשפיע על פרמיית הביטוח הוא מסובך מאוד. חוקי המנדט שונים ממדינה למדינה ואפילו עבור אותו מנדט, הכללים והתקנות עשויים להשתנות.

לדוגמא, רוב המדינות מחייבות כיסוי לכירופרקטורים, אך מספר הביקורים המותרים עשוי להשתנות ממדינה למדינה. מדינה אחת רשאית להגביל את מספר הביקורים בכירופרקטור לארבעה בכל שנה, בעוד שמדינה אחרת עשויה לדרוש ממבטחים לכסות עד 12 ביקורים בכירופרקטורים בכל שנה. מכיוון ששירותי כירופרקטורים יכולים להיות יקרים, ההשפעה על דמי ביטוח הבריאות עשויה להיות גדולה יותר במדינה עם תועלת נדיבה יותר.

דוגמה נוספת היא כיסוי פוריות, שאינו נדרש על פי החוק הפדרלי אך נדרש על ידי כמה מדינות. בין המדינות הללו, יש שונות רבה מבחינת מה שיש לכסות מבחינת טיפול באי פוריות, מה שאומר שההשפעה על הפרמיות שונה משמעותית ממדינה למדינה.

בנוסף, היעדר המנדטים יכול גם להיות להגביר עלות דמי ביטוח בריאות ובריאות. אם מישהו שיש לו בעיה רפואית לא צריך טיפול רפואי נחוץ מכיוון שהוא אינו מכוסה בביטוח שלה, היא עלולה להיות חולה יותר ויזדקק לשירותים יקרים יותר בעתיד. דוגמה לכך היא העובדה שטיפולי שיניים למבוגרים אינם אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים המצויים תחת ה- ACA, וגם טיפול שיניים למבוגרים אינו נדרש לכסות תחת Medicaid (מדינות מסוימות כוללות כיסוי שיניים בתוכניות Medicaid, בעוד שאחרות אינן היעדר נגישות כתוצאה מכך לטיפול שיניים סביר עלול לגרום לסיבוכים חמורים לטווח הארוך.

יתרונות בריאות מנדטיים פדרליים

החוק הפדרלי כולל מספר מנדטים הקשורים לביטוח:

יתרונות בריאותיים חיוניים של ACA (EHB)
חוק הטיפול במחיר סביר היה שינוי מהותי מבחינת היתרונות הבריאותיים המנדטיים, ויצר רצפה אוניברסלית מבחינת היתרונות הבריאותיים החיוניים שיש לכלול בכל תוכנית בריאות חדשה וקבוצתית קטנה בכל מדינה. הדרישה לכלול רכיבי EHB חלה על כל התוכניות לקבוצות בודדות וקבוצות קטנות עם תאריכים החל מיום 1 בינואר 2014 ואילך. רשימת EHBs כוללת:

• שירותי אמבולטורי (אשפוז)
• שירותי חירום
• אשפוז (טיפול באשפוז)
• טיפול ביולדות ויילודים
• שירותי בריאות הנפש ושימוש בהפרעות בסמים
• תרופות מרשם
• שירותים ומכשירים שיקומיים והבילטיביים
• שירותי מעבדה
• טיפול מונע וניהול מחלות כרוניות (טיפול מונע ספציפי מסוים הוא חינם בכל התוכניות החדשות, ללא קשר אם חבר התכנית עמד בהשתתפות העצמית).
• שירותי ילדים, כולל טיפול דרך הפה והראייה (מְבוּגָרכיסוי שיניים וראייה אינו נדרש לכיסויויש גמישות מסוימת מבחינת המנדטים לשיניים בילדים).

במסגרת הפרמטרים של אותן קטגוריות EHB כלליות, כל מדינה מגדירה את תוכנית הייחוס שלה, כאשר המבטחים מעצבים את תוכניות הקבוצות האישיות והקטנות שלהם בתכנית ה- EHB של המדינה. כך שלמרות שכל התוכניות החדשות והקבוצות הקטנות צריכות לכסות את כל של EHBs, הפרטים של הכיסוי ישתנו ממדינה למדינה אחרת, ויהיו תלויים במנדטי כיסוי שונים שכל מדינה מטילה.

למעט שירותי טיפול מונע ואשפוז, EHBs עושים זאת לֹא צריך להיות מכוסה על ידי תוכניות קבוצתיות גדולות ("קבוצה גדולה" פירושה בדרך כלל תוכניות המוצעות על ידי מעסיקים עם יותר מ -50 עובדים, אם כי ישנן ארבע מדינות בהן "קבוצה קטנה" כוללת מעסיקים המעסיקים עד 100 עובדים).

תוכניות קבוצות גדולות נוטות להיות חזקות למדי, עם זאת. וכמה מנדטים אחרים (למשל הדרישה המתוארת להלן - שכל התוכניות המוצעות על ידי מעסיקים עם 15 עובדים ומעלה מכסים את הטיפול בהריון) חלים על שוק הקבוצות הגדולות.

כיסוי המשך של COBRA
COBRA הוא חוק פדרלי המספק לעובדים מסוימים לשעבר ולתלויים שלהם את הזכות להמשיך לכסות 18 עד 36 חודשים לכל היותר. (COBRA חל רק על מעסיקים עם 20 עובדים ומעלה, אך במדינות רבות יש חוקי המשך ממלכתיים המאפשרים לעובדים להמשיך בכיסויים לאחר איבוד הגישה לתוכנית מעסיק קטנה יותר).

כיסוי ילדים מאמצים
על תוכניות בריאות מסוימות לספק כיסוי לילדים המוצבים אצל משפחות לאימוץ באותם התנאים החלים על ילדים טבעיים, בין אם האימוץ הפך להיות סופי ובין אם לאו.

יתרונות בריאות הנפש
אם תוכנית בריאות מכסה שירותי בריאות הנפש, מגבלות הדולר השנתיות או החיים חייבות להיות זהות או גבוהות מהמגבלות להטבות רפואיות רגילות. זה מכונה שוויון בבריאות הנפש, ונובע מחוק פדרלי שנחקק בשנת 1996.

אשפוז מינימלי לתינוקות ואמהות
על פי חוק הגנת הבריאות של הילודים והאימהות משנת 1996, קופות החולים אינן יכולות להגביל את ההטבות לכל אורך שהייה בבית חולים שקשור ללידה לאם או לילד שזה עתה נולד.

ניתוח שחזור לאחר כריתת שד
תוכנית בריאות חייבת לספק למי שמקבל הטבות הקשורות לכריתת שד כיסוי לשחזור השד עליו בוצעה כריתת שד.

החוק האמריקני עם מוגבלות (ADA)
יש לספק לאנשים עם מוגבלויות ולא מוגבלות את אותן ההטבות ביחס לפרמיות, השתתפות עצמית, מגבלות כיסוי ותקופות המתנה קיימות.

חוק חופשת משפחה ורפואה (FMLA)
מחייב את המעסיק לשמור על כיסוי בריאותי למשך חופשת FMLA.

חוק עבודות שירותים אחידים וזכויות עובדים (USERRA)
נותן לעובד את הזכות להמשך כיסוי בריאותי במסגרת תכניות הבריאות של המעסיק בזמן שנעדר מעבודתו עקב שירות בשירותי המדים.

חוק אפליה בהריון
על תכניות בריאות שמתקיימות על ידי מעסיקים עם 15 עובדים ומעלה לספק אותה רמת כיסוי להריון כמו לתנאים אחרים. זה היה החוק הפדרלי מאז סוף שנות השבעים. אך עבור אנשים שקונים ביטוח בריאות בשוק הפרט, רוב התוכניות שזמינות לרכישה כלל לא כללו דמי לידה עד שנת 2014. בחלק מהמדינות נדרשה כיסוי לידה לשווקים הנפרדים שלהן. לפני 2014, אך לא הייתה דרישה פדרלית עד שה- ACA כלל כיסוי לידה כיתרון בריאותי חיוני.

יתרונות בריאותיים מחויבים במדינה

המדינות שונות מאוד במספר ובסוג ההטבות המנדט, אך בכל 50 המדינות קיימות כ -2,000 מנדטים לגמלה שהוקמו במהלך 30 השנים האחרונות.

תוכלו למצוא מידע על מנדטים בודדים ממדינה ממספר מקורות:

• מחלקת הביטוח של מדינתך, אליה תוכל לגשת מאתר האיגוד הלאומי של נציבי הביטוח
• הוועידה הלאומית לרשות המחוקקים של המדינה (NCSL)
• אוסף עובדות הבריאות הממלכתיות של קרן משפחת קייזר

תחת ה- ACA, כל התוכניות החדשות (החל משנת 2014) של קבוצות אישיות וקבוצות קטנות בכל המדינות חייבות לכלול כיסוי עבור EHBs, חייבות לרשת רשתות מספקות ועליהן לכסות את התנאים הקיימים מראש ולהינתן ללא התחשבות בהיסטוריה הרפואית.

זהו הסטנדרט המינימלי שעליו התוכניות צריכות לעמוד, אך מדינות יכולות להיות מעבר לדרישות ה- ACA. כמה דוגמאות למנדטי הטבה נוספים ספציפיים למדינה הם כיסוי פוריות, כיסוי אוטיזם והגבלת עלויות הכיס עבור מרשמים.

אך ישנם כללים המחייבים מדינות ולא מבטחות לכסות את עלות המנדטים להטבות חדשות החורגות מדרישות ה- ACA. מכיוון שכך, מדינות מסוימות בחרו להחיל מנדטים חדשים רק על תוכניות קבוצתיות גדולות, שאינן כפופות לדרישות החיוניות הבריאותיות של ה- ACA. אך כמתואר לעיל, תוכניות בביטוח עצמי מוסדרות על פי הכללים הפדרליים ולא על ידי המדינה. פיקוח, כך שהם אינם כפופים לדרישות חדשות שמציבות מדינות; רוב התוכניות הקבוצתיות הגדולות מאוד הן ביטוח עצמי.