סוגים ומטרות של ויתור על תרופות

תוֹכֶן

• ויתורי Medicaid
• כללי ותהליך אישור הוויתור
• מהו טיפול מוסדי ושירותים ביתיים וקהילתיים?
• Medicaid "ביטול הסכמה"

Medicaid ממומנת במשותף על ידי הממשלות הפדרליות והממלכתיות, בכדי לספק סיוע ליחידים ולמשפחות עם הכנסה נמוכה אשר חסרי ביטוח בריאות ושבילם שירותי בריאות יהוו נטל כלכלי משמעותי. Medicaid מנוהלת על ידי כל מדינה בודדת, וכללי הזכאות שונים ממדינה למדינה.

ויתור על Medicaid מאפשר למדינות לבדוק ולפתח דרכים בהן היא מספקת תוכניות משלה במימון Medicaid, השונות מהתכנית הפדרלית הרגילה. לתוכניות אלו עשויות להיות דרישות זכאות ייחודיות, או שהתוכניות עשויות לפעול כמו ארגוני טיפול מנוהל. לדוגמה, תוכניות Medicaid עשויות להיות מיועדות לאוכלוסיות ספציפיות הנזקקות, כגון קשישים או נשים בהריון.

בארצות הברית, Medicaid הוא השירות הסוציאלי הממומן הגדול ביותר לצרכים רפואיים ובריאותיים של אוכלוסיות בעלות הכנסה נמוכה. אף על פי שכל המדינות מקבלות כיום מימון רפואי ויש להן תוכניות רפואיות משלהן, תוכניות אלה משתנות. בנוסף לאפשרות לבקש ויתור על Medicaid, מדינות עשויות גם "לבטל הסכמה" לקבלת מימון ודרישות חדשות של Medicaid.

ניתן ליישם ויתורים גם על תוכנית ביטוח בריאות הילדים (CHIP), המספקת כספים פדרליים להתאמת כספים ממלכתיים המשמשים לכיסוי ילדים שאינם מבוטחים במשפחות שיש להם הכנסות נמוכות למדי, אך לא נמוכות מספיק לזכאות Medicaid (זכאות CHIP משתנה במידה ניכרת מ מדינה אחת לאחרת, אך משתרעת על משקי בית עם הכנסה של לפחות 200% מרמת העוני כמעט בכל מדינה; בניו יורק, ילדים זכאים ל- CHIP עם הכנסות משק בית הגבוהות עד 400% מרמת העוני).

ויתורי Medicaid

ויתורים על רפואיות יכולים לעבור לפי מגוון שמות. שמות אלה כוללים 1115 ויתורים (מורשים על פי סעיף 1115 לחוק הביטוח הלאומי), ויתורים מ -1915 (מורשים על פי סעיף 1915 לחוק הביטוח הלאומי), שירותי ויתור, תוכניות ויתור, שירותים מבוססי בית וקהילה (HCBS), וכן שמות ייחודיים למדינות ספציפיות.

ישנם מספר סוגים של ויתורים על רפואה, אם כי הם נופלים בסמכות סעיפים 1115 ו -1915 לחוק הביטוח הלאומי:

• סעיף 1115 ויתורים לאפשר פרויקטים של מחקר והדגמה שנועדו לבדוק באופן זמני אפשרויות זכאות או כיסוי מורחבות, כמו גם שיטות למימון ומסירת Medicaid. סעיף 1115 ויתורים מאפשרים למעשה תוכניות "פיילוט" או "הפגנה" שצפויות לשפר או לקדם כיסוי ויעילות. עם התרחבותה של Medicaid במסגרת חוק הטיפול במחיר משתלם, 1115 ויתורים הפכו פופולריים יותר ויותר ככל שמדינות מחפשות דרכים ייחודיות ליישום הרחבת Medicaid ולנצל את המימון הפדרלי הנוסף שזרם למדינות כדי להרחיב את הגישה לכיסוי. קרן משפחת קייזר עוקבת אחר 1115 ויתורים מאושרים ועומדים על מטרותיהם על ידי המדינה; מידע זה זמין באופן ציבורי באופן מקוון. כדי לאשרו, הצעת ויתור על פי סעיף 1115 צריכה להיות ניטרלית תקציבית עבור הממשלה הפדרלית (כלומר, הממשלה הפדרלית לא יכולה להוציא יותר עם הוויתור במקום מאשר הם היו מוציאים בלעדיו. ). קרן משפחת קייזר עוקבת אחר 1115 ויתורים מאושרים ועומדים על מטרותיהם על ידי המדינה; מידע זה זמין באופן ציבורי באופן מקוון. מאז 2018, ממשל טראמפ אישר את דרישות העבודה של Medicaid למספר מדינות באמצעות תהליך הוויתור 1115. אף על פי שמדינות רבות קיבלו אישור, מדינות מסוימות עדיין בתהליך ערעור משפטי בגין דרישה זו. לפני שנת 2018, דרישות העבודה של Medicaid הוצעו על ידי מדינות שונות, אך לא אושרו על ידי הממשלה הפדרלית.
• סעיף 1915 (ב) ויתורים לאפשר למדינות לפתח תוכניות טיפול מנוהלות של Medicaid. סוכנויות Medicaid ממלכתיות יכולות להתקשר עם ארגוני טיפול מנוהל (MCO) בכדי לסייע בניהול האיכות, הניצול והעלויות, תוך עבודה לשיפור ביצועי התוכנית ותוצאות המטופלים. MCOs מספקים שירותי בריאות למוטבים של Medicaid ומקבלים תשלום עבור שירותים אלה מקופת המדינה של Medicaid. נכון לשנת 2017 69% מכלל הנהנים מ- Medicaid בפריסה ארצית נרשמו ל- MCOs.
• סעיף 1915 (ג) ויתורים על שירותים ביתיים וקהילתיים (HCBS) לאפשר למוטבים לקבל הטבות בריאות ארוכות טווח בבית או במסגרות קהילתיות מחוץ למסגרות המוסדיות, כגון בתי אבות. שבטים אינדיאנים יכולים להתקשר עם מדינות לניהול ויתור על 1915 (ג) באמצעות שירותי בריאות הודים. בתחום HCBS, מדינות יכולות להציע גם ויתור על 1915 (i), 1915 (j) ו- 1915 (k), כולם המספקים גמישות נוספת במתן HCBS לתושבים זכאים.
• סעיף משולב או במקביל לסעיפים 1915 (ב) ו- 1915 (ג) לאפשר למדינה לספק שירותים שזוהו בסעיף 1915 (ג) על ידי התקשרות עם ארגוני טיפול מנוהל המוגדרים בסעיף 1915 (ב). ארגוני הטיפול המנוהלים החוזים מספקים שירותי בריאות ביתיים וקהילתיים.

כללי ותהליך אישור הוויתור

לכל סוג של ויתור על Medicaid חוקים שונים החלים עליו. הצעות לפטור ממדינה נבדקות ומאושרות / תלויות ועומדות (או נדחות) על בסיס כל מקרה לגופו. ויתור על סעיף 1115 אושר לתקופה של עד חמש שנים, עם חידוש לשלוש שנים. סעיף 1915 ויתורים היו מאושרים לתקופות של שנתיים, אך בנסיבות מסוימות ניתן לאשרם גם לחמש שנים.

מהו טיפול מוסדי ושירותים ביתיים וקהילתיים?

עבור אנשים הזקוקים לטיפול ממושך, כגון קשישים, מדיקייד מסייעת בתשלום עבור טיפול זה במוסדות, כגון בתי אבות. זה לא תמיד יכול להיות אפשרי או מועיל למוטב. סעיף 1915 (ג) של Medicaid (ג) ויתורים על שירותים ביתיים וקהילתיים מספקים שירותים לאלה שאינם גרים בבתי אבות. הנהנים יכולים במקום זאת להתגורר בבתיהם, או לחיות אצל בני משפחה או מטפלים אחרים, או בפרט. מגורים מסייעים או מגורים בכירים וקהילות שאינן בתיהם או בתי אבות.

Medicaid "ביטול הסכמה"

בנוסף לוויתורים על יצירת תוכניות ייחודיות של Medicaid, מדינות עשויות גם לבחור "לבטל הסכמה" למימון מסוימים של Medicaid, אך עדיין לשמור על מימון שהוקם בעבר.

חוק הטיפול במחיר סביר (ACA) מעניק מימון להרחבת מדיקייד למשפחות בעלות הכנסה נמוכה, ומחוקקים התכוונו לחייב את קבלת המימון הזה, כאשר מדינות אינן יכולות לשמור על המימון הפדרלי הקיים של מדיקייד, אם לא יקבלו את הרחבת מדיקייד. מימון. אולם בית המשפט העליון קבע בשנת 2012 כי מדינות אינן יכולות להיות מחויבות לקבל את המימון החדש (ובתורן לכסות את חלקה של המדינה מעלות ההרחבה של מדיקייד). פסק דין זה גם אומר שמדינות לא יאבדו את המימון הקיים שלהן של מדיקייד. אם היא תדחה את מימון ההרחבה של Medicaid.

כתוצאה מכך, ישנן 14 מדינות שלא הרחיבו את Medicaid, אך ממשיכות לקבל את המימון הפדרלי שלה לפני ה- ACA. מדינות אלה לא נאלצו להשתמש בוויתור לשם כך; הם פשוט לא שינו את הנחיות הזכאות למדיקייד ולא קיבלו את המימון הפדרלי שיקבלו אם היו מרחיבים את מדיקייד.

עם זאת, כמה מדינות בחרו להשתמש ב -1115 ויתורים על מנת להרחיב את תוכניות Medicaid באופן שונה במקצת מהנחיות ההרחבה המתוארות ב- ACA. לדוגמא, ארקנסו משתמשת במימון הרחבת Medicaid לרכישת תוכניות פרטיות בבורסת ביטוח הבריאות הממלכתית עבור אוכלוסיית הרחבת Medicaid, והמדינה השיגה ויתור על 1115 בכדי לאפשר זאת. פרמיות חודשיות עבור חלק מהנרשמים להרחבת Medicaid היא הוראה נוספת שמספר מדינות. יישמו תחת 1115 ויתורים.