תוֹכֶן
- כיסוי סמים מרשם לזכות
- פרמיות
- השתתפות עצמית
- החזר כספי לעומת ביטוח משנה
- סכום התאמות חודשי הקשור להכנסה (IRMAA)
- עונשים מאוחרים
- חור הסופגניות
- כיסוי קטסטרופלי
- סגירת חור הסופגניות
חשוב להבין את העלויות הכרוכות בתכניות חלק ד 'כדי שתוכל לתקצב את שירותי הבריאות שלך. לשם כך, עליך ללמוד מעט לשון וכיצד העלויות מפוזרות על פני קטגוריות שונות.
כיסוי סמים מרשם לזכות
המרכז לשירותי Medicare ו- Medicaid (CMS) מחייב תוכניות חלק ד 'להציע לפחות שתי תרופות בכל קטגוריית תרופות. בנוסף, יש להם שש סוגים של תרופות-נוגדות פרכוסים, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות אנטי-פסיכוטיות, תרופות לסרטן, תרופות HIV / איידס, ותרופות מדכאות חיסון - כאשר יש לכסות את רוב התרופות, אם לא כולן. כללים אלה, בין היתר, קובעים סטנדרט המכונה כיסוי אשראי.
דוגמאות לתוכניות עם כיסוי אשראי כוללות את תוכנית הטבות בריאות הפדרליות לעובדים (FEHB), שירות הבריאות ההודי, TRICARE (הטבות צבאיות) והטבות ותיקים. לתוכניות ביטוח פרטיות רבות ואפילו לחלק מתוכניות שוק ביטוח הבריאות, כמו תוכניות Obamacare, אין כיסוי אשראי. זהו גורם חשוב שיש לקחת בחשבון כאשר אתה מחליט שאתה רוצה תוכנית חלק ד '.
אי כיסוי אשראי עלול לעלות לך בתשלום מאוחר אם אתה מתגעגע להירשם לחלק ד 'בזמנים המתאימים.
פרמיות
פרמיה היא סכום דולר שאתה משלם מדי חודש עבור תוכנית חלק ד 'שלך. פרמיות אלה אינן משלמות עבור אף אחת מהתרופות שלך אלא משלמות לטובת הכיסוי של תרופות מרשם. אם לא תשלם את הפרמיות שלך, אתה יורד מהתוכנית ובסופו של דבר אין כיסוי כלל.
למרות שכל חברת ביטוח קובעת שיעורי פרמיה משלה, הממשלה קובעת סכום פרמיה סטנדרטי המכונה פרמיית מוטב הבסיס הלאומי (NBBP) מדי שנה. בשנת 2020 ה- NBBP הוא 32.74 דולר.
ה- NBBP אינו מספר שרירותי. הוא משמש לחישוב כמה תשלמו בעמלות מאוחרות, אם הם חלים עליכם.
השתתפות עצמית
השתתפות עצמית היא הסכום שאתה משלם מכיסו מדי שנה לפני שתוכל להשתמש בהטבות התרופות שלך. עלות זו מתווספת לפרמיות החודשיות שלך.
במרכזים לשירותי Medicare ו- Medicaid (CMS) קיימים כללים להגנה על הנהנים מ- Medicare. מדי שנה, CMS מגדירה את הסכום הגבוה ביותר שחברת ביטוח יכולה לגבות ממך עבור השתתפות עצמית בחלק ד '. הסכום לשנת 2019 נקבע על 415 דולר אך עלה ל -435 דולר בשנת 2020.
שוב, חברות ביטוח פרטיות יכולות לקבוע תעריפים משלהן. תלוי באיזו תוכנית חלק ד 'אתה נרשם, יתכן שלא תהיה לך השתתפות עצמית כלל, אך תשלם לא יותר מהשיעור שקבעה הממשלה.
החזר כספי לעומת ביטוח משנה
החזר כספי (המכונה גם העתקה) והבטחת מטבע הם מה שאתה משלם עבור תרופות המרשם שלך לאחר עמידה בהשתתפות העצמית שלך (ולכמה מתוכניות מתאימות אין השתתפות עצמית). תשלום חוזר הוא סכום קבוע בדולר שאתה משלם ואילו ביטוח מטבע הוא אחוז קבוע, שלא יעלה על 25%, אתה משלם עבור מרשם. לרוב תשלם הפניות חוזרות עבור המרשמים שלך.
שיעורי העתקה ומטבע עשוי להשתנות בהתאם לתרופות שאתה לוקח, ומחירם נמוך יותר עבור תרופות גנריות ויותר עבור תרופות מותג יקר. תוכניות חלק ד 'בדרך כלל ממיינות תרופות פורמליות לשכבות שונות. ככל שהדרג נמוך יותר, כך העלות נמוכה יותר עבורך.
אין כללים רשמיים שקיימים חברות ביטוח לסדר את שכבותיהן. תוכניות מסוימות עשויות לכלול שלוש שכבות בלבד, אחרות עד חמש ומעלה.
| דוגמה למערכת שכבת פשוטה | דוגמה למערכת שכבות נרחבת |
1. תרופות גנריות 2. תרופות שם מותג "מועדפות" 3. תרופות שם מותג "לא מועדפות" | 1. תרופות גנריות "ערך" 2. תרופות גנריות "רגילות" 3. תרופות שם מותג "מועדפות" 4. תרופות שם מותג "לא מועדפות" 5. תרופות מיוחדות וזריקות |
דע כי תרופות יעלו בעלות ככל שתעבור לשכבות ממספר גבוה יותר. בחירה בתרופות בדרגים הנמוכים תשמור על העלויות שלך. דבר נוסף שכדאי לזכור הוא שאתה לא יכול להקטין את הסכום שאתה משלם בקופאי ובביטוח מטבעות באמצעות קופוני סמים של היצרן. זה מנוגד לחוק, כלומר חוק אנטי-קיקבק, להשתמש בתלוש של חברת תרופות בזמן שתוכנית פדרלית משלמת עבור אותה תרופה. במילים אחרות, עליכם לבחור בין כיסוי חלק ד 'או קופון לתרופות. אינך יכול להשתמש בשניהם.
סכום התאמות חודשי הקשור להכנסה (IRMAA)
אם אתה מרוויח יותר מסכום מסוים מדי שנה, תשלם יותר עבור תוכנית חלק ד 'שלך. מדיקר, לא חברת הביטוח, גובה ממך תשלום נוסף מדי חודש המכונה סכום ההתאמה החודשית של חלק ד' (IRMAA ). אם לא תשלם סכום נוסף זה למדיקר, תוכנית חלק ד 'שלך תבוטל.
| כמה תשלמו עבור חלק D IRMAA | |||
|---|---|---|---|
| הכנסה על החזר מס פרטני | הכנסה לזוגות נשואים המגישים החזר מס משותף | הכנסה לזוגות נשואים המגישים בנפרד | 2020 IRMAA |
| פחות או שווה ל 87,000 $ | פחות או שווה ל 174,000 $ | פחות או שווה ל 87,000 $ | $0.00 |
| יותר מ- 87,000 $ ופחות או שווה ל- 109,000 $ | יותר מ- 174,000 $ ופחות או שווה ל- 218,000 $ | לא | $12.20 |
| יותר מ 109,000 $ ופחות או שווה ל 136,000 $ | יותר מ- 218,000 $ ופחות או שווה ל- 272,000 $ | לא | $31.50 |
| יותר מ- 136,000 $ ופחות או שווה ל- 163,000 $ | יותר מ- 272,000 $ ופחות או שווה ל- 326,000 $ | לא | $50.70 |
| יותר מ- 163,000 $ ופחות או שווה ל- 500,000 $ | יותר מ- 326,000 $ ופחות או שווה ל- 750,000 $ | מעל 87,000 $ ופחות או שווה 413,000 $ | $70.00 |
| יותר מ 500,000 $ | יותר מ- 750,000 $ | יותר מ -413,000 דולר | $76.40 |
Medicare משתמשת במס הכנסה שלך מלפני שנתיים כדי להחליט על תשלומי ה- IRMAA שלך מדי שנה.
עונשים מאוחרים
אתה יכול להירשם לחלק ד 'כשתהיה זכאי למדיקר. עליכם להבין ולדעת על שלוש תקופות ההרשמה החשובות הללו.
- לפי גיל: כשמלאו לך 65 שנים, תקופת ההרשמה הראשונית שלך לכל חלקי Medicare מתחילה שלושה חודשים לפני ומסתיימת שלושה חודשים לאחר יום הולדתך ה -65.
- לפי מוגבלות: כשאתה מוגבל, אתה נרשם אוטומטית לחלקים A ו- B לאחר החודש ה -25 שלך של קצבאות ביטוח נכות לביטוח לאומי. יש לך שלושה חודשים להירשם לחלק ד '.
- לפי מעסיק: כשאתה עובד בחברה שמעסיקה 20 עובדים במשרה מלאה או שווה ערך ויש לה תוכנית בריאות בחסות המעסיק באמצעות אותה חברה, יש לך שמונה חודשים מרגע שעזבת את העבודה או תוכנית הבריאות הזו, המוקדם מביניהם, להגיש מועמדות למדיקר וחלק ד '
אם אתה מתגעגע לאחת מתקופות ההרשמה האלה, אתה עלול לשלם דמי איחור עבור חלק ד '. זה חל רק אם אין לך כיסוי סמים לזכות בתקופה שאתה זכאי אך אינך רשום לחלק ד'. רק קצת מרחב פעולה. יש לך עד 63 יום ללא כיסוי סמים לזכותך לפני שיחויבו קנסות מאוחרים.
כיצד מחשבים אגרות מאוחרות
העונש המאוחר מחושב כ- 1% מפרמיית מוטב הבסיס הלאומי (NBBP) כפול מספר החודשים השלמים שהייתם ללא כיסוי תרופתי לזכות לאחר שהייתם זכאים. זה מעוגל ל 0.10 $ הקרוב ביותר.
לדוגמה, אם החמצת את תקופת ההרשמה הראשונית שלך ועברת ללא כיסוי תרופתי לזכות במשך שישה חודשים שלמים, העונש המאוחר שלך יחושב כדלקמן: $ 32.74 (NBBP לשנת 2020) x 0.01 x 6 חודשים = $ 2.00.
מכיוון שה- NBBP משתנה מדי שנה, גם העונש המאוחר ישתנה. סכום הקנס המאוחר ישתנה מדי שנה ב -1 בינואר ויתווסף לפרמיות החודשיות שלך. העונשים נמשכים כל עוד יש לך חלק ד 'למעט חריג אחד. אם העונשים המאוחרים שלך החלו לפני שעמדת בזכאות של Medicare לפי גיל, הם יפסיקו כשמלאו לך 65.
חור הסופגניות
כשאתה שומע את המילה סופגנייה, אתה עשוי לחשוב על פינוק טעים. כשאתה מסתכל מקרוב אתה רואה שמשהו חסר. יש חור גדול באמצע.
בחלק ד 'של מדיקייר יש פער כיסוי המכונה חור הסופגניות. לאחר שתשלמת סכום כסף מסוים עם תוכניתך חלק ד ', הכיסוי של התרופות המרשם שלך צונח ומותיר אותך לשלם יותר מכיסך. תקופת הכיסוי הזו היא לטווח קצר אך עשויה להיות יקרה בהתאם לתרופות שאתה לוקח. .
הבנת דמי הכיס של חלק ד 'עשויה לעזור לך לנהל טוב יותר את הכספים שלך ואולי להימנע לחלוטין מחור הסופגניות.
הבנת פער הכיסוי
כיסוי חלק ד 'של Medicare מחולק לשלושה שלבים. אני מקווה שלעולם לא תעזוב את השלב הראשון מכיוון שכאן אתה חוסך הכי הרבה כסף.
- מגבלת כיסוי ראשונית
- חור הסופגניות (פער כיסוי)
- כיסוי קטסטרופלי
חור הדונאט יכול להיות מבלבל אם אינך יודע כיצד עובד שלב הכיסוי של חלק ד '. סקירה זו תסביר את הכללים והעלויות לכל אחד מהשלבים הללו.
מגבלת כיסוי ראשונית
מגבלת הכיסוי הראשוני היא המקום בו אתה מקבל את מרבית כיסוי התרופות המרשם שלך. בשלב זה, תשלם העתקות ביטוח מטבעות עבור התרופות שלך בהתאם לנוסח המדיניות של תוכנית ד 'שלך.
הוצאות הכיס שלך כרגע יכללו פרמיות חודשיות, השתתפות עצמית, הפניות חוזרות ומטבע. לא כל העלויות הללו יחשבו עם מגבלת הכיסוי הראשונית שלך. פרמיות, שעשויות להיות חלק גדול מההוצאות החודשיות שלך, אינן נחשבות. עלויות אחרות שאינן נספרות הן עלויות של תרופות שנרכשו מחוץ לארה"ב או תרופות שאינן מכוסות בנוסח חלק ד 'שלך.
מה שמשלמת תוכנית חלק ד 'לכיסוי התרופות המרשם שלך נחשב גם לכמות הכיסוי הראשונית. תוכנית חלק ד 'שלך תשלח לך סיכומים חודשיים הבודקים כמה הוצא.
בשנת 2019, מגבלת הכיסוי הראשונית נמשכה עד שאתה ומדיקייר הוצאתם 3,820 דולר. בשנת 2020, ערך זה עלה ל -4,020 דולר.
ככל שמגבלת הכיסוי הראשונית גדולה יותר, כך טוב לך יותר. הגידול השנתי הוא חדשות טובות מכיוון שמשמעותו תעבור זמן רב יותר עד שמתחיל חור הסופגניות.
חור הסופגניות
במהלך חור הסופגניות מוחלפים הפניות והביטוח המטבעי של תוכנית חלק ד 'בתכנית תשלום בגודל מתאים לכל אחד.
במהלך תקופה זו, תשלמו אחוז קבוע מהעלויות.עם סגירת חור הסופגניות בשנת 2020, הסכום נקבע על 25% הן לתרופות בשם המותג והן לתרופות גנריות.
יצרני תרופות המותג נדרשים לתת לך הנחה של 70% על המוצרים שלהם במהלך חור הסופגניות. לא ניתנת הנחה ליצרן עבור תרופות גנריות.
יתרת העלויות משולמת על ידי תוכנית חלק ד 'שלך.
לדוגמא, אם תרופת שם מותג עולה 100 דולר, תשלם 25 דולר, היצרן ישלם 70 דולר ותוכנית חלק ד 'שלך תשלם 5 דולר. עבור תרופה גנרית תשלם 25 דולר והתוכנית שלך תשלם 75 דולר. שימו לב כי גנריות לעיתים רחוקות עולות כל כך הרבה. מספרים אלה שימשו כדי להקל עליכם להבין כיצד עובדת המתמטיקה.
בדומה למגבלת הכיסוי הראשונית, לא כל העלויות ייחשבו להוצאות חור הדונאט שלך. פרמיות, עלויות של תרופות שנרכשו מחוץ לארצות הברית, עלויות של תרופות שאינן מוכנות, וכסף שהוצאת על ידי תוכנית חלק ד 'שלך לא נחשבים. כסף שהוציא היצרן, לעומת זאת, יתווסף לסכום הכיס שלך ויעזור לך להוציא אותך מוקדם יותר מחור הסופגניות.
בשנת 2020 תישאר בחור הסופגניות עד שאתה ותוכנית חלק ד 'שלך הוצאת סכום כולל של 6,350 $ על התרופות שלך, וכשאתה לוקח בחשבון את מגבלת הכיסוי הראשונית שלך, המשמעות היא 2,330 $ מוציאה בחור הסופגניות.
סף הכיס עולה ל 6,350 $ בשנת 2020 מ -5,100 $ בשנת 2019. במהלך תקופה זו, הסכום שהוצא בחור הסופגנייה עלה מ -1,280 $ ל -2,330 $.
כיסוי קטסטרופלי
אחרי שעשיתם את זה דרך חור הסופגניות, אתם עלולים להרגיש שעברתם קטסטרופה - או לפחות לארנק שלכם. אין זה מפתיע שהממשלה באה לכנות את השלב הבא של חלק ד '"כיסוי קטסטרופלי".
עלויות הפניות והבטחת מטבעות במהלך כיסוי קטסטרופלי לא יהיו זהות למגבלת הכיסוי הראשונית שלך. למרבה המזל, הם יהיו נמוכים יותר.
לשנת 2020 תשלם ביטוח מטבע של חמישה אחוזים עבור כל מרשם או החזר כספי של 3.60 דולר עבור תרופות גנריות ו -8.95 דולר עבור תרופות שם המותג. תידרש לשלם את האופציה שעולה לך יותר.
סגירת חור הסופגניות
כאשר חלק ד 'נכנס לתוקף בשנת 2006, לא היה כיסוי של תרופות מרשם במהלך חור הסופגנייה. חור הסופגניות היה באמת זה, שטח ריק. מאז אותה תקופה, הרפורמה בבריאות עשתה מאמצים להפחית את נטל העלויות למוטבים מדיקר.
אחת המטרות של החוק לטיפול במחיר סביר, המכונה גם אובמאקארה, הייתה לסגור את חור הסופגניות. מטרה זו מושגת לשנת 2020. כעת אינך יכול לחייב יותר מ -25% בגין העלות הקמעונאית של התרופות שלך במהלך חור הסופגניות, בין אם הן שם מותג או כללי.
| עלויות חור סופגניות עד שנת 2020 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| שָׁנָה | מה שאתה משלם עבור תרופות המותג (%) | הנחת יצרן עבור תרופות המותג (%) | מה משלם חלק ד 'עבור תרופות המותג (%) | מה אתה משלם עבור תרופות גנריות (%) | מה משלם חלק ד 'עבור תרופות גנריות (%) |
| 2015 | 45 | 50 | 5 | 65 | 35 |
| 2016 | 45 | 50 | 5 | 58 | 42 |
| 2017 | 40 | 50 | 10 | 51 | 49 |
| 2018 | 35 | 50 | 15 | 44 | 56 |
| 2019 | 30 | 50 | 20 | 37 | 63 |
| 2020 | 25 | 50 | 25 | 25 | 75 |
עשרים וחמישה אחוז מעלות התרופות הם הסטנדרט שקבעו המרכזים לשירותי רפואי ומדיקייד עבור מגבלת הכיסוי הראשוני. כיסוי קטסטרופלי יישאר במקומו כדי להגן עליך מפני עלויות כיס מופרזות.
כיצד להירשם למדיקר חלק ד '