תוֹכֶן
- מהי השתתפות עצמית בביטוח בריאות?
- איך עובדת השתתפות עצמית-דוגמא
- סוגים שונים של השתתפות עצמית
- איזו השתתפות עצמית תעבוד הכי טוב בשבילי?
- מתי אל תעשה אתה משלם את ההשתתפות העצמית?
- מה לא נחשב לקראת השתתפות עצמית?
מהי השתתפות עצמית בביטוח בריאות?
ההשתתפות העצמית שלך היא סכום קבוע שאתה צריך לשלם מדי שנה לכדי עלות חשבונות הבריאות שלך לפני שכיסוי ביטוח הבריאות שלך יתחיל במלואו ומתחיל לשלם (אם אתה רשום למדיקר, ההשתתפות העצמית בחלק א מבוססת על תקופות הגמלה. ולא השנה הקלנדרית).
איך עובדת השתתפות עצמית-דוגמא
נניח שביטוח הבריאות שלך דורש השתתפות עצמית בסך 1,000 דולר לשנה, וכל השירותים שאינם מונעים נספרים לכדי ההשתתפות העצמית (בניגוד לשכר חלקי על ידי חברת הביטוח במערכת החזר תשלום).
1) בינואר אתה חולה בסימפונות.
- החיוב הכולל לאחר הנחת הרשת של המבטח = 200 $. (רופא, מרשם).
- אתה משלם 200 דולר.
- ביטוח הבריאות שלך משלם 0 דולר.
- 200 $ נזקפים לזכות ההשתתפות העצמית שלך.
- נותרו 800 דולר לפני העמידה בהשתתפות העצמית.
2) באפריל אתה מוצא גוש בשדך. הגוש מתגלה כשפיר; אתה בריא.
- סכום כולל = 4,000 $. (רופאים, בדיקות, ביופסיה).
- אתה משלם 800 דולר. (עכשיו עמדת בהשתתפות העצמית שלך בסך 1000 דולר).
- אתה משלם כל דמי החזר כספי או ביטוח מטבעות שתוכנית הבריאות שלך דורשת.
- ביטוח הבריאות שלך משלם את יתרת החשבון.
3) בספטמבר אתה שובר את היד.
- סכום כולל = 2,500 דולר. (חדר מיון, רופא, רנטגן, צוות שחקנים).
- אתה משלם דמי החזר כספי ו / או ביטוח מטבעות אם עדיין לא עמדת בכיס המרבי של התוכנית שלך. אך אינך צריך לשלם דבר עבור ההשתתפות העצמית מכיוון שכבר פגשת אותה מוקדם יותר השנה.
- ביטוח בריאות משלם את כל החשבון בניכוי ההחזר הכספי והביטוח המטבע שלך (אם וכאשר אתה עומד בדמי הכיס המרביים לשנה, גם הפיקדונות והדמי ביטוח המטבעות שלך ייפסקו; המבטח שלך יכסה את כל עלויות הרשת הרפואית שלך. בשאר ימות השנה).
4) בחודש ינואר הבא, תתחיל את התהליך מחדש (חלק מהתוכניות אינן עוקבות אחר השנה הקלנדרית; במקרה זה, ההשתתפות העצמית שלך תתאפס בסוף שנת התוכנית שלך).
ברוב תוכניות הבריאות, לאחר ששילמתם את ההשתתפות העצמית עבור השנה, סיימתם עם תשלומי השתתפות עצמית עד לשנה הבאה. מדי שנה, תוכנית הבריאות קובעת השתתפות עצמית חדשה. לפעמים זה אותו סכום כמו בשנה הקודמת; לפעמים זה עולה. אך כמתואר בסעיף הבא, לפעמים זה יכול להיות קצת יותר מסובך.
סוגים שונים של השתתפות עצמית
בחלק מתכניות הבריאות יש יותר מסוג אחד של השתתפות עצמית.
- השתתפות עצמית שנתית
זהו סוג ההשתתפות העצמית הנפוץ ביותר והוא המתואר בדוגמה לעיל.
- השתתפות עצמית לכל פרק
שלא כמו השתתפות עצמית שנתית, השתתפות עצמית לכל פרק מתרחשת בכל פעם שאתה מקבל סוג מסוים של שירות. לדוגמא, ביטוח הבריאות שלך עשוי לדרוש השתתפות עצמית בסך 1,000 דולר בכל פעם אתה מאושפז בבית חולים (חלק מהתוכניות יתייחסו לכך כאל העתק במקום, אך גודל החיוב אומר שמבחינת הצרכן, זה דומה להשתתפות עצמית).
השתתפות עצמית לכל פרק שכיחה פחות מהשתתפות עצמית שנתית, אם כי כאמור לעיל, חלק א 'של מדיקר מעריך את ההשתתפות העצמית על סמך תקופות ההטבה ולא על שנים קלנדריות, כך שאפשר יהיה לשלם את ההשתתפות העצמית יותר מפעם אחת בשנה נתונה. לעומת זאת, מערכת Medicare A מבטיחה גם שאם תתאשפז בדצמבר ותישאר מאושפז עד ינואר, תשלם את ההשתתפות העצמית רק פעם אחת, במקום שתצטרך לשלם שני השתתפות עצמית נפרדת כמו שהיית עושה עם רוב סוגי הכיסויים הבריאותיים האחרים. .
- השתתפות עצמית במרשם
בחלק מתכניות הבריאות יש השתתפות עצמית נפרדת המתייחסת לתרופות מרשם, בנוסף לכל השתתפות עצמית שיש לתוכנית לשירותים רפואיים אחרים. בתוכנית עם השתתפות עצמית נפרדת, חבר התוכנית ישלם את העלות המלאה של כל המרשמים (במחיר המשא ומתן ברשת, בהנחה שבשימוש בית מרקחת ברשת) עד שהם הוציאו מספיק כדי לעמוד בהשתתפות העצמית של מרשם התוכנית. לאחר מכן, הכיסוי יעבור בדרך כלל להעתקות (סכומי דולר שטוחים) למרשמים בדרגה נמוכה יותר, ולביטוח מטבע (אחוז מהעלות) למרשמים בדרגה גבוהה יותר.
- השתתפות עצמית מחוץ לרשת
בחלק מתכניות הבריאות, במיוחד קופות חולים, יש השתתפות עצמית שנתית אחת עבור טיפול שאתה מקבל מרופאים ברשת, והשתתפות עצמית שנתית גבוהה יותר עבור טיפול שאתה מקבל מספקים מחוץ לרשת.
לדוגמה, אם לתוכנית הבריאות שלך יש השתתפות עצמית שנתית של 1,000 דולר ברשת והשתתפות עצמית של 2,000 דולר מחוץ לרשת, תוכנית הבריאות שלך תתחיל לשלם עבור שירותי הבריאות שלך ברשת לאחר ששילמת 1,000 דולר עבור חשבונות הרשת שלך. . אם היית מתחיל לראות מומחה מחוץ לרשת, יהיה עליך לשלם 2,000 דולר עבור אותו טיפול מחוץ לרשת לפני שתוכנית הבריאות שלך תתחיל לשלם משהו עבור הטיפול שלך מחוץ לרשת. 1,000 הדולרים שכבר שילמתם כהשתתפות עצמית ברשת אינם נחשבים בהשתתפות העצמית שלכם מחוץ לרשת.
בחלק מתוכניות הבריאות כל סכום שתשלם עבור ההשתתפות העצמית שלך מחוץ לרשת נחשב גם להשתתפות העצמית שלך ברשת. בתוכניות בריאות אחרות, שני ההשתתפות העצמית נפרדות לחלוטין (שימו לב שחלק מהתוכניות פשוט אינן מכסות טיפול מחוץ לרשת, מה שאומר שתהיו אחראים לכל החשבון - ללא תקרה מחוץ - חיובי כיס - אלא אם כן מדובר במצב חירום).
- השתתפות עצמית במשפחה
אם פוליסת ביטוח הבריאות שלך מכסה את כל המשפחה שלך, סביר להניח שהיא מגיעה עם השתתפות עצמית משפחתית. השתתפות עצמית במשפחה עובדת באופן שונה מאשר השתתפות עצמית פרטנית, ויכולה להכניס השתתפות עצמית או לתפקד כהשתתפות עצמית כוללת. למידע נוסף ב"איך משפחות השתתפות עצמית משפטית שלך ". שים לב כי חוק הטיפול במחיר סביר מחייב תוכניות בריאות להגביל את ההוצאה הכוללת של אדם בודד על כיס (לטיפול ברשת) בשנה נתונה, גם אם אותו אדם מכוסה בתכנית משפחתית שיש לה השתתפות עצמית משפחתית.
לשנת 2020, המגבלה העליונה היא 8,150 דולר בעלויות כיס לאדם יחיד, כולל השתתפות עצמית, הפניות, ביטוח מטבעות, ו -16,300 דולר עבור תכניות משפחתיות. ההשתתפות העצמית ברשת שניתן לדרוש מאדם יחיד בתוכנית משפחתית יכולה להיות גבוהה מסכום זה, אך לא גבוהה יותר.
איזו השתתפות עצמית תעבוד הכי טוב בשבילי?
אין אחד מתאים לכל אחד כשמדובר בהשתתפות עצמית בביטוח בריאות. זה תלוי בבריאות שלך, בכמות החיסכון שיש לך (שתהיה מוכן ותוכל להוציא על טיפול רפואי), ובפרמיות החודשיות שתצטרך לשלם עבור קופות החולים השונות העומדות לרשותך.
אם המעסיק שלך מציע ביטוח בריאות, הם עשויים לאפשר לך לבחור מבין תוכניות מרובות עם השתתפות עצמית משתנה - או שהם עשויים להציע תוכנית אחת בלבד, ובמקרה זה אין לך אמירה בגובה ההשתתפות העצמית.
אם אתה קונה ביטוח בריאות משלך, תוכל לבחור מכל התוכניות המוצעות באזורך, ובדרך כלל יהיו מספר רב של השתתפות עצמית לבחירה. אפילו באזורים שבהם רק מבטח יחיד מציע תוכניות בשוק הפרט, יהיו תוכניות זמינות מאותו מבטח עם השתתפות עצמית משתנה.
וגם אם אתה עובר למדיקר, יש לך אפשרויות: כמעט בכל אזורי הארץ, תוכניות Medicare Advantage זמינות עם השתתפות עצמית משתנה. ואם תבחר במקום זאת, תוכל לקנות תוסף מדיגאפ אשר לכסות את חלק מההשתתפות העצמית חלקית או את כל חלקה א '.
אז בהנחה שיש לכם אפשרויות, במה עליכם לבחור? החוכמה המקובלת היא כי השתתפות עצמית גבוהה יותר עובדת טוב יותר עבור אנשים בריאים ואנשים ללא ילדים, ואילו השתתפות עצמית נמוכה יותר עובדת טוב יותר עבור אנשים עם מצבים בריאותיים ו / או ילדים. אבל זה לא תמיד כל כך פשוט, כי אתה צריך גם לשקול דברים כמו כמה תצטרך להוציא כדי לרכוש כל תוכנית (כלומר, הפרמיות החודשיות), והאם חסך לך מספיק כסף כדי לשלם את ההשתתפות העצמית אם וכאשר אתה זקוקים לטיפול רפואי.
יהיה עליך לשקול כמה תצטרך להוציא בסך הכל על פי כל תוכנית זמינה, לתרחיש הגרוע ביותר כמו גם לשגרה. בתרחיש הגרוע ביותר תאפר את סך הפרמיות ואת עלויות הכיס המרביות לכל תכנית. במשך שנה שגרתית, עדיין תצטרך להוסיף את הפרמיות הכוללות (מכיוון שתשלם את אלה ללא קשר למספר שירותי הבריאות שאתה צריך), אך תשקול את עלויות הכיס עבור דברים שגרתיים יותר. בניגוד להנחה שתעמוד בכובע הכיס של התוכנית.
במקרים מסוימים, ייתכן שתגלה שתוכנית עם דמי השתתפות עצמית נמוכים יותר ונמוכה יותר היא למעשה הפיתרון הטוב ביותר (מבחינת ההוצאה הכוללת על פרמיות ועלויות דמי כיס) אם אתה מצפה שיהיה לך חשבונות רפואיים משמעותיים במהלך השנה. זו הסיבה שאתה באמת צריך להריץ את המספרים - לא רק להניח כי השתתפות עצמית נמוכה יותר היא תמיד הדרך ללכת אם אתה צופה הרבה עלויות רפואיות. לפעמים הפרמיות גבוהות כל כך על התוכניות הללו, שבסופו של דבר תוציאו יותר ממה שהייתם מקבלים עם תכנית עצמית גבוהה יותר. זה נכון במיוחד כאשר לוקחים בחשבון שלתכניות יש לעתים קרובות מקסימום דמיון מחוץ לכיס (כולל השתתפות עצמית כמו גם הפניות והבטחת מטבעות), גם אם יש להם השתתפות עצמית שונה מאוד. אם אתה צופה עלויות רפואיות גבוהות מאוד במהלך השנה, סכום הכיס המקסימלי - בנוסף לפרמיות החודשיות - חשוב יותר מההשתתפות העצמית.
אם אתה מעוניין לחסוך כסף בחשבון חיסכון בריאותי, זכור כי תצטרך להירשם לתוכנית בריאות עצמית גבוהה (HDHP). אלה מוגדרים בצורה צרה על ידי מס הכנסה; אתה לא יכול פשוט לבחור כל תוכנית עם השתתפות עצמית גבוהה.
לא משנה באיזו תכנית תבחרו, עליכם לשאול את עצמכם כיצד תוכלו לכסות את ההשתתפות העצמית במידת הצורך. גם אם אתה בריא לחלוטין ומעולם לא היית זקוק ליותר מטיפול מונע בעבר, אתה אף פעם לא יודע מתי פציעה חמורה או מחלה עלולים להכות. אם אתה בוחר בתוכנית עם השתתפות עצמית של 5,000 דולר מכיוון שיש לה את הפרמיות הנמוכות ביותר, האם יש לך 5,000 דולר שתשתמש בהם כדי לשלם את ההשתתפות העצמית במידת הצורך? אם לא, הנה כמה רעיונות שיש לזכור.
מתי אל תעשה אתה משלם את ההשתתפות העצמית?
בארצות הברית, הודות לחוק הטיפול במחיר משתלם, אינך צריך לשלם השתתפות עצמית כאשר אתה מקבל שירותי טיפול מונע מסוימים מרופא ברשת, כל עוד תוכנית הבריאות שלך אינה מסוכנת. דברים כמו ממוגרפיה ההקרנה השנתית שלך, הקולונוסקופיה שאתה מקבל בגיל 50, ויריית השפעת השנתית שלך אינם כפופים להשתתפות העצמית. תוכנית הבריאות שלך תשלם עבור אותם שירותי מניעה גם אם עדיין לא עמדת בהשתתפות העצמית שלך.
חלק מתוכניות הבריאות, במיוחד קופות חולים בחסות המעסיק, אינן דורשות השתתפות עצמית כלל. עם זאת, בדרך כלל תוכניות אלה גובות העתקות עבור דברים כמו ביקורים אצל רופאים, מרשמים, ביקורים בחדר מיון ואשפוזים (על פי ניתוח של קרן משפחת קייזר, ל- 18% מהעובדים עם כיסוי בחסות המעסיק לא היו השתתפות עצמית בשנת 2019). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
מה לא נחשב לקראת השתתפות עצמית?
הוצאות בריאות שאינן הטבה מכוסה של תוכנית הבריאות שלך אינן נחשבות לביטול הבריאות העצמי שלך למרות ששילמת עבורן. לדוגמא, אם ביטוח הבריאות שלך אינו מכסה הוספות נעליים אורטוטיות, הרי ש- 400 $ ששילמת עבור זוג אורתוטיקים שקבע רופא המטפלים שלך אינם נחשבים בהשתתפות העצמית שלך. באופן דומה, אם תוכנית הבריאות שלך אינה מכסה טיפול מחוץ לרשת, כל סכום שתשלם עבור טיפול מחוץ לרשת לא ייספר בהשתתפות העצמית שלך (זה נפוץ בקרב קופות החולים).
אם ביטוח הבריאות שלך דורש השתתפות עצמית פרק וכן השתתפות עצמית שנתית, כסף שאתה משלם עבור ההשתתפות העצמית לפרק לא יכול להיחשב בהשתתפות העצמית השנתית שלך.
אם יש לך השתתפות עצמית נפרדת לטיפול ברשת וטיפול מחוץ לרשת, הסכום ששילמת כבר עבור ההשתתפות העצמית שלך ברשת אינו נחשב להשתתפות העצמית שלך מחוץ לרשת. בהתאם לכללי תוכנית הבריאות שלך, הסכום ששילמת עבור ההשתתפות העצמית שלך מחוץ לרשת, ככל הנראה לא יחשב גם עבור ההשתתפות העצמית שלך ברשת.
ברוב תוכניות הבריאות, ההחזר הכספי אינו נחשב עם ההשתתפות העצמית השנתית שלך, אם כי הם נמנים עם עלויות הכיס הכלליות שלך לשנה. למידע נוסף ב "האם ההחזר הכספי נחשב לביטוח הבריאות שלך בניכוי?"