תוֹכֶן
- מתכונן לניתוח
- רשימת הניתוחים היחידה לאשפוז
- ניתוחים שבוצעו במרכזים לכירורגיה אמבולטורית
- רשימות ניתוח CMS ובטיחות המטופלים
- השוואת מדיקר מסורתית ליתרון מדיקר
מתכונן לניתוח
ישנם מספר דברים שאתה צריך לחשוב עליהם לפני הניתוח. הראשון, כמובן, הוא האם ההליך נחוץ או לא או אם ישנן חלופות טיפול אחרות. לאחר מכן מגיע הלוגיסטיקה כיצד ואיפה יבוצע הניתוח שלך. לבסוף, כמה ישלם הביטוח לקראת החשבון? אתה לא צריך לעבור שום ניתוח או הליך אלקטיבי מבלי לטפל בבעיות אלה מראש.
כמו רוב הדברים מתחת למטריית Medicare, לא הכל שחור ולבן. אנשים מעטים מודעים לכך שהמרכזים למדיקר ומדיקייד (CMS) הקימו רשימה של ניתוחים אשר יכוסו על ידי חלק מדיקאר. ניתוחים אחרים, כל עוד אין סיבוכים והאדם שעובר ניתוח אינו סובל ממצבים כרוניים משמעותיים. מה שמציב אותם בסיכון גבוה לסיבוכים, ברירת מחדל למדיקייר חלק ב '. זה משפיע לא רק על הסכום שתשלמו אלא היכן ניתן לבצע את הניתוח.
רשימת הניתוחים היחידה לאשפוז
כל שנה CMS משחררת רשימת ניתוחים מעודכנת למאושפזים בלבד. הניתוחים ברשימה זו אינם נבחרים באופן שרירותי. בשל מורכבות ההליך, הסיכון לסיבוכים, הצורך במעקב לאחר הניתוח וזמן ממושך צפוי להחלמה, CMS מבינה כי ניתוחים אלה דורשים טיפול ברמה גבוהה. רבים מהם הם ניתוחים ופרוצדורות לב וכלי דם.
דוגמאות לניתוחים באשפוז בלבד כוללים:
- השתלת מעקף עורקים כליליים (CABG)
- ניתוח מעקף קיבה להשמנת יתר
- תיקון מסתם לב או החלפת מסתם
- קולקטומיה חלקית (הסרה חלקית של המעי הגס)
אתה עלול להיות מופתע לגלות שמעט מאוד הליכים בעמוד השדרה נמצאים ברשימה. למעשה, רוב סוגי היתוכי עמוד השדרה ודיסקקטומיות, אינם מאושפזים בלבד. נהלים נפוצים אחרים היו פעם ברשימה, אך מאז הוסרו. החל משנת 2018, החלפות הברך הכוללות, כלומר, ניתוח מפרקים מוחלט בברך, כבר אינן מכוסות על ידי חלק א '. החלפת מפרק הירך הכוללת הוסרה מהרשימה בשנת 2020. הם נחשבים כיום להליכי חלק ב'.
למען ביטחונם של הנהנים מ- Medicare, יש לבצע ניתוחים באשפוז בלבד בבית חולים. חלק א 'של Medicare מכסה את רוב עלויות הניתוח ותשלם השתתפות עצמית של 1,408 דולר בשנת 2020 בנוסף ל -20% מדמי הרופאים.
ניתוחים שבוצעו במרכזים לכירורגיה אמבולטורית
לא ניתן לבצע ניתוחים ברשימת האשפוז בלבד במרכז כירורגיה אמבולית (ASC). למעשה, CMS מפרסמת רשימה ספציפית של ניתוחי אשפוז שניתן לבצע ב- ASC. רשימה זו מכונה תוספת AA.
מעצם הגדרתו, ASC הוא מתקן רפואי לרפואה החוץ בו מבצעים ניתוחים. יתכן שהוא קשור או לא יכול להיות קשור לבית חולים. ייתכן שתשמע גם ASCs המכונים מרכזי ניתוחים באותו יום.
על פי הנחיות ה- CMS, "הקודים הכירורגיים הכלולים ברשימת ASC של הליכים כירורגיים מכוסים הם אלה שנקבעו כי אינם מהווים סיכון בטיחותי משמעותי עבור הנהנים מ- Medicare כאשר הם מוצגים ב- ASC ואשר לא צפויים לדרוש פיקוח רפואי פעיל ב חצות ביום בו מתבצע ההליך הכירורגי (לינת לילה). " במילים פשוטות, ניתוחים אלה הם בסיכון נמוך ואינם צפויים לדרוש טיפול ומעקב מעבר ל 24 שעות.
דוגמאות להליכים שניתן לבצע ב- ACS כוללים:
- הסרת קטרקט
- קולונוסקופיה עם או בלי ביופסיה
- הזרקת אפידורל לכאבי גב
- ביופסיה של הערמונית
- טיפול בגלי הלם לאבנים בכליות
ניתוחים אלה יכוסו על ידי חלק ב 'של מדיקר.תידרש לשלם 20% ביטוח משותף לכל היבטי הטיפול שלך מההרדמה ועד טיפול IV ועד ציוד רפואי ועד תרופות לחדר ולוח וכמובן הניתוח עצמו. אלא אם כן עלויות אלה מקובצות אחרת על ידי ה- ASC (וגם אם הן כאלה), קל לראות שתוציא הרבה יותר מסכום ההשתתפות העצמית בחלק א '.
רשימות ניתוח CMS ובטיחות המטופלים
רשימת הניתוחים המאושפזים בלבד אינה עוסקת בתשלום בלבד; זה גם קשור לבטיחות.
כוח אדם בבית חולים שונה מאוד מזה של ASC. בעוד שבבית חולים יש משאבים 24 שעות ביממה, ASC עשוי לצמצם את הצוות בן לילה. ברוב ה- ASC לא יהיה רופא באתר לאחר שעות העבודה.
אם יש סיבוך לאחר שעות העבודה, אין זה סביר של- ASC יהיו המקורות והכוח המתאימים לניהולו. זה עשוי לחייב העברת מטופל לבית חולים סמוך. מכיוון שטיפול ב- ASC מוגבל לשהייה של 24 שעות, אם חולה נדרש זמן רב יותר להחלמה, היה עליו להעביר את המטופל גם לבית חולים.
מסיבות אלה, יש לבצע את כל ההליכים ברשימת האשפוז בלבד בבית חולים. עם זאת, אין זה אומר שניתוחים אחרים לא יבוצעו במסגרת בית חולים. אם ניתוח אינו מופיע ברשימת האשפוז בלבד ולא בתוספת AA, יש לבצע אותו גם בבית חולים.
השוואת מדיקר מסורתית ליתרון מדיקר
מדיקר מסורתי (חלק א 'וחלק ב') ויתרון מדיקר (חלק ג ') פועלים לפי כללים שונים. בעוד שמדיקר המסורתית פועלת לפי כל הנחיות התשלום שתוארו לעיל, תוכניות Medicare Advantage אינן חייבות. הם יכולים לבחור לשלם עבור ניתוחים כמו אשפוז או אשפוז, כלומר לשלם פחות או יותר, ללא קשר להיותם ברשימת האשפוז בלבד. זה עלול להוות עבורך קשיים כלכליים.
ללא קשר לסוג התכנית של Medicare שיש לך, יש לבצע ניתוח ברשימת האשפוז בלבד בבית חולים.
יכול להיות שיש יתרונות שיש תוכנית Medicare Advantage. שקול טיפול שיקום לאחר הניתוח שלך. על מנת שמדיקר מסורתית תשלם עבור שהייה במוסד סיעודי מיומן, עליך להתקבל לפחות שלושה ימים רצופים לאשפוז. לתכניות של Medicare Advantage יש אפשרות לוותר על הכלל לשלושה ימים. זה יכול לחסוך לך משמעותית בעלויות השיקום אם השהייה בבית החולים שלך קצרה יותר.
מילה מ- Wellwell
Medicare אינו מטפל בכל הניתוחים זהה. רשימת ניתוחים באשפוז בלבד מתפרסמת מדי שנה על ידי CMS. נהלים אלה מאושרים אוטומטית לכיסוי חלק א 'ויש לבצעם בבית חולים. כל הניתוחים האחרים, כל עוד אין סיבוכים, מכוסים בחלק ב '.
CMS גם משחרר תוספת שנתית AA המציינת אילו פרוצדורות חוץ (כלומר לא אשפוז בלבד) ניתן לבצע במרכזים לכירורגיה אמבולית. כל הניתוחים החוץ שנותרו חייבים להתבצע בבית חולים לכל מי שמרפואה.
גלה לאיזו קבוצה ההליך שלך נופל מבעוד מועד, כך שתוכל לתכנן טוב יותר את זה ולהימנע ממתח נוסף.