תוֹכֶן
אחת מההגנות על הצרכן בחוק טיפול משתלם היא איסור על מקסימום תועלת שנתית וכל החיים. מקסימום תגמולי חיים כבר אינם מותרים כלל, אפילו בתוכניות סבא. מגבלות גמלה שנתיות אך לא לכל החיים עדיין יכולות לחול על תוכניות אישיות, אבל לא על תוכניות קבוצתיות.פירוש הדבר כי הצרכנים אינם נמצאים עוד בסיכון למצוא את עצמם זקוקים לטיפול בסרטן עם תוכנית בריאות הכוללת תקרת גמלה של 300,000 דולר לכל החיים. ואנשים הסובלים ממצבים רפואיים כרוניים ומורכבים כבר אינם בסכנתם של בעיטת התוכנית שלהם כאשר החשבונות הרפואיים הכוללים שלהם מגיעים לסף מסוים.
אבל יש כמה אזהרות שחשוב להבין.
יתרונות בריאותיים חיוניים
כאשר נכתבה ה- ACA, קבעו המחוקקים כי ישנם עשרה סוגים של טיפול שנחשבים חיוניים. הם סימנו להם יתרונות בריאותיים חיוניים, וכל התוכניות לקבוצות בודדות וקבוצות קטנות עם תאריכים החלים בינואר 2014 ואילך חייבות לכלול כיסוי עבורן (שיניים לילדים הן אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים, אך הכללים שונים לגבי כיסוי שיניים לילדים).
המגבלה על מקסימום תועלת שנתית חלה רק על יתרונות בריאותיים חיוניים. נכון, כמעט כל הטיפול הנחוץ מבחינה רפואית נופל תחת מטרת היתרונות הבריאותיים החיוניים מכיוון שחלק מהקטגוריות רחבות למדי (למשל, טיפול חוץ הוא אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים, והטיפול באשפוז הוא אחר).
אך כדוגמה, שירותי שיניים למבוגרים אינם נחשבים ליתרון בריאותי חיוני במסגרת ה- ACA. נדיר מאוד למצוא תכנית בריאות הכוללת כיסוי שיניים למבוגרים מוטבע, אך הן קיימות. עם זאת, תוכניות כאלה יכולות להגביל את ההטבות השנתיות והחיים לכל שירותי שיניים למבוגרים, מכיוון שזה לא אחד היתרונות הבריאותיים החיוניים.
ענייני רשת
האיסור של ACA על מגבלות תועלת לכל החיים ותקופה שנתית חל הן על טיפול ברשת והן מחוץ לרשת. אך תוכניות בריאות אינן נדרשות בכדי לכסות טיפול מחוץ לרשת. אם כן, הם לא יכולים להטיל מגבלת דולר על ההטבות השנתיות או לכל החיים.
תוכניות קופות החולים מכסות בדרך כלל רק טיפול המתקבל מספקי רשת, למעט במקרה חירום שמתרחש מחוץ לאזור השירות של התוכנית, או כאשר מתקן החירום הקרוב ביותר אינו חלק מרשת קופת החולים. אך עבור טיפול שאינו חירום המתקבל מחוץ לרשת של קופת חולים, המטופל יהיה בדרך כלל אחראי לכל החשבון.
תוכניות PPO בדרך כלל מכסות טיפול מחוץ לרשת, אך עם מגבלה גבוהה יותר של השתתפות עצמית ומקסימלית מחוץ לכיס עבור המטופל. מכסת ה- ACA בסך 8,150 דולר על עלויות כיס לאדם יחיד בשנת 2020 חלה רק על טיפול ברשת; חולים שבוחרים לצאת מחוץ לרשת או להשתמש בשוגג בספק שאינו רשת יכולים להגיע לסכום גבוה בהרבה. עלויות כיס. זה גם הופך להיות נפוץ יותר שלתכניות ה- PPO יש חשיפה בלתי מוגבלת לכיס לטיפול המתקבל מחוץ לרשת התוכנית. אך אם התוכנית מכסה טיפול מחוץ לרשת לטובת יתרונות בריאותיים חיוניים, היא לא יכולה להטיל חיים או חיים מקסימום תועלת.
שים לב שחשוב להבין את ההבחנה בין מכסי הטבות לבין מכסי כיס; תקרת גמלה היא הסכום המקסימלי שחברת הביטוח תשלם, וזה מה שאסור עוד. מכסת הכיס היא הסכום הגבוה ביותר שהחולה תצטרך לשלם במהלך שנה מסוימת, ללא קשר לגובה התביעות הכוללות שלה; זה מה שהוגדר בסכום של 8,150 דולר בשנת 2020 עבור טיפול ברשת להטבות בריאותיות חיוניות (סכום זה מותאם מדי שנה על ידי משרד הבריאות ושירותי האנוש, כאשר הסכום המעודכן מתפרסם מדי שנה בפרמטרים של הודעה על תועלת ותשלום). זהו הסכום המרבי המותר מחוץ לכיס עבור יתרונות בריאותיים חיוניים ברשת. אך לתוכניות יכולות להיות מגבלות כיס נמוכות בהרבה, ורבים כן.
עדיין יכולים להיות גבולות, הם פשוט לא יכולים להיות בדולרים
האיסור של ACA על מגבלות תועלת לכל החיים והיתרונות השנתיים להטבות בריאותיות חיוניות חל על מגבלות הנקובות במונחים של דולרים. כך שלקופות הבריאות כבר לא יכול להיות מכסת גמלה של 3,000,000 דולר לכל החיים, או מכסת גמלה שנתית של 500,000 $.
אך תוכניות בריאות עדיין יכולות להציב מגבלות אחרות על מידת הטיפול בהן יכסה. לדוגמא, תוכנית יכולה לקבוע כי היא תספק 20 ביקורי פיזיותרפיה בשנה או 60 ימי סיעוד מיומנים בשנה. גם כאשר הטיפול המדובר נופל תחת אחד הייעודים החיוניים לתועלת בריאותית, נשאים יכולים להגביל את הכיסוי. הם פשוט לא יכולים לעשות זאת עם מגבלה הנקובה בדולרים. אז הם לא יוכלו לומר שאתה יכול לקבל פיזיותרפיה בשווי של 2,000 דולר בלבד בשנה, למרות העובדה שהם יכולים לומר שאתה יכול לקבל רק 20 ביקורים מכוסים אצל פיזיותרפיסט במהלך השנה.
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל
- טֶקסט