תוֹכֶן
- ספקים ברשת מחוץ לרשת
- מדוע הרופא שלך לא נמצא ברשת המבטח שלך?
- כיצד לדעת אילו ספקים מחוץ לרשת
- הסיבות לשימוש בשירותי בריאות מחוץ לרשת
- ספקים מחוץ לרשת עדיין יכולים לחייב אותך גם אם הביטוח שלך מכסה חלק מהעלות
- תקנות הלימות רשת
חלק מתוכניות הבריאות, כמו קופות חולים וקופות חולים, אינן מחזירות לספקים מחוץ לרשת כלל (למעט מצבי חירום), מה שאומר שכחולה אתה תהיה אחראי על הסכום המלא שגובה הרופא שלך אם הם לא ברשת המבטח שלך. תוכניות בריאות אחרות מציעות כיסוי לספקים מחוץ לרשת, אך עלויות הכיס שלך יהיו גבוהות יותר מאשר אם היית רואה ספק ברשת.
ספקים ברשת מחוץ לרשת
ספק ברשת הוא רופא או בית חולים שחתם על חוזה עם חברת הביטוח שלך, והסכים לקבל את התעריפים המוזלים של המבטח. לדוגמא, הרופא עשוי לגבות 160 דולר עבור ביקור במשרד, אך הם הסכימו לקבל 120 דולר כתשלום מלא כאשר מטופל עם ביטוח XYZ יקבל טיפול (והם עשויים להסכים לקבל 110 דולר כתשלום מלא כאשר לחולה יש ביטוח ABC). כך שאם למטופל יש סכום חוזר של 30 דולר, המבטח משלם 90 דולר והרופא מוריד את 40 הדולרים הנותרים מכיוון שהוא מעל התעריף המשא ומתן ברשת (זה החיוב הראשוני בסך 160 דולר, מופחת ב 40 דולר כדי להוריד אותו לשיעור המשא ומתן ברשת של 120 דולר; סכום זה מתחלק בין המטופל לביטוח שלו, כאשר המטופל משלם את סכום ההחזר הכספי בסך 30 $ ותוכנית הביטוח משלמת לשאר 90 $).
מצד שני, ספק מחוץ לרשת, אין שום חוזה או הסכם עם חברת הביטוח שלך (ברוב המקרים, הם יהיו ברשת עם תוכניות ביטוח אחרות, למרות שהם מחוץ לתחום רשת עם הביטוח שלך). אז אם הם יחייבו 160 דולר, הם יצפו לגבות את מלוא 160 הדולר. תוכנית הביטוח שלך עשויה לשלם חלק מהחשבון אם התוכנית כוללת כיסוי מחוץ לרשת. אבל אתה תהיה מסודר לכל מה שאינו מכוסה בביטוח שלך - אשר יהיה הסכום המלא אם התוכנית שלך מכסה רק טיפול ברשת.
מדוע הרופא שלך לא נמצא ברשת המבטח שלך?
יתכן והרופא שלך לא רואה בשיעורי המשא ומתן של המבטח שלך נאותים - זו סיבה שכיחה עבור המבטחים לבחור שלא להצטרף לרשתות מסוימות.
אך במקרים מסוימים, המבטח מעדיף לשמור על רשת קטנה יחסית, כך שיהיה לה בסיס חזק יותר למשא ומתן עם ספקים. אם זה המצב, יכול להיות שהרופא שלך יהיה מוכן להצטרף לרשת, אך למבטח אין פתחי רשת זמינים לשירותים שהרופא שלך מספק.
מדינות רבות יישמו חוקי "כל ספק מוכן", המונעים מהמבטחים לחסום ספקים מהרשת, כל עוד הם מוכנים ומסוגלים לעמוד בדרישות הרשת של המבטח. מדינות יכולות להטיל כללי "כל ספק מוכן" לתכניות בריאות המפוקחות על ידי המדינה, אך תוכניות בביטוח עצמי (המשמשות בדרך כלל מבטחים גדולים מאוד) כפופות לתקנות פדרליות ולא לתקנות המדינה, ולכן "כל ספק מוכן. "חוקים אינם חלים על תוכניות אלה.
כיצד לדעת אילו ספקים מחוץ לרשת
מבטחי בריאות מנהלים ספריות רשת המפרטות את כל ספקי הרפואה הנמצאים ברשת. אם ספק לא נמצא ברשימה, הם בדרך כלל יהיו מחוץ לרשת. אבל זה גם רעיון טוב להתקשר ישירות לספק ולברר אם הם ברשת עם תוכנית הביטוח שלך.
חשוב להבין כאן שלחברת ביטוח מסוימת ככל הנראה יהיו סוגים שונים של כיסויים זמינים במדינתך, והרשתות יכולות להיות שונות מכיסוי מסוג אחר. לדוגמא, תוכניות בחסות המעסיק של המבטח עשויות להשתמש ברשת נרחבת יותר מתוכניות השוק האישיות שלהם. אז אם אתה מתקשר למשרד רופא כדי לבדוק אם הם לוקחים את תוכנית הביטוח שלך, תצטרך להיות ספציפי יותר מאשר רק לומר שיש לך "המנון" או "סיגנה", מכיוון שייתכן שהרופא נמצא ברשתות מסוימות עבור אותם מבטחים, אך לא את כולם.
הסיבות לשימוש בשירותי בריאות מחוץ לרשת
למרות שבתחילה זה עשוי לעלות לך יותר כסף, יתכנו מקרים שבהם ייתכן שתמצא צורך או אפילו מומלץ להשתמש בספק מחוץ לרשת.
לפעמים אין לך ברירה, או שזה פשוט הגיוני לבחור ספק שירותי בריאות שאינם ברשת. להלן רשימה של התרחישים בהם ייתכן שתוכל לערער על כיסוי ברשת, או שתוענק אוטומטית (בהתאם לנסיבות, תוכל להגיש ערעור ברשת לפני שאתה פונה לטיפול רפואי או אחריו; הנה דוגמה של מכתב ערעור ברשת שנשלח לאחר שנדחתה תביעה בשל מגבלות רשת):
מצבי חירום: במצב דחוף, עליך לפנות לעזרה הקרובה ביותר. חוק הטיפול במחיר סביר (ACA) מחייב את המבטחים לכסות את שירותי החירום כאילו מדובר ברשת, ללא קשר לשירותי החירום במתקן ברשת או מחוץ לרשת. עם זאת, מחוץ לרשת חדר מיון ברשת ורופאים עדיין יכולים לשלוח לך חשבון יתרה, וחיוב היתרה אינו מוגבל על ידי ה- ACA (אם כי יש מדינות שהגבילו אותו). אם זה לא ממש מקרה חירום, הביקור שלך לא יעובד כטיפול ברשת; אתה צריך ללכת לספק מקורה במקום.
טיפול מיוחד: אם יש לך מחלה נדירה ששום מומחה לא נכלל בתכנית שלך, טיפול מחוץ לרשת עשוי להיות מכריע.
החלפת ספקים תסכן את בריאותך: אם אתה נמצא באמצע הטיפול בבעיות חמורות או בסוף החיים והספק שלך עוזב את הרשת, יתכן והאינטרס שלך יהיה להמשיך בטיפול הזה על ידי יציאה מהרשת. אתה יכול לערער על המשך כיסוי ברשת לפרק זמן קצר או למספר מוגדר של ביקורים.
טיפול מחוץ לעיר: אם אתה זקוק לטיפול רפואי בזמן שאתה מחוץ לבית, ייתכן שתצטרך לצאת מהרשת, אך חלק מהמבטחים יטפלו בביקורך אצל ספק שאינו משתתף כאילו היה ברשת. ספקים ברשת עשויים להיות זמינים, עם זאת, כך שאם זה לא מקרה חירום, עדיף שתפנה תחילה למבטח שלך כדי לברר.
בעיות קרבה: ה- ACA מחייב את המבטחים לקיים רשתות ספקים המתאימות בהתאם למרחק ולזמן שעליהם חברים לנסוע בכדי להגיע לספק רפואי, אך ההנחיות מבחינת המתאים משתנות ממדינה למדינה אחרת. באזור הכפרי ואין גישה ריאלית לספק ברשת באזורך, יתכן ובריאותך תלויה בשימוש ברופא שאינו משתתף. במקרים אלה, יתכן שתוכל לערער לקבלת כיסוי לספק מחוץ לרשת באזורך.
אסונות טבע: שיטפונות, שריפות נרחבות, הוריקנים וסופות טורנדו עלולות להרוס מתקנים רפואיים ולאלץ אנשים להתפנות לאזורים אחרים בהם עליהם לפנות לטיפול רפואי. לפעמים, חולים אלה עשויים להיות זכאים לתעריפים ברשת כחלק מהכרזת חירום של המדינה או הממשלה הפדרלית.
ספקים מחוץ לרשת עדיין יכולים לחייב אותך גם אם הביטוח שלך מכסה חלק מהעלות
חשוב לציין כי גם אם חברת הביטוח שלך מתייחסת לטיפולך מחוץ לרשת כאילו מדובר ברשת, החוק הפדרלי אינו מחייב את הספק מחוץ לרשת לקבל את תשלום חברת הביטוח שלך כתשלום מלא.
לדוגמא, נניח שחברת הביטוח שלך כוללת שיעור "סביר ומקובל" של 500 דולר להליך מסוים, וכבר עמדת בהשתתפות העצמית שלך ברשת. ואז אתה נקלע למצב שבו ספק מחוץ לרשת מבצע את ההליך, אך זה אחד התרחישים שתוארו לעיל והמבטח שלך מסכים לשלם את 500 $. אבל אם ספק מחוץ לרשת גובה 800 $, הם עדיין יכולים לשלוח לך חשבון עבור 300 $ האחרים.
זה נקרא חיוב איזון, ובדרך כלל זה חוקי אם הספק אינו נמצא ברשת תוכנית הבריאות שלך.
מדינות רבות התמודדו עם נושא זה בתרחישים בהם המטופל פנה לטיפול חירום או פנה למתקן רפואי ברשת ולא הבין שחלק מהספקים במתקן אינם ברשת. זה יכול לקרות עם ספקים שבכלל לא מתקשרים עם המטופל, כמו רדיולוגים, או ספקים שעשויים לקיים אינטראקציה עם המטופל בעיקר כאשר הם לא מודעים לשירותים שבוצעו, כמו רופאים מרדימים או מנתחים עוזרים.
יש מדינות שהטילו רפורמות מקיפות מאוד כדי להגן על המטופלים בתרחישים אלה, בעוד שאחרים הטילו הגנות צנועות יותר, לפעמים מוגבלות פשוט להודיע למטופל כי חיוב איזון יכול להיות (וככל הנראה יהיה), אך לא לאסור זאת. ומדינות אחרות לא נקטו בפעולה בנושא זה, והותירו את המטופלים בלתי נתפסים ותקועים באמצע מה שבעצם מסתכם בסכסוך התשלומים בין ספק רפואי לבין חברת ביטוח. כמו תמיד המקרה הממלכתי תקנות ביטוח הבריאות אינן חלות על תכניות ביטוח בריאות בביטוח עצמי - המכסות את רוב האנשים שיש להם ביטוח בריאות בחסות מעביד.
תקנות הלימות רשת
ה- ACA והתקנות הנלוות הטמיעו כללים החלים על תוכניות שנמכרות בבורסות ביטוח בריאות. תוכניות אלה נדרשות לקיום רשתות נאותות וספריות רשת עדכניות שזמינות באופן מקוון. אך בשנת 2017, ממשל טראמפ החל לדחות את המדינות לצורך קביעת הלימות רשת, אשר החלישו את האכיפה של תקני הלימות הרשת. ובשנים שחלפו מאז שהתוכניות התואמות ACA זמינות לראשונה, הצטמצמו הרשתות במטרה לרסן מחדש עלויות שירותי בריאות. אז עבור אנשים שקונים כיסוי בשוק האישי, רשתות הן בדרך כלל קטנות יותר מבעבר, מה שהופך את זה חיוני עבור הנרשמים לבדוק שוב את הרשת בכל תוכנית שהם שוקלים אם יש להם רופא שהם רוצים להמשיך לראות. .
בשוק הקבוצות הקטנות ובקבוצות הגדולות, למדינות יש גם אפשרות לבדוק את הגשת התוכניות כדי להבטיח שהרשתות יהיו נאותות. אך במיוחד בשוק הקבוצות הגדול, המעסיקים נוטים להיות בעלי מינוף ניכר בעבודה עם מבטחים כדי לוודא שבתכניות שהם מציעים לעובדיהם יש רשתות ספקיות נאותות.