תוֹכֶן
תוכנית פלטינה היא סוג סטנדרטי של ביטוח בריאות שמשלם בממוצע כ- 90% מהוצאות הבריאות של העמיתים. החברים משלמים את 10% האחרים מהוצאות הבריאות שלהם בצורה של החזר כספי, ביטוח כספי והשתתפות עצמית.סטנדרטיזציה זו של תוכניות הבריאות חלה על מדיניות בשוק הפרטי ובקבוצות קטנות. תוכניות אישיות הן תכניות שאנשים קונים בעצמם, דרך חילופי ביטוח בריאות או ישירות ממבטח. תוכניות לקבוצות קטנות הן תכניות הנמכרות לעסקים קטנים (ברוב המדינות המונח "עסק קטן" פירושו שיש בו עד 50 עובדים, אם כי ישנן ארבע מדינות בהן מעסיקים עם עד 100 עובדים נחשבים לעסקים קטנים וקונים ביטוח בריאות בשוק הקבוצות הקטנות).
תוכניות פלטינה זמינות באופן נרחב בשוק הקבוצות הקטנות. אך בשוק הפרטי, הם הוכיחו שהם הרבה פחות פופולריים מתוכניות אחרות ברמת המתכת, בעיקר בגלל העלויות הגבוהות שלהם. כתוצאה מכך, סביר להניח שמבטחים יציעו תוכניות פלטינה בשוק בודדות, וכתוצאה מכך זמינות מוגבלת.
רקע כללי
כדי להקל עליך להשוות את הערך שאתה מקבל עבור הכסף שאתה מוציא על דמי ביטוח בריאות, החוק לטיפול במחיר סביר תקן רמות ערך אקטואריות לתוכניות בריאות בשוק הקבוצות הפרטניות והקטנות. רמות אלה, או שכבות, הן ברונזה, כסף, זהב ופלטינה. כל תוכניות הבריאות ברמה נתונה צפויות להציע בערך אותו ערך כולל.
בתכניות שכבת פלטינה, הערך הוא 90% (עם טווח דה מינימום של + 2 / -4, כלומר לתכנית פלטינה יהיה ערך אקטוארי בטווח של 86% עד 92%). ברונזה, כסף ותוכניות זהב מציעות ערכים של כ -60%, 70% ו -80% בהתאמה.
מה המשמעות של אקטואריה לגבי ביטוח בריאות
ערך אקטוארי, אומר לך כמה אחוזים מהוצאות הבריאות המכוסות התוכנית צפויה לשלם עבור חברותה כולה. זה לא אומר שאתה, באופן אישי, יהיה לך או אפילו קרוב ל -90% מעלויות הבריאות שלך המשולמות על ידי תוכנית הפלטינה שלך. זהו ערך ממוצע המפוזר על פני אוכלוסייה סטנדרטית. תלוי באופן השימוש בביטוח הבריאות שלך, ייתכן שתשלם פחות או יותר מ- 90% מההוצאות שלך.
כדי להמחיש זאת, שקול אדם עם תוכנית פלטינה שיש לו מעט מאוד הוצאות בריאות במהלך השנה. אולי היא פונה לרופא כמה פעמים ועושה עבודות מעבדה. נניח שההשתתפות העצמית שלה היא 500 דולר, והיא צריכה לשלם את זה עבור עבודת המעבדה. היא גם משלמת 20 דולר עבור כל אחד מארבעת הביקורים במשרד שלה. העלויות הכוללות שלה עשויות להגיע לכמה אלפי דולרים בלבד והיא שילמה כמעט 600 דולר, שהם יותר מ -10% מהעלות. אבל מה אם היא אובחנה כחולה סרטן במהלך השנה, ותגבה 500,000 $ בעלויות הכוללות? היא עדיין תשלם את ההשתתפות העצמית שלה בסכום של 500 דולר, ונניח שהכס הכיס המרבי של התוכנית שלה הוא 1,500 דולר, מה שאומר שהיא תשלם עוד 1,000 דולר בביטוח מטבעות ותמונות חוזרות. אבל בסוף השנה היא שילמה רק 1,500 דולר מתוך 500,000 דולר, מה שמסתכם בהרבה פחות מ -10% מהעלויות הכוללות.
הוצאות בריאות שאינן מכוסות לא נחשבות בעת קביעת שווי תוכנית הבריאות. לדוגמה, אם תוכנית הבריאות שלך בדרגת פלטינה אינה מספקת כיסוי לתרופות ללא מרשם, העלות של דברים אלה אינה כלולה בעת חישוב שווי התוכנית שלך. עלויות מחוץ לרשת אינן כלולות בקביעת הערך האקטוארי של התוכנית, וגם לא יתרונות שאינם נמנים עם אחת מקטגוריות התועלת הבריאותית החיונית (אולם כמעט כל טיפול הכרחי מבחינה רפואית נחשב לתועלת בריאותית מהותית).
פרמיות
יהיה עליך לשלם פרמיות חודשיות כדי לקבל את כיסוי תוכנית הבריאות. פרמיות על תכניות פלטינה יקרות יותר מתוכניות בעלות ערך נמוך יותר מכיוון שתוכניות פלטינה משלמות יותר כסף עבור חשבונות הבריאות שלך.
בכל פעם שאתה משתמש בביטוח הבריאות שלך, תצטרך לשלם חלוקת עלויות כמו השתתפות עצמית, ביטוח מטבעות ותמונות חוזרות. האופן שבו כל תוכנית פלטינה גורמת לנרשמים לשלם את חלקם הכולל של 10% ישתנה. לדוגמא, תוכנית פלטינה אחת עשויה לכלול השתתפות עצמית גבוהה של 1,000 דולר יחד עם ביטוח מטבע נמוך של 5%. תוכנית פלטינה מתחרה עשויה לקבל השתתפות עצמית נמוכה יותר ב -400 דולר יחד עם ביטוח מטבע גבוה יותר וההחזר הכספי בסך 10 דולר למרשמים.
יתרונות
בחר תוכנית בריאות פלטינה אם הגורם החשוב ביותר עבורך הוא דמי כיס נמוכים כאשר אתה משתמש בביטוח הבריאות שלך. אם אתה מצפה להשתמש הרבה בביטוח הבריאות שלך, או שאינך מוטרד מהפרמיות החודשיות הגבוהות יותר של תוכנית פלטינה, תוכנית בריאות פלטינה עשויה להיות בחירה טובה עבורך.
אם אתה משתמש הרבה בביטוח הבריאות שלך, אולי בגלל שיש לך מצב כרוני יקר, התבונן היטב במקסימום הכיס של תוכנית הפלטינה. אם אתה יודע מראש כי הוצאות הכיס שלך יעלו על מקסימום הכיס הזה, ייתכן שתוכל לחסוך כסף על ידי בחירה בתכנית נמוכה יותר עם דמי כיס מקסימליים אך נמוכים יותר. סך דמי הכיס השנתיים שלך יהיה זהה, אך תשלם פחות עבור פרמיות.
חסרונות
אל תבחר תוכנית בריאות בדרגת פלטינה אם אינך יכול להרשות לעצמך פרמיות חודשיות גבוהות. אם תאבד את כיסוי ביטוח הבריאות שלך מכיוון שלא יכולת לשלם את הפרמיות, אתה עלול למצוא את עצמך במקום קשה.
אם אתה זכאי לסבסוד חלוקת עלויות מכיוון שההכנסה שלך נמוכה מ -250% מרמת העוני הפדרלית, עליך לבחור תוכנית שכבת כסף בתמורה לקבלת הסובסידיות. לא תקבל את סבסוד חלוקת העלויות אם תבחר תוכנית בריאות מכל נדבך אחר, או אם אתה קונה מחוץ לבורסה (סובסידיות פרימיום זמינות גם בבורסה בלבד, אך ניתן להשתמש בהן לתוכניות בכל מתכת. רָמָה).
סובסידיות לחלוקת עלויות מורידות את ההשתתפות העצמית, ההעתקה והביטוח המטבע, כך שתשלם פחות כאשר אתה משתמש בביטוח הבריאות שלך. למעשה, סבסוד חלוקת עלויות מגדיל את הערך האקטוארי של תוכנית הבריאות שלך מבלי להעלות את הפרמיה. זה כמו לקבל שדרוג חינם בביטוח הבריאות, ובהתאם להכנסה שלך, השדרוג יכול להפוך את הכיסוי אפילו טוב יותר מתכנית פלטינה ממוצעת (ההטבה החזקה ביותר לחלוקת עלויות לאנשים עם הכנסה של עד 150% מרמת העוני , מעלה את הערך האקטוארי של תוכניות הכסף הזמינות ל 94%, לעומת ממוצע של 90% הערך האקטוארי לתוכניות פלטינה). לא תקבל את השדרוג בחינם אם תבחר בתכנית שכבת פלטינה.
זמינות
על פי ה- ACA, מבטחים שמוכרים תוכניות בבורסה נדרשים להציע כיסוי ברמת הכסף והזהב. תוכניות פלטינה הן הרבה פחות פופולריות משאר רמות המתכת. כמו שהיה בשנים קודמות, תוכניות הפלטינה היוו פחות מ -1% מסך ההרשמות לחליפין במהלך תקופת ההרשמה הפתוחה לסיקור 2020, עם פחות מ -102,000 נרשמים מתוך סך של 11.4 מיליון תוכניות פלטינה נבחרות. תוכניות פלטינה נוטות גם לעלויות גבוהות עבור מבטחים, מכיוון שאנשים שעלולים לבחור בהם בדרך כלל סובלים ממצבים בריאותיים וצופים שימוש משמעותי בבריאות במהלך השנה.
בגלל ההרשמה הכוללת הנמוכה והעלויות הגבוהות, המבטחים ברוב האזורים הפסיקו להציע תוכניות פלטינה בשוק הפרט. זה אומר שאולי לא תוכל לרכוש תוכנית פלטינה בכלל, אם כי תוכניות זהב ממשיכות להיות זמינות.
אם תקבל כיסוי ממעסיק קטן (או אם אתה מעסיק קטן המבקש כיסוי לעובדיך), בדרך כלל תמצא שתוכניות פלטינה יהיו זמינות יותר בשוק הקבוצות הקטנות מאשר בשוק הפרטי. מבטחים אכן נוטים להציע להם, ועל המעסיק להחליט איזו תוכנית או תוכניות יתאימו ביותר לצוות שלהם.