מהי חיתום לאחר תביעות?

תוֹכֶן

• יסודות חיתום רפואי
• כיצד חיתום לאחר תביעות שונה
• תכניות בריאות לטווח קצר וחיתום לאחר תביעות
• כיצד להימנע מחיתום לאחר תביעות

חיתום לאחר תביעות קורה כאשר חברת ביטוח מקבלת בקשה לכיסוי ואז ממתינה עד מתי וכאשר מבקש הפוליסה מגיש תביעה להערכת כראוי את הסיכון הכרוך בכיסוי אותו מבוטח מסוים. חיתום לאחר תביעות יכול להתרחש בכל סוג של ביטוח, כולל ביטוח בריאות.

יסודות חיתום רפואי

כדי להבין חיתום לאחר תביעות, עליך להבין תחילה כיצד עובד חיתום רפואי באופן כללי. הרעיון הבסיסי הוא שחברות הביטוח רוצות למזער את הסיכון על ידי הערכה יסודית של ההיסטוריה הרפואית של המועמד - או במקרה של קבוצת מעסיקים, על ידי הערכת היסטוריית התביעות הכוללת של הקבוצה.

חיתום רפואי מאפשר למבטח לדחות מבקש כליל, להוציא תנאים ספציפיים שקיימים מראש או לגבות פרמיה גבוהה יותר על סמך היסטוריה רפואית.

החל משנת 2014, חוק הטיפול במחיר סביר (ACA) סיים את החיתום הרפואי עבור תוכניות בריאות רפואיות מרכזיות של קבוצות בודדות וקבוצות קטנות. אנשים מוגבלים כעת להירשם לכיסוי רק במהלך ההרשמה הפתוחה או לתקופת הרשמה מיוחדת המופעלת על ידי אירוע מזכה, אך מבטחים אינם יכולים להשתמש בהיסטוריה הרפואית של המועמד בשום דרך בעת קביעת הזכאות לכיסוי או בעיבוד תביעות.

עקב החוק לביטוח בריאות ואחריות (HIPAA), תוכניות בריאות בקבוצות קטנות כבר היו מובטחות. אבל מבטחים במדינות רבות הורשו לגבות פרמיות שונות בהתאם להיסטוריה הרפואית הכוללת של הקבוצה, ולעובדים שלא עשו זאת. לא היה כיסוי רציף קודם יכול להתמודד עם תקופות המתנה לפני שהיה להם כיסוי לתנאים הקיימים.

תחת ACA, שום דבר מכל זה אינו מותר יותר. הפרמיות עבור קבוצות קטנות אינן מבוססות על ההיסטוריה הרפואית של הקבוצה, וכבר אין תקופות המתנה לפני המצב.

לעומת זאת, נעשה שימוש בחיתום רפואי עבור תוכניות ביטוח בריאות לטווח קצר, תוכניות מדיגאפ לאחר סיום תקופת ההרשמה הראשונית של אדם (יש מדינות האוסרות על כך, וישנן נסיבות המעוררות תקופות הרשמה מיוחדות עם זכויות להנפקה מובטחת), וגדולות תכניות בריאות קבוצתיות (מוגדרות כ -51 עובדים ומעלה ברוב המדינות, אם כי קליפורניה, קולורדו, ניו יורק ורמונט מגדירות קבוצה גדולה כ -101 עובדים ומעלה.

שים לב כי חיתום רפואי לתכניות קבוצתיות גדולות חל על היסטוריית התביעות הכוללת של הקבוצה, ולא על חברים בודדים בקבוצה. חיתום רפואי משמש גם לפוליסות ביטוח חיים ונכות.

כיצד חיתום לאחר תביעות שונה

מבטחי מדיגאפ ומבטחי בריאות בקבוצות גדולות נוטים לבצע את בדיקותיהם הנאותות בקדמת הבמה, בזמן הגשת הבקשה. התהליך בו משתמשים מבטחי מדיגאפ כולל איסוף מידע מהמבקש, מרופאי המבקש וממאגרי בתי מרקחת.

סוג זה של תהליכים שימש בדרך כלל בשוק הרפואי העיקרי לפני ש- ACA ביטלה את ההיסטוריה הרפואית כגורם שהמבטחים יכולים להשתמש בהם. זה לא היה נדיר שחברת ביטוח לקחה כמה ימים ואפילו כמה שבועות כדי לקבוע אם לקבל מועמד, ואם כן, אם לא לכלול תנאים קיימים מראש או לגבות פרמיה גבוהה יותר על סמך ההיסטוריה הרפואית.

אך חלק מהמבטחים הסתמכו באופן חלקי או מלא על חיתום שלאחר התביעות, שהיו למעשה גישה של המתנה וראיה, המוציאה את המדיניות על סמך סיכום המבקש על היסטוריית הבריאות שלהם, אך שומרת לעצמה את הזכות לבקש תיקים רפואיים בהמשך, אם וכאשר הוגשה תביעה.

בשלב זה, אם המבטח מצא ראיות לכך שהמבקש לא היה אמיתי לחלוטין לגבי ההיסטוריה הרפואית שלהם, ניתן לבטל את הפוליסה. על פי ה- ACA, ביטול מוגבל למקרים של הונאה או מצג שווא מכוון, וההיסטוריה הרפואית כבר איננה גורם.

תכניות בריאות לטווח קצר וחיתום לאחר תביעות

תוכניות בריאות לטווח הקצר אינן כפופות לתקנות ACA, ולרוב, הן נוטות להסתמך על חיתום לאחר תביעות. לתוכניות אלו יש בדרך כלל יישומים פשוטים וקצרים מאוד הכוללים קומץ שאלות כן / לא לגבי מצבים רפואיים קשים, מדד מסת גוף (BMI), הריון וכו '.

כל עוד המבקש מציין כי אין להם אף אחד מהתנאים המפורטים, ניתן להוציא את הפוליסה כבר למחרת, כאשר חברת הביטוח אינה עושה דבר בכדי להבטיח שהמידע שמסר המבקש היה מדויק. זה מאפשר למבטח להתחיל לגבות פרמיות באופן מיידי, וגם מאפשר למבקש את השקט הנפשי לדעת שהוא מבוטח מיד.

אלא שיש תפיסה משמעותית למדי: אם וכאשר מוגשת תביעה, המבטח יכול לחזור בתיעוד הרפואי של האדם כדי לקבוע אם התביעה קשורה לתנאים קיימים כלשהם. מרבית תוכניות הבריאות לטווח הקצר כוללות הצהרות גורפות המצביעות על כך שאינם נכללים בתנאים הקיימים.

לפני ה- ACA, מבטחים רפואיים גדולים בודדים שהסתמכו על אי הכללות מצב קיימות, יפרטו בדרך כלל את ההדרה המדויקת. לדוגמא, ניתן להוציא פוליסה עם רוכב לפיה תביעות רפואיות הקשורות לברך שמאל של האדם לא יכוסו. אך בשוק לטווח הקצר, תוכניות נוטות להיות מונפקות עם רוכב אי הכללה גורף לכל תנאי שהיה קיים.

מכיוון שבדרך כלל מבטחים אלה מסתמכים על חיתום לאחר תביעות, הם לא בהכרח יודעים מהם התנאים הספציפיים שקיימים מראש כאשר האדם נרשם לראשונה. מועמדים העונים "כן" לכל אחת משאלות הבריאות הספציפיות המעטות בבקשה נדחים בדרך כלל כליל.

המשמעות של אי הכללה גורפת היא שהמבטח לא ישלם עבור תביעות הקשורות לתנאים שקיימים לאדם מראש, גם אם הם לא משמעותיים מספיק בכדי לגרום לדחיית הבקשה.

אם וכאשר יש לאדם תביעה, מבקש הבריאות לטווח הקצר אז יבקש את התיקים הרפואיים של האדם על מנת לקבוע אם לתביעה יש קשר למצב קיים מראש. אם כן, התביעה תידחה.

אם התיקים הרפואיים מצביעים על כך שהאדם אמור היה לסמן "כן" לאחת משאלות הבריאות בבקשה, אך במקום זאת בטעות לסמן "לא", המבטח יכול לבטל את הכיסוי לחלוטין.

כיצד להימנע מחיתום לאחר תביעות

הבעיה בחיתום לאחר תביעות היא הדרך בה היא עלולה לגרום לשליפת השטיח מתחת לאדם שהאמין שיש להם כיסוי מוצק בתוקף. הם נקטו בצעדים לביטוח, ואז, בדיוק כאשר הם זקוקים לכך ביותר, הם עשויים לגלות כי תביעתם נדחית - או שהכיסוי שלהם בוטל לחלוטין - כתוצאה מדברים שהמבטח מצא בתהליך החיתום לאחר התביעות.

עבור אנשים שאינם זכאים לסובסידיות פרמיה, תוכניות בריאות לטווח הקצר זולות יותר מתוכניות תואמות ACA. אך בנוסף ליתרונות הפחות חזקים שמספקות תוכניות לטווח קצר, חיתום לאחר תביעות הוא ללא ספק רציני חִסָרוֹן.

מאחר שהמועמדים לא תמיד מודעים לאופן הפעולה, הם עשויים להניח שיש להם כיסוי הולם ורישום מוותר לתוכנית שתכסה בפועל את התנאים הקיימים שלהם (ותנאים הבאים שיכולים להיות קשורים למצב קודם), רק למצוא כאשר זה מאוחר מדי שאין להם באמת את הכיסוי הדרוש להם.

הדרך הטובה ביותר להימנע מחיתום לאחר תביעות היא להבטיח שאם אתה קונה ביטוח בריאות משלך, זו תוכנית שתואמת את ה- ACA. זו יכולה להיות תוכנית שנרכשה בבורסה במדינתך, או תוכנית רפואית גדולה בודדת שנרכשת ישירות מחברת ביטוח. בגלל ACA, מדיניות זו כבר אינה משתמשת בחיתום רפואי בכל התביעות שלאחר הכתב או בזמן הבקשה.

על פי כללים שממשל טראמפ סיים בשנת 2018, לתוכניות בריאות לטווח הקצר מותרות תנאים של עד 364 ימים וניתן לחדשן למשך זמן כולל של עד שלוש שנים. אך לכמחצית מהמדינות יש חוקים מחמירים יותר, ורבות מחברות הביטוח המציעות תוכניות לטווח קצר בחרו להגביל עוד יותר את משך התוכנית הזמין. זמינות התכנית משתנה במידה ניכרת מאזור לאזור אחר.

באזורים שבהם אתה יכול לקבל תוכנית בריאות לטווח קצר שנמשכת כמעט שנה וניתן לחדש אותה עד שלוש שנים, קל לראות כיצד אנשים עשויים לבלבל בין התוכניות הקיימות לטווח הקצר לבין תוכניות תואמות ACA - במיוחד עכשיו שאין עוד עונש פדרלי על הסתמכות על ביטוח בריאות לטווח קצר.תוכניות לטווח קצר אינן נחשבות לכיסוי חיוני מינימלי, כך שאנשים שהסתמכו עליהן בין השנים 2014 ל -2018 היו כפופים לעונש המנדט האישי.

אך ככלל אצבע, אם היישום שואל אותך שאלות על היסטוריית הבריאות שלך (למעט שימוש בטבק), התוכנית אינה תואמת את ה- ACA. אם תירשם אליו, שים לב שאם יש לך תביעה בזמן שאתה מכוסה במסגרת התוכנית, המבטח זכאי מאוד לחזור דרך ההיסטוריה הרפואית שלך בעזרת מסרק משונן, ומחפש סיבה להכחיש הטענה.