תוֹכֶן
אישור מוקדם הוא דרישה שהרופא שלך יקבל את אישור הרופא שלך לפני מרשם תרופה ספציפית עבורך או לביצוע פעולה מסוימת. ללא אישור מראש זה, ספק ביטוח הבריאות שלך לא יכול לשלם עבור התרופות או הניתוחים שלך, וישאיר לך את החשבון במקום זאת.מדוע מבטחי בריאות דורשים אישור מראש
ישנן מספר סיבות לכך שספק ביטוח בריאות זקוק לאישור מראש. חברת ביטוח הבריאות שלך משתמשת בדרישת הרשאה מראש כדרך לשמור על עלויות שירותי בריאות. היא רוצה לוודא כי:
- השירות או התרופה שאתה מבקש הם הכרחיים מבחינה רפואית.
- השירות או התרופה עוקבים אחר המלצות עדכניות לבעיה הרפואית בה אתה מתמודד.
- התרופה היא אפשרות הטיפול החסכונית ביותר שקיימת למצבך. לדוגמא, תרופה C (זולה) ותרופה E (יקרה) מטפלות במצבך. אם הרופא שלך רושם תרופות E, ייתכן שתוכנית הבריאות שלך תרצה לדעת מדוע תרופה C לא תפעל באותה מידה. אם אתה יכול להראות שתרופה E היא אפשרות טובה יותר, ייתכן שהיא תאושר מראש. אם אין סיבה רפואית לכך שתרופה E נבחרה על פני התרופה C הזולה יותר, תוכנית הבריאות שלך עשויה לסרב לאשר את התרופה E.
- השירות אינו משוכפל. זה דאגה כאשר מספר מומחים מעורבים בטיפול שלך. לדוגמה, רופא הריאות שלך עשוי להזמין סריקת CT בחזה, מבלי להבין שלפני שבועיים היה לך CT חזה שהוזמן על ידי רופא הסרטן שלך. במקרה זה, המבטח שלך לא יאשר מראש את הסריקה השנייה עד שהוא יוודא שרופא הריאות שלך ראה את הסריקה שעשית לפני שבועיים ומאמין שיש צורך בסריקה נוספת.
- שירות מתמשך או חוזר עוזר לכם למעשה. לדוגמא, אם עברת פיזיותרפיה במשך שלושה חודשים ואתה מבקש אישור לשלושה חודשים נוספים, האם הפיזיותרפיה אכן עוזרת? אם אתה מבצע התקדמות איטית ומדידה, ייתכן שיהיה מראש אישור לשלושת החודשים הנוספים. אם אינך מתקדם כלל, או אם ה- PT אכן גורם לך להרגיש רע יותר, ייתכן שתוכנית הבריאות שלך לא תאשר פגישות PT נוספות עד שתדבר עם הרופא שלך כדי להבין טוב יותר מדוע הוא או היא חושבים עוד שלושה חודשים של PT יעזור לך.
למעשה, דרישה לאישור מראש היא דרך להקציב את הטיפול בבריאות. תוכנית הבריאות שלך מקצבת גישה בתשלום לסמים ושירותים יקרים, ומוודאת שהאנשים היחידים שמקבלים תרופות או שירותים אלה הם האנשים שהתרופה או השירות מתאימים להם. הרעיון הוא להבטיח ששירותי הבריאות יהיו חסכוניים, בטוחים, הכרחיים ומתאימים לכל מטופל.
אך גם דרישות ההרשאה המוקדמות שנויות במחלוקת, מכיוון שלעתים קרובות הן עלולות להוביל לעיכובים בטיפול ויכולות להוות מכשול בין המטופלים לטיפול הנדרש להם. במיוחד עבור מטופלים עם מצבים מתמשכים ומורכבים הדורשים טיפול נרחב ו / או תרופות בעלות גבוהה, דרישות אישור מוקדם מתמשך יכולות לעכב את התקדמותו של המטופל ולהטיל עומס מינהלי נוסף על הרופאים ועובדיהם.
ACA (Obamacare) ואישור מראש
חוק הטיפול במחיר סביר, שנחתם בחוק בשנת 2010, מאפשר בעיקר למבטחים להמשיך להשתמש באישור מראש כדרך לשלוט בעלויות ולהבטיח שהחולים יקבלו טיפול יעיל.
אך זה אוסר על תוכניות בריאות שאינן סבא דורשות אישור מוקדם לבדיקת OB-GYN ומאפשר למטופלים לבחור רופא טיפול ראשוני משלהם (כולל רופאי ילדים או OB-GYN). זה גם אוסר על תוכניות בריאות לדרוש אישור מראש לטיפול חירום בבית חולים מחוץ לרשת.
ה- ACA גם מעניק לנרשמים לתוכניות בריאות שאינן סבא גישה לתהליך ערעורים פנימי וחיצוני. למבטחים 15 יום (או פחות, לפי שיקול דעת המדינה) להגיב לבקשת אישור מוקדם שאינה דחופה. אם המבטח דוחה את הבקשה, המטופל (בדרך כלל עובד יחד עם הרופא שלו) יכול להגיש ערעור, ולמבטח 30 יום לטפל בערעור.
מדינות רבות הטילו גם חוקים משלהן המגבילים את משך הזמן שעליהם מבטחים לבצע בדיקות אישור מראש. ולמדינות מסוימות יש דרישות אישור מוקדם אלקטרוני לתרופות, שנועדו להפוך את התהליך למהיר ויעיל יותר. אך תקנות ביטוח בריאות ממלכתיות אינן חלות על תוכניות בחסות מעביד, שכן אלה מוסדרים ברמה הפדרלית תחת ERISA במקום זאת.
בנוסף, חוק זוגיות בבריאות הנפש והתמכרות להתמכרות משנת 2008 אוסר על תכניות בריאות להחיל באופן לא פרופורציונלי דרישות אישור מוקדם על בריאות הנפש, בהשוואה לדרישותיהן להטבות רפואיות / כירורגיות.