תוֹכֶן
אם אתה חדש בביטוח הבריאות ישנם שבעה מושגים בסיסיים שעליך להבין כדי להימנע מהפתעות כלכליות מגעילות. אם אינך מבין את מושגי המפתח הללו, לא תוכל לבחור בתבנית בריאות בחוכמה או להשתמש ביעילות בביטוח הבריאות שלך.חלוקת עלויות
חברת ביטוח הבריאות שלך לא תשלם את כל הוצאות הבריאות המכוסות שלך. אתה אחראי לשלם חלק מחשבונות הבריאות שלך גם כשיש לך ביטוח בריאות. זה מכונה חלוקת עלויות מכיוון שאתה חולק את עלות הטיפול הרפואי שלך עם חברת ביטוח הבריאות שלך.
כדי להבהיר נקודה אחת של בלבול פוטנציאלי, "מכוסה" לא אומר בהכרח שתוכנית הבריאות תשלם עבור השירות. המשמעות היא שהשירות נחשב הכרחי מבחינה רפואית והוא משהו שתוכנית הבריאות שלך תשלם עליו אם עמדת בהתחייבויות שלך לחלוקת עלויות, הכוללים השתתפות עצמית, השתתפות עצמית וביטוח מטבע.
שלושת מנגנוני חלוקת העלויות הנפוצים ביותר הם השתתפות עצמית, השתתפות עצמית וביטוח מטבע. ישנן תוכניות בריאות המשתמשות בשלוש הטכניקות, בעוד שאחרות עשויות להשתמש רק באחת או שתיים. אם אינך מבין את דרישות חלוקת העלויות של תוכנית הבריאות שלך, אינך יכול לדעת כמה תצטרך לשלם עבור כל שירות רפואי נתון.
שים לב שאם אתה קונה תוכנית כסף בבורסת ביטוח הבריאות במדינתך וההכנסה שלך הופכת אותך לזכאי להפחתת עלויות, עלויות הכיס שלך יהיו נמוכות ממה שהיו בדרך כלל.
ה השתתפות עצמית זה מה שאתה צריך לשלם כל שנה לפני שכיסוי ביטוח הבריאות שלך יתחיל באופן מלא ומתחיל לשלם את חלקו. לדוגמא, אם יש לך השתתפות עצמית בסך 1,000 דולר, עליך לשלם את 1,000 הדולרים הראשונים מחשבונות הבריאות שלך (עבור שירותים הנחשבים להשתתפות עצמית, בניגוד לכיסוי בהעתקה חוזרת) לפני שקופת החולים שלך מתחילה לשלם. לאחר ששילמת 1,000 דולר עבור הוצאות הבריאות שלך, "עמדת בהשתתפות העצמית" באותה שנה ולא תצטרך לשלם השתתפות עצמית נוספת עד לשנה הבאה (שים לב שאם יש לך מדיקייר מקורי, ההשתתפות העצמית שלך בחלק א 'היא לתקופת גמלה ולא לשנה).
הודות לחוק הטיפול המשתלם, חברת ביטוח הבריאות הלא-סבתית שלך נאלצת כעת לשלם עבור טיפול רפואי מונע מסוים מבלי שתצטרך לשלם תחילה את ההשתתפות העצמית. פירוש הדבר שהתוכנית שלך תשלם עבור דברים כמו הבדיקה הגופנית השנתית שלך והקרנת ממוגרפיה גם אם עדיין לא עמדת בהשתתפות העצמית שלך (שים לב שלא כל הטיפול המונע הוא בחינם; הרשימה היא די ספציפית). עם זאת, אם אתה נקע את הקרסול או חולה בשפעת, תצטרך לעמוד בהשתתפות העצמית שלך (ו / או בשיתופי פעולה) לפני שהמבטח שלך ישלם.
למידע נוסף על השתתפות עצמית בסעיף "השתתפות עצמית - מה זה ואיך זה עובד".
השתתפות חוזרת הם סכום קבוע - בדרך כלל קטן בהרבה מההשתתפות העצמית שלך - שאתה משלם בכל פעם שאתה מקבל סוג מסוים של שירותי בריאות. לדוגמה, ייתכן שיהיה לך תשלום בסך 40 דולר לפגישה עם רופא. המשמעות היא שבכל פעם שאתה פונה לרופא, אתה משלם 40 דולר בין אם חשבון הרופא הוא 60 דולר או 600 דולר. חברת הביטוח שלך משלמת את השאר. אך זכור כי הביקור המכוסה בהחזר הכספי עשוי לכלול גם שירותים הנחשבים בהשתתפות העצמית, מה שאומר שתקבל חשבון נפרד עבור שירותים אלה. לדוגמה, אם הרופא שלך שואב דם ושולח אותו למעבדה לניתוח, עלות עבודת המעבדה עשויה להיספר בהשתתפות העצמית שלך, כלומר תהיה אחראי לחלק או לכל העלות הזו בנוסף לתשלום הפירעון ( בהנחה שעדיין לא עמדת באחריות ההשתתפות העצמית והמטבעית שלך, אם רלוונטית).
ביטוח משותף הוא אחוז מהחשבון שאתה משלם בכל פעם שאתה מקבל שירות בריאות מסוים (זה לא אותו דבר כמו תשלום חוזר; תשלום חוזר הוא סכום קבוע, ואילו ביטוח מטבע הוא אחוז מהעלות). ביטוח משנה חל אחרי שפגשת את ההשתתפות העצמית שלך אבל לפני שעמדת במקסימום הכיס שלך. לדוגמא, נניח שיש לך השתתפות עצמית בסך 1,000 דולר שכבר שילמת עבור השנה, סכום מקסימלי של כיס של 5,000 דולר, וביטוח מטבע של 30% לאשפוז באשפוז. עכשיו נניח שיש לך חשבון בית חולים שמגיע לסכום של 10,000 דולר לאחר החלת ההנחה במשא ומתן ברשת. במקרה כזה תשלם 3,000 $ וחברת הביטוח שלך תשלם 7,000 $.
מקסימום כיס
אבל מה אם חשבון בית החולים שלך הוא 100,000 $ במקום זאת? האם זה אומר שאתה על הברגה תמורת 30,000 $? לא, מכיוון שהמקסימום מהכיס יתחיל לאחר שחלקכם בחשבון ביטוח המטבעות יגיע ל -4,000 $ (מכיוון שמקסימום הכיס שלכם הוא 5,000 $ בדוגמה זו וכבר שילמתם את ההשתתפות העצמית שלכם, 4,000 $ הם שאר חובת חלוקת העלויות שלך - אך בדוגמה זו, האחריות שלך לביטוח מטבעות עשויה להיות נמוכה מ -4,000 דולר אם היית משלם גם דמי החזר כספיים לאורך כל השנה). ברגע שעלויות הכיס הכוללות שלך עבור הוצאות מכוסות מגיעות למגבלה שקבעה התוכנית שלך, במקרה זה, 5,000 $ - התוכנית שלך מתחילה לשלם 100% מעלות הטיפול המכוסה להמשך השנה.
אז המקסימום מהכיס הוא הנקודה בה אתה יכול להפסיק להוציא כסף מהכיס שלך כדי לשלם עבור השתתפות עצמית, השתתפות עצמית וביטוח מטבע. לאחר ששילמתם מספיק עבור השתתפות עצמית, הפניות והבטחת מטבעות כדי להשוות את מקסימום הכיס של תוכנית הבריאות שלכם, מבטח הבריאות שלכם יתחיל לשלם 100% מהוצאות הבריאות המכוסות שלכם להמשך השנה. כמו ההשתתפות העצמית, הכסף ששילמתם למקסימום הכיס מתאפס בתחילת כל שנה או כשעוברים לתוכנית בריאות חדשה.
על פי כללי חוק הטיפול במחיר סביר, לתוכניות בריאות שאינן סבא יכולות להיות מקסימום דמי כיס העולים על 8,150 דולר לאדם (16,300 דולר למשפחה) בשנת 2020. לתוכניות הבריאות יכולות להיות מגבלות דמי כיס מתחת לסכומים אלה, אך לא מעל מכסת ACA לעלויות מחוץ לכיס חלה רק על שירותים שמקבלים מספקים ברשת ונחשבים ליתרונות בריאותיים חיוניים.
רשתות ספקים
ברוב תוכניות הבריאות יש נותני שירותי בריאות שעשו עסקה עם תוכנית הבריאות למתן שירותים בתעריפים מוזלים. יחד, ספקי שירותי בריאות אלה ידועים כרשת ספקי תוכנית הבריאות. רשת ספקים כוללת לא רק רופאים, אלא גם בתי חולים, מעבדות, מרכזי פיזיותרפיה, מתקני רנטגן והדמיה, חברות בריאות ביתיות, הוספיסים, חברות ציוד רפואי, מרכזי כירורגיית אשפוז, מרכזי טיפול דחוף, בתי מרקחת ומספר עצום של אחרים. סוגי נותני שירותי בריאות.
ספקי שירותי בריאות נקראים "ברשת" אם הם חלק מרשת הספקים של תוכנית הבריאות שלך, ו" מחוץ לרשת "אם הם לא חלק מרשת ספקי התוכנית שלך.
תוכנית הבריאות שלך רוצה שתשתמש בספקים ברשת ומספקת לך תמריצים לעשות זאת. חלק מתוכניות הבריאות, בדרך כלל קופות חולים וקופות חולים, לא ישלמו שום דבר עבור טיפול רפואי שתקבל מספקי שירותי בריאות מחוץ לרשת. אתה משלם את כל החשבון בעצמך אם אתה יוצא מחוץ לרשת.
תוכניות בריאות אחרות, בדרך כלל תוכניות קופות רווח ותוכניות קופה, משלמות חלק מעלות הטיפול שאתה מקבל מספקים מחוץ לרשת, אך פחות ממה שהם משלמים אם אתה משתמש בספק ברשת. לדוגמא, ה- PPO שלי דורש הפקדה של 45 דולר לפניית רופא מומחה ברשת, אך ביטוח מטבע של 50% אם אגיע למומחה מחוץ לרשת במקום זאת. במקום לשלם 45 $ לפגישה עם קרדיולוג ברשת, בסופו של דבר אוכל לשלם 200 - 300 $ לפגישה עם קרדיולוג מחוץ לרשת, תלוי בסכום החשבון.
ותמיד חשוב להבין שספקים מחוץ לרשת אינם מחויבים לקבל שום דבר פחות מהסכום המלא שהם גובים עבור שירות נתון. ספקי רשת חתמו על חוזים עם חברת הביטוח, והסכימו לקבל תעריף משא ומתן עבור כל שירות. זו הסיבה שההסבר שלך על ההטבות עשוי לומר שהספק חיוב 200 דולר, אך 50 דולר נמחקו, כאשר הסכום הנותר של 150 דולר היה מחולק בין המטופל לחברת הביטוח על פי המפרט של תוכנית הבריאות. ספק הרשת אינו יכול לשלוח לך חשבון בגין מחיקתו האחר בסך 50 $ נוספים הוא חלק מההתחייבות החוזית שלהם.
אך לספקים מחוץ לרשת אין חובות חוזיות כאלה. נניח שאתה רואה ספק מחוץ לרשת שמחייב 300 $ עבור שירות מסוים, ותוכנית הביטוח שלך משלמת 50% עבור שירותים מחוץ לרשת.אין זה אומר, עם זאת, כי המבטח שלך ישלם 50% מ -300 דולר. במקום זאת הם ישלמו 50% מכל הסכום הרגיל והמקובל שיש להם עבור שירות זה. בוא נגיד שזה 200 דולר. במקרה כזה המבטח שלך ישלם 100 $ (50% מ 200 $). והספק מחוץ לרשת יכול לאזן את החיוב עבור שאר החיובים, שיגיעו לכיסכם 200 דולר.
אישור מראש
מרבית תוכניות הבריאות לא יאפשרו לך לקבל את כל שירותי הבריאות שתרצה, מתי ובכל מקום שתרצה. מכיוון שתוכנית הבריאות שלך עומדת לפחות בחלק מהצעת החוק (או סופרת אותה בהשתתפות העצמית), היא תרצה לוודא שאתה אכן זקוק לשירותי הבריאות שאתה מקבל, וכי אתה מקבל אותה בצורה חסכונית למדי. .
אחד המנגנונים שמבטחי הבריאות משתמשים בהם בכדי להשיג זאת הוא דרישת אישור מראש (המכונה גם אישור מראש). אם לתכנית הבריאות שלך יש אחת, המשמעות היא שעליך לקבל את אישור תוכנית הבריאות לפני שתקבל סוג מסוים של שירותי בריאות. אם לא תקבל אישור קודם, תוכנית הבריאות תסרב לשלם ואתה תקוע עם החשבון.
למרות שמספקי שירותי הבריאות בדרך כלל ייקחו את ההובלה בקבלת שירותים המאושרים מראש מטעמכם, זה בסופו של דבר האחריות שלך כדי לוודא שכל דבר שיש לאשר מראש אושר מראש. אחרי הכל, אתה זה שבסופו של דבר אתה משלם אם מדלגים על הצעד הזה, אז הכסף ממש עוצר איתך.
טוען
חברת ביטוח הבריאות שלך לא יכולה לשלם חשבונות שהיא לא יודעת עליהם. תביעת ביטוח בריאות היא האופן שבו מודיעים על תוכניות בריאות על חשבון בריאות. ברוב תוכניות הבריאות, אם אתה משתמש בספק ברשת, ספק זה ישלח את התביעה באופן אוטומטי למבטח הבריאות שלך. עם זאת, אם אתה משתמש בספק מחוץ לרשת, ייתכן שאתה האחראי להגשת התביעה.
גם אם אינך חושב שתוכנית הבריאות שלך תשלם דבר לקראת תביעה, עליך להגיש אותה בכל מקרה. לדוגמא, אם אינך חושב שתוכנית הבריאות שלך תשלם מכיוון שעדיין לא עמדת בהשתתפות העצמית שלך, עליך להגיש את התביעה כך שהכסף שאתה משלם יזוכה בזכות ההשתתפות העצמית שלך. אם תוכנית הבריאות שלך לא יודעת שהוצאת 300 דולר על טיפול בקרסול נקע, היא לא יכולה לזכות את 300 הדולר ההוא בהשתתפות העצמית שלך.
בנוסף, אם יש לך חשבון הוצאות גמיש שמחזיר לך הוצאות בריאות שלא שולמו על ידי ביטוח הבריאות שלך, ה- FSA לא ישלם לך עד שתוכל להראות שמבטח הבריאות שלך לא שילם. הדרך היחידה שתוכל להראות זאת היא להגיש את התביעה למבטח שלך.
פרמיות
הכסף שאתה משלם כדי לקנות ביטוח בריאות נקרא פרמיית ביטוח בריאות. אתה צריך לשלם דמי ביטוח בריאות כל חודש או כל תקופת תשלום אם התוכנית שלך מתקבלת באמצעות המעסיק שלך. אם לא תשלם את דמי ביטוח הבריאות שלך בסוף תקופת החסד, סביר להניח שביטוח הבריאות שלך יבוטל.
לפעמים אתה לא משלם בעצמך את כל הפרמיה החודשית. זה נפוץ כאשר אתה מקבל את ביטוח הבריאות שלך דרך העבודה שלך. חלק מהפרמיה החודשית מוציא מכל אחד ממשכורות המשכורת שלך, אך המעסיק שלך משלם גם חלק מהפרמיה החודשית. זה מועיל מכיוון שאינך שוקל על עצמך את כל הנטל, אך זה מקשה על הבנת העלות והערך האמיתיים של ביטוח הבריאות שלך.
אם אתה קונה את ביטוח הבריאות שלך בבורסת ביטוח הבריאות של Affordable Care Act, אתה עשוי לזכות בסבסוד ממשלתי כדי לעזור לך לשלם את הפרמיות החודשיות שלך. הסובסידיות מבוססות על הכנסותיך ומשולמות ישירות לחברת ביטוח הבריאות שלך בכדי להפוך את חלקך בפרמיה החודשית ליותר משתלם. למידע נוסף אודות סובסידיות לביטוח בריאות במחיר סביר במחיר סביר, ניתן למצוא באפשרות "האם אוכל לקבל עזרה בתשלום ביטוח בריאות?"
פתח הרשמה והרשמה מיוחדת
אינך יכול להירשם לביטוח בריאות מתי שתרצה; מותר להירשם לביטוח בריאות רק בשעות מסוימות. זה כדי למנוע מאנשים לנסות לחסוך כסף על ידי המתנה עד שהם חולים לקנות ביטוח בריאות.
ניתן להירשם לביטוח בריאות בתקופת ההרשמה הפתוחה.
- לרוב המעסיקים תקופת הרשמה פתוחה אחת לשנה, לרוב בסתיו.
- ל- Medicare תקופת הרשמה פתוחה בכל סתיו (אך רק לתכניות Medicare Advantage ו- Part D; ברוב המדינות, אין תקופת הרשמה שנתית פתוחה לתוכניות Medigap).
- בחילופי ביטוח בריאות של טיפול בר-משתלמים יש גם תקופת הרשמה פתוחה אחת לשנה (ברוב המדינות, היא פועלת בין התאריכים 1 בנובמבר ל -15 בדצמבר, אך בחלק מהמדינות יש תקופות הרשמה ממושכות), ואותו חלון ההרשמה חל על תוכניות שוק בודדות שנרכשו מחוץ. ההחלפה.
אם לא תירשם לביטוח בריאות בתקופת ההרשמה הפתוחה, תצטרך להמתין לתקופת ההרשמה הפתוחה הבאה, בדרך כלל שנה לאחר מכן, להזדמנות הבאה שלך.
חריג לכלל זה, המופעל על ידי אירועים מסוימים, הוא תקופת הרשמה מיוחדת. תקופת הרשמה מיוחדת היא זמן קצר שבו מותר להירשם לביטוח בריאות גם אם לא מדובר בהרשמה פתוחה. תקופות הרשמה מיוחדות מופעלות בדרך כלל כאשר אתה מאבד את ביטוח הבריאות הקיים שלך או עובר שינוי בגודל המשפחה. לדוגמה, אם אתה מאבד (או עוזב) את עבודתך ובכך את ביטוח הבריאות מבוסס העבודה שלך, הדבר יביא לתקופת הרשמה מיוחדת הן בשוק הפרטי והן בתוכנית אחרת בחסות מעביד שאתה זכאי לה ובמהלכה אתה יכול להירשם לתוכנית בריאות למרות שאינה הרשמה פתוחה.
שים לב שתקופות ההרשמה המיוחדות לשוק האישי (כולל תוכניות שנרכשו דרך חילופי ביטוח הבריאות במדינתך) נמשכות לפחות 60 יום, בעוד שתוכניות בחסות המעסיק צריכות להציע תקופות הרשמה מיוחדות למשך 30 יום.
למידע נוסף על תקופות הרשמה מיוחדות, אופן פעולתן ומה מפעיל אותן בסעיף "מהי תקופת הרשמה מיוחדת?"