תוֹכֶן
סקירת השימוש היא התהליך המוודא כי נעשה שימוש הולם בשירותי הבריאות. מטרת סקירת השימוש היא לוודא שהמטופלים מקבלים את הטיפול הדרוש להם, שהוא מנוהל בשיטות מוכחות, הניתנות על ידי ספק שירותי בריאות מתאים, ומועברות במסגרת מתאימה. זה אמור לגרום לטיפול איכותי המנוהל בצורה כלכלית ככל האפשר ובהתאם להנחיות הטיפול הנוכחיות מבוססות הראיות.מי סוקר את השימוש?
UR נעשה על ידי חברות ביטוח בריאות, אך גם על ידי בתי חולים, חברות בריאות ביתיות ועוד מספר עצום של ספקי שירותי בריאות.הממשלה דורשת מבתי החולים שתהיה להם תוכנית יעילה לבדיקת השימוש בכדי להשתתף ב- Medicare וב- Medicaid.
ניתן לבצע סקירת ניצול תוך כדי הטיפול, המכונה UR במקביל, או לאחר סיום הטיפול, המכונה UR בדיעבד. סקירות השימוש יכולות להיעשות גם באופן פרוספקטיבי, כחלק מתהליך האישור המוקדם, כאשר מטופל זקוק לאישור ממבטח הבריאות שלו לפני שניתן לבצע בדיקה או טיפול.
UR נעשה לעתים קרובות, אך לא תמיד, על ידי אחיות. בדרך כלל לאחיות יש פרוטוקולים המגדירים מהו טיפול איכותי ועל ידי מי ובאיזו מסגרת יש לתת אותו (זה כולל ניתוח אם יש לאשפז חולה או לשמור עליו תחת פיקוח, מה שמשנה את אופן כיסוי ביטוח הבריאות. אשפוזים בבתי חולים ובבתי חולים לבריאות ביתיים עובדים בשיתוף פעולה הדוק עם עמיתיהם לאחות UR בחברות ביטוח בריאות, כמו גם עם צוות שיפור האיכות, צוות העבודה הסוציאלית, צוות תכנון השחרור והצוות הקליני. טיפול בחולה.
לפעמים, אחות UR בבית החולים היא גם מתכננת השחרור. כאשר משולבים תכנון UR ותפטור לתפקיד אחד, זה מכונה ניהול תיקים.
דוגמה לסקירת ניצול
סם מתקבל לטיפול נמרץ דרך חדר המיון באמצע הלילה לאחר תאונת דרכים. למחרת בבוקר, אחות ה- UR של בית החולים בוחנת את התיק הרפואי של סם ומציינת את כל הבעיות והטיפולים הרפואיים שלו.
היא מתייעצת עם הפרוטוקולים שלה כדי לוודא שהטיפול נמרץ הוא המקום הטוב ביותר לטיפול בסם. לדוגמא, יכול להיות שסם ירוויח מהעברה לטיפול פסיכולוגי טראומה מיוחד במרכז הטראומה האזורי. לחלופין, יכול להיות שהפציעות של סם אינן כה חמורות והטיפולים שלו לא כל כך מורכבים כדי להצדיק את שהייתם בטיפול נמרץ; יכול להיות שהוא יטופל בצורה יעילה וכלכלית יותר ביחידת הצניחה לטיפול נמרץ או בקומה כירורגית.
לרוב היא תגלה כי מטופלים מטופלים ברמת השירות הנכונה, וסם צריך להיות בטיפול נמרץ בדיוק במקום בו הוא נמצא. עם זאת, אם הפרוטוקולים שלה מציעים כי רמת טיפול אחרת תהיה מתאימה יותר, היא תדון בכך עם הרופא של סם.
לפעמים הרופא יכול לספק מידע נוסף שמבהיר כי סם צודק איפה שהוא צריך להיות. בפעמים אחרות מתברר כי סם יטופל בצורה הולמת יותר בסביבה אחרת, למשל יחידת הצניחה לטיפול נמרץ או טיפול נמרץ טראומה של מרכז הטראומה האזורי. אם זה המקרה, אחות ה- UR עובדת עם הרופא וצוות הסיעוד בכדי להביא את סם למקום בו יוכל לטפל בצורה הטובה ביותר והיעילה ביותר.
אחות ה- UR בבית החולים מתקשרת עם אחות ה- UR בחברת ביטוח הבריאות של סם. אחות UR של תוכנית הבריאות משווה את הממצאים והטיפולים הקליניים של סם לפרוטוקולים של תוכנית הבריאות. לאחר מכן היא מתקשרת חזרה לאחות בית החולים UR משהו לרעה שתוכנית הבריאות מאשרת את קבלתו של סם ואת הטיפול והיא מאשרת ארבעה ימי אשפוז. היא עשויה להוסיף הוראות לפנות אליה אם יתברר כי סם יזדקק ליותר מארבעה ימי אשפוז.
אחות ה- UR בבית החולים עוקבת אחר ההתקדמות של סם כל יום-יומיים. אם יתברר לה כי סם לא יהיה בריא מספיק בכדי להשתחרר לפני שארבעת הימים שאושרו על ידי אחות ה- UR של תוכנית הבריאות יסתיימו, היא תיצור קשר עם אחות ה- UR של תוכנית הבריאות עם עדכון לגבי מצבו והטיפולים של סם.
אם בית החולים יודיע לאחות UR של תוכנית הבריאות כי סם לא יהיה מוכן לחזור הביתה כצפוי, אחות ה- UR של תוכנית הבריאות תתייעץ עם הפרוטוקולים שלה או שתאשר יותר ימי אשפוז או שתציע הגדרת טיפול אלטרנטיבית מתאימה יותר. לדוגמה, אם סם זקוק לפיזיותרפיה אינטנסיבית אך לא לשירותים הרפואיים האחרים שמספקים בתי חולים אקוטיים, אחות ה- UR של תוכנית הבריאות עשויה להציע להעביר את סם למוסד שיקומי באשפוז בו הוא יכול לקבל את הטיפול הפיזיותרפי והסיעודי שהוא זקוק לו יותר מבחינה כלכלית. .
סקירת ניצול בתוכנית הבריאות שלך
UR שנעשה על ידי תוכנית הבריאות שלך דומה ל- UR שנעשה בבית חולים אך עם כמה הבדלים. לדוגמא, אם קבלה לאשפוז לא עוברת את UR בתוכנית הבריאות, סביר להניח שתוכנית הבריאות תשלול את התביעה כאשר בית החולים ישלח את החשבון. תוכנית הבריאות שלך לא תשלם עבור טיפול שאינה סבורה שהיא הכרחית מבחינה רפואית או טיפול שלא הועבר במסגרת מתאימה. עם זאת, ישנם תהליכי ערעור שאתה והרופא שלך יכולים להשתמש בהם אם תוכנית הבריאות שלך מכחישה טוענים.
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל
- טֶקסט