ההבדל בין כיסוי תרופות מרשם לחלק ב 'וחלק ד'

תוֹכֶן

• חלק ב 'כיסוי מרשם
• חלק ד 'מרשם כיסוי
• כיצד עובדים חלקים B ו- D ביחד
• גזירת חלק ב 'החזר
• מיזוג חלקי Medicare B ו- D.
• תוכניות היתרון של מדיקייר משא ומתן על עלויות
• מילה מ- Wellwell

אם אתה נמצא ב- Medicare, רוב הסיכויים שאתה מסתמך על תוכנית חלק ד 'לכיסוי התרופות המרשם שלך. אם יש לך מצבים רפואיים מסוימים, ייתכן שאפילו לא תהיה מודע לכך שחלק מהתרופות שלך מכוסות על ידי חלק ב '. למעשה, אתה יכול להודות לחלק ב' על כיסוי רבים מהחיסונים למבוגרים שאתה מקבל.

זה אולי עומד להשתנות. כאשר עלויות התרופות עולות מדי שנה, קיים צורך דחוף לקצץ בעלויות לאנשים הזקוקים לתרופות אלו. למרבה הצער, Medicare חלק ד 'אינו מאפשר לאנשים להשתמש בקופוני תרופות ליצרן כדי להוזיל את העלויות. לשם כך הציג ממשל טראמפ תוכנית בשם "חולים אמריקאים ראשונים". כמה חלקים בתכנית ישנו את אופן הטיפול של Medicare עבור התרופות שלך. חלק מהתוכנית שלהם היא להעביר את כיסוי חלק ב 'לחלק ד'. הדבר עשוי לחסוך מיליונים לתוכנית Medicare עצמה, אך מה המשמעות של הטיפול הרפואי העתידי שלך?

חלק ב 'כיסוי מרשם

בין אם תבחרו בתכנית Medicare מקורית (חלק א 'וחלק ב') או בתכנית Medicare Advantage (חלק ג '), יש לכם גישה לתרופות המכוסות בחלק ב'. רבות מהתרופות הללו מוגבלות לאנשים עם מצבים רפואיים ספציפיים. הרשימה הבאה אינה כוללת הכל, אך סוקרת את כל קטגוריות חלק ב 'המכוסות.

תרופות דרך הפה

• תרופות כימותרפיות *
• תרופות נגד בחילות כחלק משטר כימותרפיה *
• תרופות מדכאות חיסון לאנשים שעברו השתלת איברים שכוסה על ידי מדיקייר
• תרופות המשמשות למחלת כליות סופנית (ESRD)

תרופות מזריקות

• אנטיגנים (למשל, זריקות אלרגיה) שמכינים על ידי רופא ומועברים על ידי אדם מאומן
• גורמים לקרישת דם לאנשים עם המופיליה
• חומרים מעוררי אריתרופואיזה לאנשים הסובלים מ- ESRD או אנמיה הקשורים למצבים רפואיים מסוימים
• גלובולין חיסוני תוך ורידי (IVIG) לאנשים עם אבחנה של מחלת חיסון ראשונית
• תרופות לאוסטאופורוזיס לנשים שעברו שבר עקב אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר
• תרופות אחרות הניתנות להזרקה ולהזרקה הניתנות על ידי איש מקצוע רפואי מורשה (למשל, חומרים ביולוגיים המשמשים לטיפול במחלות מעי דלקתיות, פסוריאזיס ודלקת מפרקים שגרונית) *
• תזונה פרנטרלית (IV) או הזנת צינורות לאנשים שלא יכולים לקחת אוכל דרך הפה או לספוג תזונה במערכת העיכול שלהם

חיסונים

• חיסון נגד הפטיטיס B לאנשים בסיכון בינוני עד גבוה * *
• חיסון לשפעת ("זריקת שפעת")
• חיסון לפנאומוקוקל ("זריקת דלקת ריאות")

ציוד רפואי המשמש לניהול תרופות

• משאבות עירוי
• מכונות נבולייזר

* כימותרפיה דרך הפה ותרופות נגד בחילה צריכות לעמוד בקריטריונים מסוימים כדי להיות מכוסות בחלק ב '. בעוד שרוב התרופות הניתנות להזרקה יכוסו על ידי חלק ב', יש לזכור כי חלק מהתרופות עשויות להיות כלולות. דרישות הכיסוי משתנות על בסיס שנתי.

גורמי סיכון לפטיטיס B לצורך כיסוי חלק ב 'כוללים סוכרת, ESRD, המופיליה, מגורים עם מישהו שיש לו הפטיטיס B, או להיות עובד רפואי העלול להיחשף לדם או לנוזל גוף אחר.

מה כדאי לדעת על מדיקר חלק ב '

חלק ד 'מרשם כיסוי

רוב התרופות המרשם שלך מכוסות בחלק ד 'של Medicare. תוכניות מסוימות של Medicare Advantage כוללות גם כיסוי D'.

לכל הפחות, תוכניות חלק ד 'נדרשות לכסות לפחות שתי תרופות בכל סוג תרופתי טיפולי. עבור שישה מאותם סוגים - תרופות נוגדות דיכאון, תרופות אנטי פסיכוטיות, תרופות כימותרפיות, תרופות HIV / איידס, דיכאון חיסוני ותרופות להתקפים - כמעט כל התרופות יכוסו.

תוכניות חלק ד 'גם לא יכולות לגבות ממך יותר מ -25% מעלות הקמעונאות של תרופות אלה. אם אתה זקוק לתכנית נרחבת יותר או לתוכנית המכסה תרופות ספציפיות, ייתכן שתצטרך לבצע חיפוש. ייתכן שתוכל לשלם יותר מהפרמיה הבסיסית שהיא 32.74 $ לחודש לשנת 2020. סכום ההצעה החודשי הלאומי הממוצע של חלק ד 'לשנת 2020 הוא 47.59 $.

חלופות למדיקר חלק ד '

במילים פשוטות, חלק ד מכסה את מה שחלק ב 'משאיר אחריו. אם למישהו היה השתלת איברים שלא מכוסה על ידי Medicare, התרופות החיסוניות שלהם היו מכוסות על ידי חלק ד ', ולא חלק B. אם מישהו היה רוצה את החיסון נגד הפטיטיס B, אך נחשב לסיכון נמוך, היה עליו לפנות לכיסוי חלק ד' שלו. .

כיצד עובדים חלקים B ו- D ביחד

חלקי Medicare חלקים B ו- D משלמים עבור תרופות שאתה מקבל במצב אמבולטורי, אך הם לא ישלמו לפי אותו מרשם. אתה יכול לפנות רק לחלק כזה או אחר של מדיקר. עם זאת, ייתכן שתוכל להשתמש בשניהם לתרופות שאתה מקבל בבית חולים.

תרופות שאתה מקבל בבית החולים כשאתה מאושפז מאושפז יכוסו על ידי השתתפות עצמית חלק א '. חשוב להבין מה קורה כשמעריכים אותך בחדר המיון ונשלחים הביתה או מוצבים להשגחה, גם אם אתה נשאר בן לילה בבית החולים. במקרה זה, תוכל לפנות לחלקים B ו- D כדי לשלם עבור התרופות שלך.

כאשר אתה נתון להשגחה, חלק ב 'עדיין ישלם עבור התרופות שנסקרו לעיל. אם אתה מקבל תרופות IV, בדרך כלל אלו יכוסו. עם זאת, ייתכן שתקבל גם תרופות דרך הפה במהלך שהותך בתצפית שאינן ברשימת התרופות המאושרות בחלק ב '. במקרה זה, תחויב בגין כל גלולה שמנהל בית החולים.

שלח עותקים של חשבונות בית החולים שלך לתכנית חלק ד 'שלך להחזר. למרבה הצער, אם תקבל תרופה הנמצאת במערך החלק ד 'שלך, ייתכן שהתוכנית שלך לא תשלם עליה.

גזירת חלק ב 'החזר

Medicare משלם עבור תרופות הניתנות במשרד הרופא בצורה קצת שונה מאלה שאתה מקבל מבית המרקחת. הרופא שלך רוכש תרופות אלו מראש. מכיוון שמשרדם אחראי לאחסון תרופות אלו והכנתן לשימוש, משלמים לרופאים 6% מעל עלות הרכישה הסיטונאית של התרופה. הם משולמים בנפרד עבור מתן התרופות בפועל.

הועלו חששות מכך שחלק מהרופאים עשו שימוש לרעה במערכת, והזמינו את התרופות היקרות ביותר בכדי להרוויח. מכיוון שהמטופלים עדיין נדרשים לשלם 20% מעלות הטיפול, הדבר מגדיל גם את דמי הכיס עבור המטופלים.

תרופות המכוסות על ידי המרכזים לשירותי רפואי ומדיקייד (CMS) משולמות בשיעור של 6%, בעוד שיש עלות תוספת של 3% לתרופות מרשם חדשות.

כמה יעלה לך חלק מדיקר ב '

מיזוג חלקי Medicare B ו- D.

התוכנית הראשונה של המטופלים האמריקאים שוקלת להעביר כיסוי של תרופות מרשם חלק ב 'לחלק ד'. למרבה הצער, אם יש לך מצבים רפואיים מסוימים, זה יכול למעשה להעלות את הסכום שאתה משלם במערכת הנוכחית.

ראשית, לא כל הנהנים מ- Medicare רוכשים כיסוי חלק D לבד או כחלק מתוכנית Medicare Advantage. על מנת להשיג כיסוי סמים, הצעה זו תדרוש מהם לרכוש תוכנית חלק ד 'ולשלם פרמיות חודשיות. כאשר פרמיות בסיסיות עולות 32.74 $ לחודש בשנת 2020, זה יוסיף 392.88 $ נוספים בשנה לעלויות בתחום הבריאות לאנשים שיכולים להיות פחות יכולים להרשות לעצמם. זכור כי הוא אינו כולל את עלות ההחזר הכספי או ביטוח המטבע.

שנית, לא ברור אם כל התרופות או רק קבוצה נבחרת של תרופות ייכללו בהצעה זו. יכולות להיות השלכות משמעותיות על אנשים הזקוקים לתרופות IV תכופות, במיוחד ביולוגים למצבים אוטואימוניים וראומטולוגיים.

תרופות אלו עשויות להיות פחות יקרות עבור אנשים תחת חלק ב ', במיוחד מכיוון שתכניות חלק ד' יכולות לגבות תשלום חוזר יקר או מטבעות יקרים עבור תרופות ברמה גבוהה יותר. הם עשויים אפילו לדרוש אישורים מראש או לבחור לא לכסות תרופות מסוימות כלל.

בעוד שתוכנית המדיקר עצמה עשויה לחסוך כסף בטווח הארוך, ההצעה האמריקאית לחולים ראשונה עשויה להגדיל את העלויות עבור אנשים רבים במדיקר.

תוכניות היתרון של מדיקייר משא ומתן על עלויות

החוק נגד קיקבק אוסר על היצרנים לתת או להציע לתת ערך כלשהו למישהו כדי לגרום לרכישה של פריט או שירות כלשהו שתמורת הבריאות הפדרלית יכולה לשלם עבורם. זה כולל תרופות מחלק ב 'וחלק ד' של מדיקאר. זו הסיבה שאינך יכול להשתמש בקופונים, הנחות או שוברים בכדי להוזיל את עלויות התרופות שלך כאשר אתה נמצא במדיקר.

למרות שאתה לא יכול לנהל משא ומתן עם חברות התרופות בעצמך, ייתכן שתוכנית Medicare Advantage תוכל לעשות זאת בשמך. עד לאחרונה, רק מדיקייד ומינהל הבריאות הוותיק הצליחו לעשות זאת. כעת CMS תאפשר לתוכניות של Medicare Advantage לנהל משא ומתן על מחירים של תרופות המכוסות תחת חלק Medicare. זה נכנס לתוקף בשנת 2019.

תוכניות Medicare Advantage יעשו זאת באמצעות טיפול צעדים בכדי להוזיל את העלויות. בתרחיש זה, התוכנית שלך עשויה לדרוש שתנסה תרופה פחות יקרה לפני שתעביר אותך לחלופה יקרה יותר אם הטיפול הראשון אינו יעיל. תוכניות ביטוח פרטיות שהשתמשו במודל זה השיגו הנחות של 15-20% ואילו מדיקייר שילמה מחיר מלא.

טיפול צעדים ישפיע גם על כמות ההוצאות שלך על תרופות חלק ד '. הסיבה לכך היא שאפשרויות התרופות הזולות יותר המומלצות על ידי התוכנית שלך נוטות יותר להיות במערך החלק ד 'שלך. המטרה היא שתכנית ה- Medicare Advantage שלך ​​תכיל עלויות. היא תעשה זאת על ידי העברת עלויות לחלופות חלק ד 'בעלות נמוכה, והרחק מתרופות חלק B יקרות יותר של רופא.

מילה מ- Wellwell

לא כולם מבינים שהם מקבלים כיסוי של תרופות מרשם של Medicare, הן עם חלק ב 'והן עם חלק ד'. ההבנה כיצד תוכניות אלה פועלות יחד מועילה, אך ייתכן שחשוב יותר להבין אילו שינויים עשויים לחול על פני הקו. הממשלה הפדרלית מבקשת לשנות את האופן שבו היא משלמת לרופאים המעבירים תרופות חלק ב 'ואולי לאחד את כיסוי התרופות למרשם חלק ב' לחלק ד '. הדבר יאפשר גם לתוכניות של Medicare Advantage לנהל משא ומתן על עלות תרופות חלק ב' עם חברות התרופות. שינויים אלה עשויים להשפיע על סכום התשלום שלך מהכיס.