תוֹכֶן
- תוכניות קטסטרופליות: מה הם מכסים ואיך הם עובדים
- מה מגדיר תוכנית בריאות קטסטרופלית
- מי יכול לקנות תוכנית קטסטרופלית?
- עֲלוּת
- היתרון הנסתר של ביטוח בריאות קטסטרופלי
- היזהר כאשר קונים ביטוח בריאות קטסטרופלי
תוכניות קטסטרופליות: מה הם מכסים ואיך הם עובדים
תוכניות קטסטרופליות ישמשו רשת ביטחון פיננסית במקרה שיש לכם עלויות רפואיות גבוהות מאוד במהלך השנה. הם כוללים גם את אותם הטבות טיפול מונע במלואן שמספקות כל התוכניות התואמות ACA, וכן שלושה ביקורי משרד לא מונעים בשנה המכוסים בתוכניות צילום.
ולמרות שרוב השירותים נספרים בהשתתפות העצמית עד שתעמוד בה, יתרונות בריאותיים חיוניים מכוסים בכל התוכניות הקטסטרופליות ("מכוסה" פירושה שהעלויות נחשבות לכדי השתתפות עצמית עד שתעמוד בה, ואז תוכנית הבריאות משלמת עבור שאר חלקי היתרונות הבריאותיים החיוניים שלך למשך שארית השנה).
אך מלבד טיפול מונע ספציפי ועד שלושה ביקורי משרד שאינם מונעים, עליך לעמוד בהשתתפות העצמית שלך לפני שתוכנית הבריאות הקטסטרופלית שלך תתחיל לשלם עבור הטיפול שלך (אם כי תוכל לשלם את שיעורי המשא ומתן של תוכנית הבריאות במהלך תקופה זו. , במקום לשלם את מלוא הסכום שהספק הרפואי מחייב).
וההשתתפות העצמית בתוכנית בריאות קטסטרופלית כל כך גבוהה שרוב הנרשמים לא עומדים בה בשנה נתונה. זה שווה למקסימום הכיס השנתי, אז עבור קופות חולים 2020 זה 8,150 דולר. פירוש הדבר שאין ביטוח מטבע בתוכניות קטסטרופליות - ברגע שתגיע לדמי ההשתתפות העצמית, התוכנית תתחיל לשלם עבור 100% מהשירותים המכוסים שלך להמשך השנה.
אז אם בסופו של דבר תהיה לכם שנה בה יש לכם עלויות רפואיות גבוהות מאוד, התוכנית הקטסטרופלית שלכם תתחיל ותתחיל לשלם את ההוצאות שלכם. לגייס עלויות רפואיות של יותר מ -8,150 דולר זה הרבה יותר קל ממה שאתה חושב שזה יהיה. כמעט כל סוג של טיפול באשפוז באשפוז יביא אותך לשם, וכך גם הרבה הליכי חוץ.
מה מגדיר תוכנית בריאות קטסטרופלית
ביטוח בריאות קטסטרופלי המוצע בבורסות ביטוח הבריאות של חוק הטיפול המשתלם (ומחוץ לבורסות):
- מגבלות מי יכול להירשם. לא כולם זכאים לקנות תוכנית קטסטרופלית.
- לא ניתן להשתמש בסבסוד פרמיום בכדי לסייע בתשלום הפרמיות החודשיות.
- בעל השתתפות עצמית גבוהה מאוד, השווה למגבלת הכיס המרבית המותרת. [ה- ACA דורש מהממשלה הפדרלית לקבוע מגבלה על מידת הכיסוי הכספי של תוכניות הבריאות. זה משתנה בכל שנה, כך שההשתתפות העצמית של תוכניות בריאות קטסטרופליות משתנה גם בכל שנה. בשנת 2014 הוא היה 6,350 דולר, אך בשנת 2020 הוא צמח ל -8,150 דולר.]
- מכסה את כל היתרונות הבריאותיים החיוניים, כולל טיפול מונע מסוים ללא עלויות כיס.
- מכסה שלושה ביקורים במשרד לטיפול ראשוני ללא מניעה בכל שנה עם עותק חוזר (מלבד זאת, החבר משלם את עלויותיו עד להשלמת ההשתתפות העצמית).
ההשתתפות העצמית בתוכניות בריאות קטסטרופליות נוטות להיות גבוהות בהרבה מההשתתפות העצמית בתכניות אחרות, אם כי מקובל לראות תוכניות ברונזה עם מקסימום דמי כיס והשתתפות עצמית דומות שהן גבוהות כמעט (לתכניות ברונזה יש לעיתים קרובות השתתפות עצמית מעט נמוכה יותר ואז רמה מסוימת של ביטוח מטבע עד להשגת מקסימום הכיס, ואילו ההשתתפות העצמית בתכנית קטסטרופלית מנצלת את מלוא הכיס המקסימלי.
לאחר ששילמתם מספיק מכיסכם בכדי לעמוד בהשתתפות העצמית, תוכנית הבריאות הקטסטרופלית תתחיל לשלם עבור 100% מהוצאות הבריאות המכוסות שלכם, כל עוד תישארו ברשת.
מהי הוצאה רפואית מכוסה? תוכנית קטסטרופלית צריכה לכסות את אותם יתרונות בריאותיים חיוניים שכל תכניות הבריאות של Obamacare צריכות לכסות. לדוגמה, עליו לשלם עבור טיפול הכרחי מבחינה רפואית כמו ביקורי רופאים, בדיקות דם, טיפול בהריון, טיפול נפשי וטיפול בסמים. עם זאת, זה לא יתחיל לשלם עבור הטבות אלה עד שתשלם את ההשתתפות העצמית שלך.
לכלל זה ישנם שני יוצאים מן הכלל:
- ביטוח בריאות קטסטרופלי חייב לשלם עבור טיפול רפואי מונע גם אם לא שילמת את ההשתתפות העצמית שלך. זה כולל דברים כמו זריקת שפעת שנתית שלך, בדיקת ממוגרפיה, ביקור אצל אשה ומניעת הריון.
- תוכניות בריאות קטסטרופליות חייבות לשלם כדי שתפגשו את המטפל הראשוני שלוש פעמים בשנה מבלי שתצטרכו לשלם את ההשתתפות העצמית תחילה. אבל הם יכולים לדרוש ממך לשלם עותק חוזר עבור ביקורים אלה.
מי יכול לקנות תוכנית קטסטרופלית?
רק אנשים מסוימים זכאים לרכוש ביטוח בריאות קטסטרופלי בשוק הביטוח האישי. עליכם להיות מתחת לגיל 30 או לקבל פטור מקשיים (הכוללים פטורים במחיר סביר) מעונש המנדט האישי של ACA. הממשלה הפדרלית הרחיבה את רשימת הנסיבות שגורמות לאנשים להיות זכאים לפטורים ממצוקה, כך שיותר אנשים מאי פעם יכולים לרכוש תוכניות קטסטרופליות.
ולמרות שהעונש הפדרלי בגין חוסר ביטוח בוטל לאחר סוף 2018, עדיין יש צורך בפטור על מנת לקנות תוכנית קטסטרופלית אם אתה בן 30 ומעלה. הנה העמוד ב- HealthCare.gov שבו תוכל למצוא את טופס הפטור.
עֲלוּת
אם אתה זכאי לסבסוד פרמיה שיעזור לך לשלם את דמי הביטוח החודשי שלך, אתה לא יכול להשתמש בסבסוד הזה עם תוכנית בריאות קטסטרופלית. עליך לבחור תוכנית ארד, כסף, זהב או פלטינה בכדי להשתמש בסבסוד.
בחלק מתוכניות הברונזה יש השתתפות עצמית גבוהה כמעט כמו תוכניות קטסטרופליות (ועלויות דמי הכיס הכוללות ששוות לאלה שבתוכניות קטסטרופליות), אך אין כיסוי לביקורי טיפול ראשוני לא מונע לפני ההשתתפות העצמית. למרות שלא ניתן להשתמש בסבסוד פרמיום על תוכניות קטסטרופליות, צעיר בריא שאינו זכאי לסבסוד פרמיום עשוי למצוא תוכנית קטסטרופלית כעסקה טובה יותר מתכנית ארד.
למרות שתוכניות ארד נוטות להכיל מקסימום כיס זהה לתכניות קטסטרופליות, התוכניות הקטסטרופליות בדרך כלל זולות יותר. הדבר נובע בעיקר מכך שתוכניות קטסטרופליות משולבות בנפרד לצורך חישובי התאמת סיכונים (הנה דו"ח התאמת הסיכון לשנת 2018; ניתן לראות כי תוכניות קטסטרופליות חולקות רק דולרים להתאמת סיכונים עם תוכניות קטסטרופליות אחרות). תכניות ארד נוטות להיבחר על ידי מועמדים בריאים למדי, אך פירוש הדבר שמבטחים עם הרשמה משמעותית לתכנית ארד צריכים בדרך כלל לשלוח כסף (באמצעות תוכנית התאמת הסיכון) למבטחים הנוטים לרשום אנשים בריאים פחות, העשויים לבחור כסף, זהב, או תוכניות בריאות פלטינה. אך תוכניות קטסטרופליות, אשר נוטות להיבחר גם על ידי אנשים צעירים ובריאים, אינן צריכות לשלוח כסף להתאמת סיכונים כדי לאזן את הסיכון בתוכניות ברמת מתכת. זה עוזר לשמור על מחירים נמוכים יותר עבור תוכניות קטסטרופליות.
היתרון הנסתר של ביטוח בריאות קטסטרופלי
גם אם לא תבזבז מספיק על שירותי בריאות בכדי לעמוד בהשתתפות העצמית של תוכנית הבריאות הקטסטרופלית שלך, עדיין תשלם פחות על הוצאות רפואיות מכיס עם תוכנית קטסטרופלית מאשר אם בכלל לא היה לך כיסוי של ביטוח בריאות. תוכנית קטסטרופלית יכולה להיות תוכנית קופת חולים, קופת חולים, קצבה קצובה, או קופה. כל התוכניות הללו מנהלות משא ומתן על תעריפים מוזלים עם הרופאים, בתי החולים, המעבדות ובתי המרקחת הנמצאים ברשת הספקים שלהם. כמנוי לתוכנית הבריאות הקטסטרופלית, אתה מקבל את היתרון של התעריפים המוזלים האלה עוד לפני ששילמת את ההשתתפות העצמית שלך.
הנה דוגמה. בואו נגיד שעדיין לא עמדתם בהשתתפות העצמית של 8,150 דולר של התוכנית הקטסטרופלית. אתה פוגע בקרסול שלך וזקוק לרנטגן בקרסול. שיעור המתלים לרנטגן שלך הוא 200 דולר. ללא ביטוח הבריאות הקטסטרופלי שלך, תצטרך לשלם 200 דולר מכיסם. בואו נגיד ששיעור ההיוון ברשת עבור חברי תוכנית הבריאות הוא 98 דולר. מכיוון שאתה חבר בתוכנית הבריאות המשתמש במתקן רנטגן ברשת, תצטרך לשלם רק את התעריף המוזל בסך 98 דולר. תשלם 102 $ פחות ממה שאתה משלם אם לא היית מבוטח.
היזהר כאשר קונים ביטוח בריאות קטסטרופלי
קל לטעות ולחשוב שתוכנית ביטוח בריאות קטסטרופלית היא אותו דבר כמו תוכנית בריאות עצמית גבוהה (HDHP). אחרי הכל, לתוכנית קטסטרופלית יש השתתפות עצמית גבוהה, אז זו חייבת להיות תוכנית בריאות עצמית גבוהה, נכון?
לא בסדר.
HDHP מוסמך הוא סוג ספציפי מאוד של ביטוח בריאות המיועד לשימוש עם חשבון חיסכון בריאותי. למד את ההבדל בין HDHP לתוכנית קטסטרופלית, ומה עלול לקרות אם אתה קונה תוכנית קטסטרופלית כשחשבת שאתה קונה HDHP.