תוֹכֶן
- שירותי אמבולציה
- ניהול מחלות כרוניות, טיפולי בריאות ושירותי מניעה
- שירותי חירום
- אִשְׁפּוּז
- שירותי מעבדה
- טיפול ביולדות ויילודים
- בריאות הנפש ושימוש בסמים
- שירותי ילדים, כולל טיפולי שיניים וראייה לילדים
- תרופות מרשם
- שירותים שיקומיים ושיקומיים
- בתוך קטגוריות EHB, מדינות מגדירות מה יש לכסות
דרישות המדינה המקיפות יותר מה- ACA עדיין חלות, אך בכל מדינה ה- ACA קבעה סטנדרטים מינימליים. יתרונות בריאותיים חיוניים (EHB) הם עשרה סוגים של טיפול רפואי שיש לכסות - ללא מגבלות דולריות על הטבות שנתיות או לכל החיים - על כל התוכניות הרפואיות העיקריות של קבוצות בודדות וקבוצות קטנות עם תאריכים החל מינואר 2014 ואילך. רכיבי EHB מכוסים ללא קשר לשאלה האם התוכנית נמכרת דרך הבורסה או מחוץ לבורסה.
תוכניות סבתא וסבא עדיין קיימות, אך היו להן תאריכים יעילים לפני 2014. לכן דרישות EHB אינן חלות על תוכניות סבתא וסבתא, למעט טיפול מונע, אשר נדרש להיות מכוסה על סבתא - אך לא סבא - תוכניות. דרישות EHB גם אינן חלות על תוכניות קבוצתיות גדולות (ברוב המדינות, "קבוצה גדולה" פירושה 50 עובדים ומעלה, אם כי יש ארבע מדינות בהן הסף הוא 100+ עובדים). הנה מה הם EHBs , ואיך הם עובדים.
שירותי אמבולציה
זה כולל ביקורים במשרדי רופאים ובמרפאות, כמו גם טיפול בבית חולים הניתן על בסיס אשפוז ("אמבולטורי" מתייחס להסתובבות, ולכן זה נוגע לשירותים שאינם אשפוז. אנשים לפעמים מניחים ששירותי אמבולטורי מתייחסים לאמבולנסים תחבורה חירום, אבל זה לא המקרה).
ניהול מחלות כרוניות, טיפולי בריאות ושירותי מניעה
טיפול מונע מכוסה ללא חלוקת עלויות למטופל (קרי חברת הביטוח משלמת את מלוא העלות), אך רק אם שירות המניעה המדובר נמצא ברשימת הטיפול המונע המכוסה.
ישנן ארבע סוכנויות שההמלצות שלהן משמשות ליצירת רשימת הטיפול המונע המכוסה. סוכנויות אלה כוללות את כוח המשימה האמריקני לשירותי מניעה (USPTF), הוועדה המייעצת לתהליכי חיסון (ACIP), פרויקט Bright Futures עתידיים של מינהל הבריאות והשירות (HRSA), ואת ועדת HRSA והמכון לרפואה (IOM) בנושא נשים. שירותי מניעה קליניים. הרשימה מפותחת בעיקר על סמך שירותים המקבלים דירוג "A" או "B" מטעם משימה לשירותי מניעה בארה"ב (USPSTF). לבדיקת סרטן השד לנשים בגילאי 40 עד 49 יש רק דירוג "C" מ- USPSTF, אך הוגדר חריג לכלול אותו ברשימת שירותי המניעה המכוסים תחת ה- ACA.
בנוסף להנחיות USPSTF, הוועדה המייעצת של ה- CDC למנהלי חיסונים (ACIP) מספקת המלצות לחיסונים, ומינהל משאבי הבריאות והשירותים (HRSA) מספק המלצות נוספות לטיפול מונע בנשים, תינוקות וילדים.
אמצעי מניעה מכוסים תחת טיפול מונע, מה שאומר שהוא זמין ללא עלות למבוטח. עם זאת, תוכניות ביטוח בריאות נדרשות לכסות לפחות גרסה אחת של כל אחד מהסוגים שאושרו על ידי ה- FDA למניעת הריון הנשית.
שירותי חירום
למרות שמובילי ביטוח בריאות יכולים להגביל את מירב הכיסוי לספקי רשת, זה לא נכון לגבי שירותי החירום.
מבטח הבריאות שלך לא יכול להטיל חלוקת עלויות גבוהה יותר לטיפול בחדר מיון מחוץ לרשת, ועליו לאפשר לך ללכת לחדר המיון הקרוב ביותר, גם אם זה לא נמצא ברשת התוכנית שלך.
הדרישה שמבטחי בריאות יכסה טיפול חירום חלה גם על הובלת אמבולנסים, כולל אמבולנס אוויר.
עם זאת, חשוב לציין כי חיוב איזון עדיין יכול להיות בעיה במצבי חירום כאשר נעשה שימוש בחדרי מיון מחוץ לרשת ו / או שירותי אמבולנס. למרות ש- ACA דורשת מנשאים לכסות טיפול חירום ברמות ברשת. גם אם בית החולים או ספק האמבולנסים אינם מחוץ לרשת, הדבר אינו מחייב את בית החולים, רופאי החירום או חברת האמבולנס לחייב את המטופל בגין יתרת החשבון, מעל לכל מה שמשלמת חברת הביטוח של המטופל.
יש מדינות שאסרו על חיוב יתרה במצבי חירום. חקיקה להגנה על צרכנים מפני חיוב יתרת פתע נשקלה שוב ושוב ברמה הפדרלית, אם כי שום דבר לא נחקק בתחילת 2020.
אִשְׁפּוּז
זה כולל את מכלול הטיפול באשפוז, כולל טיפול על ידי רופאים ואחיות, שירותי מעבדות אשפוז ורוקחות וטיפול כירורגי.
שירותי מעבדה
עבודות מעבדה הנמצאות במסגרת הטיפול המונע שתואר לעיל מכוסות ללא חלוקת עלויות עבור המטופל.
עבודות מעבדה נחוצות אחרות מכוסות על פי הנחיות חלוקת העלויות הרגילות של התוכנית.
טיפול ביולדות ויילודים
זה כולל את כל הטיפול בלידה, לידה ויילוד, למרות שבדיקות טרום לידתי מכוסות בדרך כלל בטיפול מונע (שתואר לעיל) וייתכן שמכוסות ללא חלוקת עלויות לאם המצפה. על פי HRSA, טיפול טרום לידתי נופל תחת הקטגוריה של טיפול באישה. ולמרות שברוב המקרים זה מכוסה פעם בשנה, הסוכנות מציינת כי במקרים מסוימים "ייתכן שיהיה צורך במספר ביקורים בכדי להשיג את כל שירותי המניעה המומלצים הדרושים."
בנוסף לבדיקות עצמן, יש כמה בדיקות ספציפיות (לסוכרת הריונית, הפטיטיס B וחוסר תאימות ל- Rh) המכוסות נשים בהריון בקטגוריית טיפול מונע, ללא חלוקת עלויות.
בריאות הנפש ושימוש בסמים
זה כולל טיפול באשפוז ובאשפוז לטיפול בבריאות הנפש וטיפול בסמים.
דרישות הזוגיות לבריאות הנפש קודמות ל- ACA, אם כי ה- ACA הרחיב את חוק השוויון כך שיחול על תוכניות שוק אינדיבידואליות וכן על כיסוי בחסות המעסיק. על פי דרישת השוויון, לתוכנית בריאות לא יכולות להיות מגבלות כיסוי מגבילות יותר לטיפול נפשי מאשר לטיפול רפואי / כירורגי.
שירותי ילדים, כולל טיפולי שיניים וראייה לילדים
בניגוד לשאר ה- EHB, שיניים רפואיות לילדים אינן צריכות להיכלל בתוכניות ביטוח בריאות בבורסה, כל עוד קיימת בבורסה תוכנית שיניים עצמאית לילדים.
סובסידיות פרימיום אינן זמינות בהכרח בכדי לכסות את עלות התוכנית אם הן נרכשות ככיסוי עצמאי נפרד בבורסה. ייתכן שסכום הסבסוד הקיים לא יתבסס בתוספת העלות לתכנית שיניים עצמאית נפרדת, תלוי בהשוואה של הפרמיות זו לזו כאשר עלות תכנית שיניים עצמאית מתווספת לעלות הכסף. תוכניות שאינן מכסות שירותי שיניים לילדים.
אין דרישה שתכניות בריאות יכסה שיניים או ראייה למבוגרים.
תרופות מרשם
תוכניות קבוצות אישיות וקבוצות קטנות חייבות לכסות תרופות מרשם, וההרכב שלהן חייב לכלול לפחות תרופה אחת בכל קטגוריה ומחלקה של ארצות הברית (USP) (או יותר, אם תוכנית המדיניות של המדינה כוללת יותר).
פורמולות מפותחות גם עם קלט מוועדות רוקחות וטיפול (P&T), אך הן יכולות להשתנות במידה ניכרת ממבטח בריאות אחד למשנהו.
על פי הנחיות הטיפול המונע שתוארו לעיל, על תכניות הבריאות לכסות ללא עלות למבוטח - לפחות גרסה אחת של כל סוג של אמצעי מניעה נשי המאושר על ידי ה- FDA.
לגבי תרופות אחרות חלים כללי חלוקת העלויות של התוכנית, ותכניות יכולות לדרוש טיפול צעד (דרישה שהמבוטח יתחיל בתרופות החסכוניות והפחות מסוכנות כדי לבדוק אם הן עובדות, לפני שינסה תרופות יקרות יותר ומסוכנות יותר) .
מרבית מבטחי הבריאות ממקמים תרופות מכוסות בארבע או חמש שכבות. עלויות הכיס הנמוכות ביותר הן בעלות הכיס הנמוכה ביותר, ועלויות שכבת ארבע או חמש (בדרך כלל תרופות מיוחדות) בעלות הכיס הגבוהה ביותר.
שירותים שיקומיים ושיקומיים
זה כולל גם טיפול וגם מכשירים הדרושים לשיקום והביליטציה.
שירותי השיקום מתמקדים בהחזרת יכולות שאבדו, כמו למשל טיפול בעיסוק או פיזיותרפיה בעקבות תאונה או שבץ מוחי.
השירותים ההחלטיביים מספקים מלכתחילה סיוע בהשגת מיומנויות, כגון דיבור או ריפוי בעיסוק לילד שאינו מדבר או הולך על פי הציפיות.
בדרך כלל חלות מגבלות על מספר הביקורים בשנה (למרות שתוכניות אינן יכולות להטיל מגבלות דולר על EHB, מגבלות ביקור מותרות). במדינות מסוימות המגבלה חלה על שילוב של פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וריפוי דיבור, בעוד שבאחרים יש גבולות נפרדים לכל סוג טיפול.
בתוך קטגוריות EHB, מדינות מגדירות מה יש לכסות
אף על פי ש- ACA מפרטת עשר קטגוריות של שירותים אותם נדרשים מבטחים מקבוצות קטנות וקבוצות קטנות, החוק נותן למדינות מרחב מסוים מבחינת הגדרת האופן בו כיסוי זה אמור להראות. כל מדינה זוכה לבחור תוכנית אמת מידה לשם כך, ותכניות אלה שונות ממדינה למדינה.
אז למרות שהיתרונות הבריאותיים החיוניים של ACA כלולים בכל תוכנית אישית או קבוצה קטנה התואמת ACA בכל מקום בארה"ב, הפרטים הספציפיים במונחים של דרישות הכיסוי המינימליות ישתנו ממדינה למדינה אחרת.