תוֹכֶן
מחוץ לרישום פתוח, האפשרות להירשם לכיסוי ביטוח בריאות או לעבור מתכנית אחת לאחרת מוגבלת. רוב האנשים זקוקים לאירוע מוסמך על מנת להירשם לתוכנית פרטנית או בחסות מעביד מחוץ לרישום פתוח, אם כי אינדיאנים יכולים להירשם כל השנה לתכנית באמצעות הבורסה, וכל מי שזכאי למדיקייד או צ'יפ יכול להירשם בכל עת במהלך השנה.אפשרויות ההרשמה המוגבלות לשוק האישי חלות הן בבורסה והן מחוצה לה. אך ישנם עדיין כמה סוגי כיסוי שזמינים לאורך כל השנה. ניתן לרכוש תוכניות שאינן מוסדרות על ידי ACA בכל עת, ולעתים קרובות הן זולות למדי בהשוואה לכיסוי רפואי גדול התואם ACA. אך חשוב להיות מודעים לאותיות הקטנות כאשר שוקלים תוכנית שאינה תואמת ACA.
מהן תוכניות שאינן תואמות ACA?
תוכניות שאינן תואמות כוללות תוכניות מחלות קריטיות (כלומר, תוכנית המספקת תועלת אם מאובחנים כחולים ספציפיים), כמה תוכניות פיצויים מוגבלות לתגמולים, תוספות לתאונות (כלומר, תכניות המשלמות סכום מוגבל אם נפגעת תאונות), תכניות שיניים / ראייה (כיסוי שיניים לילדים מוסדר על ידי ACA, אך כיסוי שיניים למבוגרים אינו), וביטוח בריאות לטווח קצר.
מרבית אפשרויות הכיסוי הללו מעולם לא תוכננו לשמש כיסוי עצמאי - הן נועדו להשלים לתוכנית ביטוח בריאות רפואית גדולה. אז אדם עם השתתפות עצמית גבוהה עשוי לבחור לקבל גם תוספת תאונה שתכסה את ההשתתפות העצמית שלה במקרה של פציעה, אך תוספת תאונה בפני עצמה לא תהיה מתאימה לחלוטין אם תרכוש ככיסוי היחיד של האדם.
משך 364 יום מותר שוב בסוף 2018
ביטוח לטווח קצר נועד לשמש כיסוי עצמאי, אם כי לזמן קצר בלבד. לפני שנת 2017, הביטוח לטווח הקצר הוגדר על ידי הממשלה הפדרלית כמדיניות שאורכה היה עד 364 יום, אם כי יש מדינות שהגבילו אותה לשישה חודשים, ורוב התוכניות הקיימות ברחבי הארץ נמכרו עם מקסימום משך חצי שנה.
אך החל משנת 2017 ניתן היה למכור תוכניות לטווח קצר רק למשך שלושה חודשים. זה נבע מהתקנות שה- HHS סיים בסוף 2016, ואכיפה החל באפריל 2017.
עם זאת, הכללים השתנו שוב תחת ממשל טראמפ. באוקטובר 2017 חתם הנשיא טראמפ על צו מבצעי שהורה לסוכנויות פדרליות שונות "לשקול הצעת תקנות או תיקון הנחיות, בקנה אחד עם החוק, להרחבת הזמינות של" ביטוח בריאות לטווח קצר ".
בפברואר 2018, בתגובה לצו ההוצאה לפועל, פרסמו מחלקות העבודה, האוצר ושירותי הבריאות והשירותים האנושיים תקנות לתוכניות קצרות טווח, כולל חזרה להגדרה הקודמת של "טווח קצר" כתכנית עם טווח של לא יותר מ 364 יום.
המינהל סיים את הכללים החדשים בתחילת אוגוסט 2018, והם נכנסו לתוקף באוקטובר 2018. הכלל החדש עושה שלושה דברים:
- מאפשר לתוכניות לטווח הקצר תנאים ראשוניים של עד 364 יום.
- מאפשר חידוש תוכניות לטווח קצר, אך משך הזמן הכולל של התוכנית (כולל הקדנציה הראשונית וכל חידוש) אינו יכול לעלות על 36 חודשים.
- מחייב המבטחים שמוכרים תוכניות לטווח קצר לכלול גילוי במידע התוכנית המבהיר כי הכיסוי שאינו מוסדר על ידי ה- ACA וייתכן שלא יכסה צרכים רפואיים שונים שיכולים להיות לאדם.
אבל לפיקוחי המדינה ולמחוקקים עדיין יש את המילה האחרונה מבחינת המותר בכל מדינה. התקנות של ממשל טראמפ היו ברורות כאשר ציינו כי מדינות יורשו לקבוע תקנות מחמירות יותר (אך לא תקנות מקלות יותר) מהכללים הפדרליים. כך קובע מדינות שאסרו על תוכניות לטווח קצר ומדינות המגבילות אותן לחצי שנה או שלושה חודשים. במשך הזמן הצליחו להמשיך בכך.
וכמה מדינות הקשיחו את תקנותיהן לתוכניות קצרות טווח מאז שממשל טראמפ הרפה את הכללים (כמה אחרות הקלו על כלליהן על מנת ליישר אותן עם הכללים הפדרליים החדשים). לפני שממשל אובמה הציג כללים חדשים לתוכניות לטווח קצר, היו חמש מדינות בהן לא היו תוכניות לטווח קצר בשל תקנות המדינה. אבל נכון לשנת 2020, יש 11 מדינות בהן לא ניתן לרכוש תוכניות לטווח קצר - לא בגלל שהן נאסרות או מכיוון שחוקי המדינה קפדניים מספיק כדי שמבטחים קצרי טווח בחרו לא לעשות עסקים במדינות אלה.
מה עלי לדעת על תוכניות לטווח קצר?
בגלל מגבלותיו הרבות (המתוארות להלן), ביטוח בריאות לטווח קצר הוא הרבה יותר זול מביטוח רפואי מרכזי מסורתי. ולמרות שביטוח לטווח קצר אינו זמין בכל המדינות, הוא זמין לרכישה לאורך כל השנה ברוב המדינות (בניגוד לכיסוי רפואי גדול רגיל, שניתן לרכוש רק במהלך ההרשמה הפתוחה או תקופת הרשמה מיוחדת שמופעלת על ידי זכאות מִקרֶה).
אך ביטוח לטווח קצר אינו מוסדר על ידי ה- ACA. כתוצאה מכך, יש לדעת כמה דברים שאתה שוקל לרכוש תוכנית לטווח קצר:
- תוכניות לטווח קצר אינן צריכות לכסות את עשרת היתרונות הבריאותיים של ACA. תכניות רבות לטווח הקצר אינן מכסות טיפול בהריון, בריאות התנהגותית או טיפול מונע.
- לתוכניות לטווח קצר עדיין יש מקסימום תועלת, גם עבור שירותים הנחשבים ליתרונות בריאותיים חיוניים במסגרת ה- ACA.
- תוכניות לטווח קצר עדיין משתמשות בחיתום רפואי ואינן מכסות מצבים קיימים. היישום עדיין שואל על היסטוריה רפואית על מנת לקבוע את הזכאות לכיסוי. ולמרות שרשימת השאלות הרפואיות ביישום ביטוח לטווח קצר קצרה בהרבה מרשימת השאלות שהיו בבקשה רגילה לביטוח רפואי מרכזי לפני שנת 2014, פוליסות לטווח קצר כוללות בדרך כלל אי הכללה גורפת. תנאים קיימים מראש. מבטחים קצרי טווח משתמשים גם באופן שגרתי בחיתום לאחר תביעות, מה שאומר שהם ממתינים עד אחרי שיש לך תביעה לערוך סקירה מקיפה של ההיסטוריה הרפואית שלך. אם בדיקה זו מצביעה על כך שהתביעה הנוכחית שלך קשורה למצב שהיה לך קודם להירשם לתוכנית לטווח הקצר, הם יכולים לדחות את התביעה כליל.
- תוכניות לטווח קצר אינן נחשבות לכיסוי חיוני מינימלי, ולכן סיום תוכנית לטווח קצר אינו אירוע מזכה בשוק הפרטי. אם התוכנית לטווח קצר שלך מסתיימת באמצע השנה ואינך זכאי לרכוש. תוכנית אחרת לטווח קצר (אשר תהיה המקרה אם פיתחתם מצב חמור שהיה קיים בזמן שתכוסו במסגרת התוכנית הראשונה לטווח הקצר, או אם אתם במצב שמגביל את רכישת גב אל גב קצר- לא תהיה לך הזדמנות להירשם לתוכנית ביטוח בריאות רגילה עד שתתחיל שוב ההרשמה הפתוחה (שים לב, עם זאת, סיום תוכנית קצרת טווח הוא אירוע מזכה שיאפשר לך להירשם לתוכנית המעסיק שלך, אם כיסוי זה זמין לך).
- אתה יכול לקבל תוכנית קצרת טווח לזמן מוגבל בלבד. ולמרות שבדרך כלל תהיה לך הזדמנות לרכוש תוכנית קצרת טווח נוספת עם התפוגה הראשונה, חשוב להבין שאתה מתחיל מחדש עם מדיניות חדשה, ולא להמשיך את זו שהייתה לך בעבר. פירוש הדבר שתופעל שוב לחיתום רפואי בעת ההרשמה לתכנית השנייה, וכל התנאים הקיימים שצצו בזמן שהיית מבוטח בתכנית הראשונה לא יכוסו במסגרת התוכנית השנייה. [אם אתה נמצא במצב שמאפשר לחדש תוכניות לטווח הקצר והמדיניות שרכשת יכולה להתחדש, תוכל לחדש אותה במקום לקנות תוכנית חדשה.אך אפשרות זו אינה זמינה ללא הגבלת זמן, משך הזמן הכולל של התוכנית אינו יכול לחרוג מ- 36 חודשים. ורבים ממבטחי הטווח הקצר אינם מציעים חידוש כלל, או מגבילים אותה עד פחות מ- 36 חודשים. לכן תרצה לבדוק היטב את התנאים וההגבלות של כל תוכנית שאתה שוקל.]
עם זאת, ישנם מצבים בהם תוכנית קצרת טווח הגיונית. והעובדה שניתן לרכוש אותם בכל נקודה בשנה בהחלט מועילה לחלק מהמועמדים:
- יש לך כיסוי חדש עם תאריך התחלה קרוב, למשל, ממעסיק, מדיקר או מתוכנית תואמת ACA שנכנסת לתוקף בתחילת השנה, אך אתה זקוק לתוכנית בכדי לכסות את הפער לפניה משפיע. במצב זה, תוכנית לטווח קצר יכולה להיות פיתרון טוב.
- אתה לא יכול להרשות לעצמך תוכנית תואמת ACA. אולי בגלל שאתה תקוע בפער הכיסוי של Medicaid, או במחיר מחוץ לכיסוי בגלל התקלה המשפחתית, או קצת מעבר למגבלת ההכנסה לסובסידיות פרמיה ומושפע מצוק הסבסוד (ודא שאתה בודק שוב אם אתה יכול להכניס את ההכנסה לטווח הזכאי לסבסוד לפני שתוותר על כיסוי סביר).
- אתה בריא (ולכן החיתום הרפואי של תוכנית קצרת טווח והחרגות המצב הקיימות לא יהיו בעיה) ולא אכפת לך מהשירותים שאינם מכוסים בתוכניות לטווח קצר. אך זכור כי זכאותך לרכוש תוכנית שנייה לטווח הקצר עם תום התפוגה הראשונה מותנית בהישארותך בריאה. וודא שאתה באמת מבין את מגבלות התוכנית ... אם אין לך כיסוי לתרופות מרשם, זה אולי לא עניין גדול כשאתה לא לוקח תרופות, אבל מה היית עושה אם מאובחנת כחולה במחלה שיכולה להיות רק מטופלים בתרופות יקרות במיוחד?