תוֹכֶן
זוהי בעיה שכיחה לאנשים החיים עם מחלת מעי דלקתית (IBD) - רופא גסטרואנטרולוג רושם תרופה, אך חברת הביטוח מסרבת לכסות אותה. זה נקרא לעתים קרובות מניעת שירות. ניתן לערער על מניעת שירות אך היא דורשת מהמטופל ו / או הרופא שלהם לנקוט בפעולה לשם כך. מאמר זה יסביר מדוע עלולות להתרחש הכחשות ומה רופאים וחולים יכולים לעשות כדי לערער על ההחלטה.למה זה קורה
במקרים מסוימים, חברת ביטוח עשויה לסרב לכסות את העלות של תרופה מסוימת אשר נקבעת לחולה על מנת לטפל במחלת קרוהן או בקוליטיס כיבית.
ביולוגים הם המחלקה האחרונה של תרופות שאושרו לטיפול ב- IBD. ביולוגים הם תרופות המיוצרים מאורגניזמים חיים והם נוטים להיות יקרים יותר משאר סוגי התרופות. חלק מהתרופות המאושרות לטיפול ב- IBD עשויות עדיין להיות מכוסות תחת פטנט, כלומר קיימת גרסה אחת בלבד (המקור) של התרופה. ככל שתוקף הפטנטים של כמה תרופות ביולוגיות פג, גרסאות אחרות, המכונות ביוסימילרים, הופכות לזמינות. עם זאת, ביוסימילרים עדיין חדשים בשוק וייתכן וחסכון בעלויות קשור אליהם.
חברות ביטוח (המכונות לעתים קרובות משלמים) עשויות לסרב לכסות את עלות התרופה גם כאשר היא נקבעת על ידי רופא. חברת הביטוח עשויה לחזור לרופא עם המלצה להתחיל בתרופה אחרת או בתרופה ביולוגית. עם זאת, תרופות לטיפול ב- IBD אינן תמיד ניתנות להחלפה. יש להם מנגנוני פעולה שונים וניתנים בדרכים שונות. מכיוון שיש כיום כמה סוגים של ביולוגים, לרשות המטופלים והרופאים עומדת הבחירה מבחינת התרופות הללו. לעיתים קרובות המטופל והרופא עובדים יחד כדי למצוא את הביולוג הנכון המתאים לצרכי המטופל לא רק למחלתו, אלא גם לאורח חייהם וליכולתם לקבל את התרופה בפועל (כגון בעירוי או בזריקה).
אם חברת ביטוח מסורבת לכסות סוג אחד של תרופות, ניתן להמליץ על סוג אחר של תרופות במקומה. לרוב, מה שמומלץ הוא טיפול פחות יקר. הנוהג של חברות ביטוח להמליץ על אפשרות פחות יקרה לפני שניסו אפשרות יקרה יותר נקרא "להיכשל תחילה" או "טיפול צעד".
טיפול צעד
טיפול צעדים הוא פרקטיקה שבה חברת ביטוח ממליצה לנסות תרופה מסוימת לפני שניתן להשתמש בתרופות שונות (ובדרך כלל יקרות יותר). במרחב IBD, המשמעות של זה היא ניסיון לנהל את הסימפטומים באמצעות תרופה מולקולה קטנה לפני שניתן להשתמש בביולוג. חולה היה צריך תחילה "לנסות" את המולקולה הקטנה ואז לא להרגיש טוב יותר לפני שהתרופה האחרת תאושר ותכוסה על ידי חברת הביטוח.
קבוצות הסברה לחולים אינן תומכות בטיפול צעדי במרחב IBD מכיוון שהוא אינו נחשב לנוהג ידידותי לחולה. במקרים מסוימים, חולים עשויים להחמיר בתרופות המומלצות של חברת הביטוח לפני כיסוי הבחירה הראשונה שלהם. זה יכול להיות לא רק עלייה בתסמינים אלא גם בסיבוכים פוטנציאליים ועל כן עלויות. מחקר משנת 2017 שפורסם בכתב העת מחלות מעי דלקתיות הראה שכמעט כל חברות הביטוח אינן מצייתות להנחיות ניהול IBD שנקבעו על ידי האיגוד הגסטרואנטרולוגי האמריקני בעת יצירת המדיניות שלהן לגבי אישורי תרופות.
כאשר רופא אינו מסכים לטיפול צעדים בחולה, הוא רשאי לפנות לחברת הביטוח. כמה מדינות חוקקו חקיקה המסייעת לחולים ורופאים בתהליך הערעור. ברוב המקרים המשמעות של זה היא שחברות הביטוח נדרשות לטפל בערעורים בפרק זמן קצר יותר: בדרך כלל 48 או 72 שעות. חקיקה זו אינה מחייבת כי משלמים יעמדו בהנחיות רפואיות כלשהן או יקבעו כללים כלשהם סביב ביטול מניעת שירות.
מה רופאים יכולים לעשות
רופאים מדווחים כי הם מקדישים חלק ניכר מזמנם לניירת. עבור גסטרואנטרולוגים הרואים חולים עם IBD, תהליך הערעור על תרופות עשוי להיכלל בזמן המושקע בניירת.
כדי לפנות לחברת ביטוח, רופא לא יכול להידרש רק להגיש בקשה בכתב, אלא גם להזדקק לשיחת טלפון. זה נקרא לעתים קרובות סקירת "עמית לעמית". המשמעות היא שהגסטרואנטרולוג דן בצורך בתרופות שנקבעו לרופא בחברת הביטוח, בדרך כלל מנהל רפואי. למנהל הרפואי יכול להיות רקע בכל התמחות, לאו דווקא מגסטרואנטרולוגיה.
דיון הצורך של המטופל בטיפול מסוים עם המנהל הרפואי, בתוספת הגשת כל הניירת הנדרשת, עשוי לסייע בביטול שלילת השירות. למרבה הצער זה יכול לקחת זמן רב ורופאים נושאים לעיתים קרובות את הנטל של הפרודוקטיביות האבודה בתהליך זה.
מה חולים יכולים לעשות
חולים רשאים לערער גם על ההחלטות שקיבלו חברות הביטוח. ברוב המקרים, הצוות הרפואי יעבוד בערעור יהיה הגיוני ביותר ויביא לתגובה המהירה ביותר. עם זאת, חולים יכולים להגיש ערעור בכתב. פירוש הדבר עשוי למלא את הניירת שקובעת חברת הביטוח.
מניעת שירות מתוארת לעיתים קרובות במכתב בכתב הנשלח למטופל. מכתב זה יתאר גם את הליך הערעור ואילו ניירת יש להגיש. חולים יכולים גם להתקשר למספר בגב כרטיס הביטוח שלהם ולשאול לגבי התהליך לקבלת ערעור.
כאן חשוב לשמור הערות מכל ביקור רופא ושיחה לחברת הביטוח. הערות אלו יהיו שימושיות ביותר כאשר מתקשרים עם משלמים מדוע יש לאשר תרופה. חלק מהדברים שיעזרו לכלול את השמות והתאריכים שבהם נוסו תרופות קודמות ומדוע רופא גסטרואנטרולוג רשם את התרופה החדשה.
בחלק מהמקרים לחברת הביטוח 30 יום (אם כי זמן זה עשוי להיות קצר יותר במדינות מסוימות) לאשר או לדחות את הערעור.
אם ערעור זה, המכונה "ערעור פנימי" נכשל, ניתן להגיש גם ערעור חיצוני. סקירה חיצונית פירושה פנייה לוועדת הביטוח הממלכתית או למחלקת הבריאות והשירותים האנושיים של הממשלה הפדרלית ולבקש בדיקה. מטופלים יכולים לבקש בדיקה חיצונית, או שניתן להגיש אותם על ידי רופא או חבר אחר בצוות הבריאות. במקרים מסוימים עשויה להיות עמלה (לא יותר מ -25 דולר) עבור בדיקה חיצונית.
מילה מ- Wellwell
הכחשה מהמשלם היא לעתים קרובות חוויה מתסכלת הן עבור הרופאים והן עבור המטופלים. ישנם תהליכי ערעור אך לרוב נדרשים זמן, אנרגיה ולעיתים כסף בכדי להשלים אותם. זה דורש התמדה מצד צוות הבריאות על מנת לראות תהליך ערעור עד לסיומו, ובתקווה, לקבל את האישורים הדרושים. כאשר מחליטים לערער על מניעת שירות, יש לקחת בחשבון דברים רבים, כולל אם קיים סיכוי שה- IBD עלול להחמיר בזמן שלוקח "להיכשל" בתרופה אחרת או להשלים את הליך הערעור. שמירה על הערות טובות לגבי כל שלב בתהליך יכולה לסייע למטופלים כאשר הם מדברים עם חברת הביטוח.בנוסף, הקפדה על קווי התקשורת עם צוות הבריאות וחברת הביטוח חשובים גם לאורך כל תהליך הערעור. לא נדיר צריך להגיש ניירת או לבלות בטלפון על מנת לבטל את מניעת השירות. עם זאת, זה עשוי להשתלם בטווח הארוך על מנת להתחיל אותם בטיפול הנכון בהקדם האפשרי.