האם ביטוח הבריאות שלך ישלם עבור ניתוח אלקטיבי?

תוֹכֶן

• מדוע נושא הכיסוי של ניתוח אלקטיבי מבלבל אנשים
• דוגמאות לכירורגיה אלקטיבית ולניתוחים הכרחיים מבחינה רפואית
• אזורים אפורים

חושבים שביטוח בריאות לא ישלם עבור ניתוח אלקטיבי? לא בסדר. ביטוח בריאות רָצוֹן לשלם עבור ניתוח אלקטיבי. למעשה, רוב הליכי הניתוח הנעשים בארצות הברית הם ניתוחים אלקטיביים; רובם משולמים, לפחות בחלקם, על ידי ביטוח בריאות. אפילו מדיקר ומדיקייד משלמים על ניתוח אלקטיבי.

המלכוד הוא שרוב תוכניות הבריאות ישלמו רק עבור ניתוח אלקטיבי הכרחי מבחינה רפואית, ודעתו של מבטח הבריאות שלך לגבי מה שנחוץ מבחינה רפואית עשויה להיות שונה מדעת המנתח שלך.

מדוע נושא הכיסוי של ניתוח אלקטיבי מבלבל אנשים

אנשים חושבים שביטוח בריאות לא ישלם עבור ניתוח אלקטיבי מכיוון שהם מבלבלים בין המונח "אלקטיבי" לבין המונח "לא הכרחי מבחינה רפואית". הם לא אותו דבר.

ניתוח אלקטיבי הוא הליך כירורגי שתבחרו בו (לבחור) שיהיה או בחר שלא יהיה. יש ניתוחים אלקטיביים הכרחיים מבחינה רפואית; חלקם לא.

לכל תוכנית בריאות תהיה הגדרה מעט שונה של צורך רפואי. עם זאת, באופן כללי, הליך כירורגי הכרחי מבחינה רפואית:

• מטפל או מאבחן מחלה, פציעה, עיוות, מחלה או תסמינים משמעותיים כגון כאב חמור.
• יתכן ויהיה צורך בגופך לתפקד כמו שהוא אמור לתפקד, או כמה שיותר קרוב לזה.

דוגמאות לכירורגיה אלקטיבית ולניתוחים הכרחיים מבחינה רפואית

• אלקטיבי ונחוץ מבחינה רפואית: יש לך דלקת מפרקים קשה בברכיים. ניסית טיפולים כמו זריקות מפרקים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידים ואפילו איבדת משקל. אתה מתקשה לעלות ולרדת במדרגות המרפסת הקדמית שלך. המנתח האורתופדי שלך אומר שאתה צריך החלפת ברך. אתה מתזמן את הניתוח לספטמבר הבא מכיוון שנכדיך באים לבקר במהלך הקיץ ואתה לא רוצה להחלים במהלך ביקורם.
  • הניתוח הכרחי מבחינה רפואית מכיוון שאתה זקוק לו בכדי לאפשר לברך שלך לתפקד כמה שיותר באופן שבו היא אמורה לתפקד. הניתוח הוא אלקטיבי מכיוון שאתה יכול לבחור לעכב אותו עד ספטמבר, לבחור לבצע אותו בשבוע הבא או בחר לוותר על זה לגמרי ופשוט להסתובב ולכאוב. מרבית תוכניות הבריאות היו מכסות את הניתוח הזה.
• לא בחירה ונחוצה מבחינה רפואית: אתה נורה בצוואר בתאונת ציד. אתה מאבד כמות גדולה של דם ואתה מתקשה לשמור על דרכי הנשימה שלך. לוקחים אותך במסוק למרכז הטראומה שם מועברים במהירות לניתוח.
  • ניתוח חירום זה לא היה אלקטיבי. אם היית בוחר לוותר על הניתוח, היית מת במהירות. לא ניתן היה לדחות את הניתוח. למעשה, היה לך מזל שאפילו הגעת לחדר הניתוח בחיים. הניתוח היה הכרחי מבחינה רפואית כדי לשלוט על הדימום, להגן על דרכי הנשימה ולתקן את הנזק שנגרם מפצע הירי.
• בחירה אך לא הכרחית מבחינה רפואית: אתה רואה סימני הזדקנות ולא מרגיש טוב עם המראה שלך. ניסית חומרי מילוי בוטוקס ועורי, אבל אתה מרגיש שאתה יכול להיראות טוב יותר. המנתח הפלסטי מציע כי מתיחת פנים מלאה היא ההליך היחיד שעשוי לייצר את האפקט הרצוי. אתה מתזמן את זה לחודש הבא.
  • מתיחת פנים אינה הכרחית מבחינה רפואית מכיוון שהפנים שלך מתפקדות בסדר גמור. אתה יכול לסגור ולפתוח את העפעפיים בצורה נכונה, להכניס אוכל לפה ולהשאיר אותו שם ולנשום בסדר גמור. מתיחת הפנים היא בחירה מכיוון שאתה יכול לבחור לקבל אותה או לבחור שלא לקבל אותה. ורוב תוכניות הבריאות יכחישו את הניתוח הזה, כי זה לא הכרחי מבחינה רפואית. סביר להניח שתצטרך לשלם על זה בעצמך.

מרבית תוכניות הבריאות יכוסו על ניתוח אלקטיבי הנחוץ מבחינה רפואית כל עוד אתה מקיים את כללי הניהול הרפואי של תוכנית הבריאות. אם תוכנית הבריאות שלך מחייבת אישור מראש, קבל אותה. אם תוכנית הבריאות שלך מחייבת להשתמש בספק ברשת ו / או לקבל הפניה מהרופא המטפל הראשוני שלך, עשה זאת. אם תוכנית הבריאות שלך לא מסכימה שהניתוח שלך נחוץ מבחינה רפואית, לא סביר שישלם עליו.

גם כאשר תוכנית בריאות מכסה ניתוח אלקטיבי, לעתים נדירות היא משלמת 100% מהעלות. הליך כירורגי אלקטיבי יהיה כפוף להסדרי חלוקת העלויות של תוכנית הבריאות, כך שתצטרך לשלם השתתפות עצמית או ביטוח מטבע. אך כל עוד ההליך מכוסה ואתה משתמש בספקים רפואיים ברשת התוכנית שלך, חיובי הכיס שלך יוגבלו בכל הסכום שתוכנית הבריאות שלך קבעה כמגבלת הכיס השנתית שלך (שים לב שאם חיובים נגרמים בסוף שנה ותחילת השנה הבאה - עם ניתוח בסמוך לסוף דצמבר וטיפול מעקב בינואר, למשל - חיובי הכיס שלך יתחילו להצטבר שוב בינואר בהנחה ששנת התכנית שלך עוקבת אחרי השנה הקלנדרית. עם זאת, Medicare המקורית שונה עם עלויות כיס המבוססות על תקופות הטבות במקום השנה הקלנדרית).

אזורים אפורים

לפעמים תוכנית בריאות עשויה לכסות ניתוח אלקטיבי למרות שזה לא הכרחי מבחינה טכנית. לדוגמא, מרבית ביטוח הבריאות מכסה שחזור שד או ניתוח השתלת חזה בעקבות כריתת שד לסרטן השד. כל תכניות הבריאות ללא סבא, למעט מעסיקים דתיים וארגונים דתיים ללא מטרות רווח. לכסות ניתוח סטריליזציה לנשים (קשירת צינורות), כפי שהוא נדרש על פי תנאי התקנות שפותחו ליישום החוק לטיפול במחיר סביר. חלק מתוכניות הבריאות מכסות ניתוחי כריתת דם, אם כי הם אינם נדרשים על פי הכללים הפדרליים (יש מדינות שעושות זאת). לדרוש תוכניות המפוקחות על ידי המדינה בכדי לכסות כלי דם).

לפעמים אתה עשוי לחשוב שהליך הכרחי מבחינה רפואית, אך סוקר הצורך הרפואי של חברת ביטוח הבריאות שלך לא מסכים. במקרים אלה, יש לך את הזכות לערער על החלטה זו (על פי ה- ACA, על התוכניות שאינן של סבא חייבות להיות הליך ערעור פנימי וחיצוני העומד לרשות החברים).