תוֹכֶן
לפי הערך, משבר האופיואידים והכאב הכרוני מנוגדים ישירות. אף על פי שה- CDC מציין כי "עדויות לטיפול ארוך טווח באופיואידים לכאבים כרוניים מחוץ לטיפול בסוף החיים נותרו מוגבלות, אולם אין מספיק ראיות לקביעת היתרונות לטווח הארוך לעומת ללא טיפול באופיואידים", העובדה נותרה כי אופיואידים הם התערבות עיקרית לטיפול בכאב כרוני.למרות שמספקים לטיפול ראשוני יכולים לרשום אופיואידים לכאבים כרוניים, הם אינם ששים לעשות זאת מחשש למנת יתר או תלות בחולים. מרבית הרופאים הראשוניים מוצאים את הסיכוי לתת לחולים אופיואידים למשך תקופה ארוכה לחוצה מדי ומפנים במהירות את החולים הללו למומחי כאב.
למרות חוסר הרצון לטפל בו, כאבים כרוניים הופכים תכופים יותר ויותר. מכיוון שהרוב המכריע של האנשים הסובלים מכאב כרוני מופיע בפני רופאים ראשוניים, זו תהיה פריצת דרך אם תהיה לנו אלטרנטיבה בטוחה ויעילה לאופיואידים - חלקם תרופות שרופאים אלה ירגישו בנוח לרשום. תרופה בשם בופרנורפין עשויה יום אחד לעזור להתאים את הצעת החוק הזו.
מה זה בופרנורפין?
בופרנורפין שייך לסוג של תרופות הנקראות אגוניסטים-אנטגוניסטים אופיואידים חלקיים. בנוסף לתרופה אחרת המשלבת בופרנורפין ונלוקסון (סובוקסון), משמש בופרנורפין כטיפול תחליפי באופיואידים לטיפול בתלות באופיואידים (תלות בהרואין או בתרופות מרשם). תרופות אלו פועלות על ידי מניעת תסמיני גמילה כאשר אדם שתלוי באופיואידים מפסיק ליטול אופיואידים.
בופרנורפין הוא נגזרת אופיואידית חצי-סינטטית של האופיום אלקלואיד תיביין, המצוי בפרג האופיום (Papaver somniferum). למעשה לקחו עשרות שנים עד שהחוקרים סינתזו את התרופה, והיו ניסיונות כושלים רבים לפני שחברת תרופות אנגלית יצאה לבסוף בשנת 1966. עד 1978 הונהג ניסוח תוך ורידי של בופרנורפין, ואחריו איטרציה תת-לשונית (מוחלת תחת הלשון). בשנת 1982. בשנת 1985 הובא בופרנורפין בארצות הברית כמשכך כאבים אופיואידים.
איך זה עובד
לבופרנורפין יש מנגנוני פעולה ספציפיים מאוד ההופכים אותו לקנא לא רק בטיפול בתלות באופיואידים אלא גם בכאב כרוני.
ראשית, לבופרנורפין יש זיקה מחייבת גבוהה לקולטן μ-אופיואידים, האחראי על הקלה בכאב. יתר על כן, לבופרנורפין יש קצב ניתוק איטי מהקולטן μ-אופיואידים, כלומר הוא נשאר מחובר יותר לקולטן ויש לו השפעה ממושכת.
שנית, למרות שבופרנורפין אוהב את הקולטן של מיקרו-אופיואידים לא מעט, הוא פועל רק כאגוניסט קולטן של מיקרו-אופיואידים חלקי, מה שאומר שבעוד שבופרנורפין מונע נסיגה של אופיואידים, פעולותיו פחות חזקות מאופיואידים.
שלישית, בופרנורפין הוא אנטגוניסט קולטן κ אופיואיד מלא. הפעלת הקולטן ל- κ אופיואידים מביאה להשפעות האופוריות והפסיכוטיות של אופיואידים. במילים אחרות, בופרנורפין לא יהפוך אותך ל"גבוה ".
מִנהָל
כפי שצוין קודם לכן, נלוקסון משולב לעיתים קרובות עם בופרנורפין בצורה של סובוקסון. נלוקסון הוא אנטגוניסט קולטן קצר טווח, אופיואיד. בשילוב במינונים נמוכים עם בופרנורפין, נלוקסון יכול לנטרל תופעות לוואי מסוכנות של אופיואידים - כולל דיכאון נשימתי, הרגעה ולחץ דם - ללא הפחתת משככי כאבים או הקלה בכאב. יתר על כן, תוספת של נלוקסון לבופרנורפין משמשת כגורם מרתיע לשימוש בסמים.
על פי ה- NIH: "בופרנורפין מגיע כטאבלט תת לשוני. השילוב של בופרנורפין ונלוקסון מגיע כטבליה תת לשונית (Zubsolv) וכסרט תת לשוני (Suboxone) לקחת מתחת ללשון וכסרט [לחי] בוקאלי ( Bunavail) למריחה בין החניכיים ללחי. "
Buprenorphine מגיע גם במדבקת עור, בתכשיר תוך ורידי, ולאחרונה, בתרסיס תת-לשוני. בדצמבר 2017 הוכרז כי ה- FDA בודק את התרסיס התת-לשוני החדש לטיפול בכאבים חריפים.
תופעות לוואי
אף על פי שהם לא מסוכנים כמעט כמו אופיואידים, הן לבופרנורפין והן לסובוקסון יכולים להיות תופעות לוואי שליליות, כולל:
- כאבי גב
- ראייה מטושטשת
- עצירות
- קושי בשינה
- קהות בפה
- כְּאֵב רֹאשׁ
- כאב בטן
- כאב בלשון
תופעות לוואי חמורות יותר, כמו קשיי נשימה או נפיחות בפה או בלשון, דורשות טיפול רפואי מיידי. חשוב לציין, ערבוב בופרנורפין עם תרופות אחרות כמו בנזודיאזפינים יכול להיות קטלני.
מה אומר המחקר
בסקירה שיטתית שפורסמה בדצמבר 2017, אייייר ומחברים משותפים בחנו את יעילות הבופרנורפין לניהול כאב כרוני. החוקרים ניתחו 25 ניסויים מבוקרים אקראיים שכללו חמש ניסוחים של בופרנורפין:
- בופרנורפין תוך ורידי
- בופרנורפין תת לשוני
- בופרנורפין / נלוקסון תת-לשוני (סובוקסון)
- בופרנורפין בוקאלי
- בופרנורפין דרך העור
בסך הכל, החוקרים מצאו כי 14 מתוך 25 מחקרים הראו כי בופרנורפין בכל ניסוח יעיל לטיפול בכאב כרוני. באופן ספציפי יותר, 10 מתוך 15 מחקרים הראו כי בופרנורפין דרך העור היה יעיל, ושניים מתוך שלושה מחקרים הראו כי בופרנורפין בוקאלי יעיל. רק אחד מששת המחקרים הצביע על כך שבופרנורפין תת-לשוני או תוך ורידי יעיל לטיפול בכאב כרוני. חשוב לציין כי לא דווח על תופעות לוואי חמורות באף אחד מהמחקרים, דבר המצביע על כך שבופרנורפין בטוח.
בשנת 2014 פרסם Cote ומחברים משותפים סקירה שיטתית שבדקה את היעילות של בופרנורפין תת-לשוני לטיפול בכאב כרוני. למרות שרוב המחקרים שניתחו היו תצפיתיים ואיכותיים, החוקרים מצאו שבופרנורפין תת-לשוני יעיל לטיפול בכאב כרוני. יש לציין כי קוט ומחברים משותפים ערכו את הרשימה הבאה של היתרונות הפוטנציאליים של בופרנורפין:
- יעילות מוגברת בכאב נוירופתי בשל הפרופיל התרופתי הייחודי שלו.
- קלות שימוש בקשישים ובפגיעה בכליות עקב השפעתה המינימלית על מחצית החיים ומטבוליטים.
- פחות דיכוי חיסוני בהשוואה למורפיום ופנטניל בהתבסס על עדויות מוגבלות מאוד מעבודה פרה-קלינית וקלינית.
- השפעת תקרה לדיכאון נשימתי בשימוש ללא דיכאון אחר של מערכת העצבים המרכזית, אולי מכיוון שהפעילות הפנימית לייצור שיכוך כאבים עשויה להיות פחותה מזו של דיכאון נשימתי.
- פחות השפעה על היפוגונדיזם, כפי שהוכח בטיפול בתחזוקה.
- פחות פיתוח של סובלנות, אולי באמצעות אנטגוניזם של קולטני קאפה או אגוניזם דמוי קולטן אופיואיד (ORL-1).
- השפעה אנטי-היפרלגית, אולי בגלל אנטגוניזם של קולטן קאפה או אגוניזם ORL-1.
- השפעה נוגדת דיכאון בחולים שאינם מגיבים לטיפול קונבנציונאלי.
מעניין לציין כי ההשערה היא שבגלל תכונות הכריכה שלו, בופרנורפין עשוי לסייע לאנשים שחווים היפר-אלזיה המושרה על ידי אופיואידים.
במאמר משנת 2011 שכותרתו "סקירה מקיפה של היפרזיה המושרה על ידי אופיואידים", לי ומחברים משותפים להיפרזיה המושרה על ידי אופיואידים כדלקמן:
"היפר-אלזיה המושרה על ידי אופיואידים (OIH) מוגדרת כמצב של רגישות לנוצ'יפצ'ינג הנגרמת כתוצאה מחשיפה לאופיואידים. המצב מאופיין בתגובה פרדוקסלית לפיה חולה המקבל אופיואידים לטיפול בכאב יכול להיות רגיש יותר לגירויים מכאיבים מסוימים. סוג הכאב שנחווה עשוי להיות זהה לכאב הבסיסי או להיות שונה מהכאב הבסיסי המקורי. OIH נראה כתופעה מובחנת, ניתנת להגדרה ואופיינית שיכולה להסביר אובדן יעילות אופיואידים אצל חלק מהחולים. "
יש לציין כי כאב nociceptive הוא הכאב החד הנובע מפגיעה בחלק הגוף. ההשערה היא כי לבופרנורפין יש תכונות אנטי-רגישות.
במאמר שפורסם בשנת 2014 הרדמה, חן וכותבים משותפים כותבים את הדברים הבאים:
"הוכח כי בופרנורפין הופך היפר-אלזיה הנגרמת על ידי אופיואידים באמצעות 'אנטישול-תרופה המושרה על ידי בופרנורפין'. יתר על כן, בופרנורפין הוא אנטגוניסט של קולטן κ ויכול להתחרות בהשפעת דינורפין בעמוד השדרה, אגוניסט של קולטן κ אנדוגני. מכיוון שדינורפין עמוד השדרה מוגבר. לאחר חשיפה לאופיואידים ותורם ל- OIH, השפעה תחרותית זו של בופרנורפין על אתר קשרי הקולטן κ עשויה להפחית את ההשפעה של dynorphin בעמוד השדרה וכתוצאה מכך לירידה ב- OIH. "
מרשם בופרנורפין
במידה מוגבלת, בארצות הברית כבר משתמשים בבופרנורפין לטיפול בכאב כרוני. Suboxone נקבע מחוץ לתווית לטיפול בכאב כרוני. יתר על כן, תיקון הבופרנורפין העובר זמין לטיפול בכאב כרוני חמור בארצות הברית. עם זאת, אין דעה קונצנזוסית בנוגע ליעילות השימוש בבופרנורפין למטרה זו.
נכון לעכשיו, המחקרים המועטים שבדקו את השפעתו של בופרנורפין על כאב כרוני שונים זה מזה בגישותיהם ולכן קשה מדי להשוות ביניהם.
לפני שמרשם של בופרנורפין לטיפול בכאב כרוני יהפוך למנהג מבוסס ראיות, יהיה צורך לפתור סוגיות שונות. לדוגמא, מחקרים עדכניים משתמשים במגוון מאזני דירוג הכאב בעת הערכת היעילות ובכך מספקים ניתוח לא עקבי. יש צורך לתקנן את מאזני דירוג הכאב במחקרים שבדקו את הבופרנורפין. יתר על כן, אסטרטגיות מינון ודרך מתן יהיה צורך לבחון מצגות שונות של כאב כרוני.
אם מרשם של בופרנורפין לכאב כרוני היה הופך אי פעם לבסיס ראיות, רופאים ראשוניים היו מתכוונים לכאורה למנהג זה. בשנת 2000, החוק לטיפול בסמים בארה"ב הפך את החוק לחוקי רופאים ראשוניים לספק טיפול תחליפי באופיואידים תוך שימוש בתרופות III, IV ו- V. בשנת 2002 אישר ה- FDA טיפול מחוץ לבתי חולים עם בופרנורפין, ואיפיין אותו כתרופת לוח זמנים III.
כל מה שרופא ראשוני צריך לעשות בכדי שיוכל לרשום בופרנורפין במסגרת אשפוז חוץ הוא להשלים שמונה שעות הכשרה. עם זאת, מעטים מספקי הטיפול הראשוני שהיו זכאים לרשום בופרנורפין.
אף על פי שרופאים רבים מהטיפול הראשוני סביר להניח כי הם ממריצים על פי ההצעה, לא יהיה זה כל כך גדול לחשוב שרופאים ראשוניים יוכלו לטפל מתישהו בכאבים כרוניים במסגרת האשפוז באמצעות בופרנורפין. בנוסף לרופאים הראשוניים יש יכולת לרשום בופרנורפין, ל- CDC יש גם הנחיות עבור רופאים ראשוניים לטיפול בכאב כרוני עם אופיואידים.
בעיקרו של דבר, הנחיות CDC ממליצות לרופאים ראשוניים לרשום אופיואידים לכאב כרוני רק כאשר אין די בטיפולים שאינם אופיואידים, ולקבוע אופיואידים במינון הנמוך ביותר האפשרי. בהקשר זה, בופרנורפין יכול למעשה להיחשב לחלופה אופיואידית.