תוֹכֶן
קפיטציה היא סוג של מערכת תשלומי בריאות בה משלמים לרופא או לבית חולים סכום קבוע לחולה למשך פרק זמן שנקבע על ידי מבטח או עמותת רופאים.זה משלם לרופא, המכונה הרופא הראשוני (PCP), סכום מוגדר עבור כל חולה שנרשם בין אם מטופל מבקש טיפול ובין אם לאו. ה- PCP מתקבל בדרך כלל עם סוג של ארגון תחזוקת בריאות (HMO) המכונה איגוד פרקטיקה עצמאי (IPA) שתפקידו לגייס חולים.
סכום התגמול מבוסס על השימוש הרפואי הצפוי הממוצע של כל מטופל בקבוצה, עם עלויות ניצול גבוהות יותר המוקצות לקבוצות עם צרכים רפואיים צפויים גדולים יותר.
המונח כותרת מגיע מהמילה הלטינית עבור להתיישב, שמשמעותו ראש, ומשמש לתיאור מספר העובדים בתוך קופת חולים או קבוצה דומה.
דוגמאות להפקת בריאות
דוגמה למודל קפיטציה תהיה IPA המו"מ על תשלום של 500 $ לשנה לחולה עם PCP מאושר. עבור קבוצת קופות חולים המורכבת מ -1,000 חולים, ישולם ה- PCP 500,000 $ לשנה ובתמורה, הוא צפוי לספק את כל שירותי הרפואה המורשים לאלף החולים באותה שנה.
אם מטופל בודד משתמש בשירותי בריאות בשווי 2,000 דולר, בסופו של דבר התהליך יאבד 1,500 דולר על אותו מטופל. מצד שני, אם אדם משתמש בשירותי בריאות בשווי 10 דולר בלבד, הרופא היה יכול להרוויח 490 דולר.
הרווחיות הצפויה עבור מודל זה מבוססת בסופו של דבר על כמה שירותי בריאות סביר להניח שהקבוצה תצטרך. בהתחשב בכך שלעתים קרובות מעורבים חולים עם מצבים קיימים עם צעירים ובריאים יותר, הרווחים הצפויים יכולים לפעמים להתכנס מהרווח בפועל.
יש יחסי כובד ראשוניים ומשניים כאחד. כותרת ראשית היא מערכת יחסים בה ה- PCP משולם ישירות על ידי ה- IPA עבור כל מטופל שמחליט להשתמש בפרקטיקה זו. כיתוב משני הוא כזה שבו משולם ספק משני שאושר על ידי ה- IPA (כמו מעבדה, יחידת רדיולוגיה או מומחה רפואי) מהמינוי הרשום ל- PCP בעת השימוש.
ישנם אפילו מחשבי PCP שחוזים על פי מודל בריאות מונע המקבלים תגמולים כספיים גדולים יותר למניעה ולא לטיפול במחלות. במודל זה, ה- PCP ירוויח ביותר על ידי הימנעות מהליכים רפואיים יקרים.
מִקצוֹעָן
מפשט את הנהלת החשבונות
מרתיע חיוב מוגזם או הליכים יקרים יותר
חולים נמנעים מבדיקות ופרוצדורות מיותרות
ספקים עשויים להשקיע פחות זמן למטופל
תמריץ לספק פחות שירותים
יתרונות מערכת קפיטציה
הקבוצות הסבירות ביותר להפיק תועלת ממערכת כובעים בתחום הבריאות הן קופות החולים וה- IPA.
היתרון העיקרי עבור רופא הוא העלויות המופחתות של הנהלת חשבונות. רופא שעליו חוזה IPA אינו צריך לקיים צוות חיובים גדול יותר, וגם הנוהג לא צריך לחכות לקבלת החזר עבור שירותיו. הפחתת עלויות והטרדות הללו יכולה לאפשר תרגול לטיפול בחולים רבים יותר בהוצאות תפעוליות נמוכות יותר.
היתרון של ה- IPA הוא בכך שהוא מרתיע את מחשבי ה- PCP מלהעניק יותר טיפול ממה שנדרש או להשתמש בהליכים יקרים שעשויים להיות לא יעילים יותר מאלה שאינם יקרים. זה מקל על הסיכון לחיוב מוגזם עבור הליכים שעשויים להיות נחוצים או לא.
היתרון העיקרי למטופל הוא הימנעות מהליכים מיותרים ולעיתים גוזלים זמן העלולים לגרום לדמי כיס גבוהים יותר.
חסרונות של מערכת קפיטציה
אחד הדאגות העיקריות לגבי כיבוי בריאותי (ותלונה שנשמעה על ידי נרשמים רבים בקופות החולים) היא שהנוהג מעודד את הרופאים לרשום כמה שיותר חולים, ומשאיר פחות ופחות זמן לפגישה חולה בפועל.
זה לא יוצא דופן, למשל, לשמוע חולה קופת חולים מתלונן על פגישות שנמשכות לא יותר ממספר דקות או רופאים המציעים אבחנות מבלי לגעת בחולה או לבחון אותו.
אמנם המטרה הרחבה יותר של קפיטציה עשויה להרתיע עלויות והוצאות מופרזות (שתיהן יכולות להשפיע על עלות הפרמיות), אך היא עשויה לעשות זאת לרעת המטופל הפרטי הזקוק לטיפול מוגבר.
כדי להגדיל את הרווחיות, פרקטיקה רפואית עשויה לשנות את האופן בו אחרת הייתה מטפלת בחולה או להניע מדיניות המונעת באופן פעיל הליכים שהחולה יכול להיות זכאי להם. זה הופך לסוג של קיצוב של שירותי בריאות שבאמצעותו ניתן להפחית את רמת הטיפול הכוללת כדי להשיג רווח כספי גדול יותר.
יש הטוענים כי כובעים הם מודל בריאותי חסכוני ואחראי יותר, וישנן עדויות התומכות בטענה זו. סקירה של מחקרים שנערכה בשנת 2009 דיווחה כי קפיטור היה החסכוני ביותר בקבוצות עם צרכים רפואיים מתונים, עם שיטות המדווחות על פחות מחלות ויותר נרשמות מאשר שיטות תשלום עבור שירות.
לעומת זאת, מחקר של המרכז ללימוד שינויים במערכת הבריאות בוושינגטון די.סי. דיווח כי עד 7% מהרופאים הפחיתו באופן פעיל את שירותיהם כתוצאה מהתמריצים הכספיים והגיעו למסקנה כי "הכנסות קבוצתיות בצורת כניעה קשורות תמריצים לצמצום השירותים. "