תוֹכֶן
פרמיית ביטוח בריאות היא תשלום חודשי המשולם לחברת ביטוח או תכנית בריאות בכדי לספק כיסוי בריאותי. היקף הכיסוי עצמו (כלומר הסכום שהוא משלם והסכום שאתה משלם עבור שירותים הקשורים לבריאות כגון ביקורי רופאים, אשפוזים, מרשמים ותרופות) משתנה במידה ניכרת מתוכנית בריאות אחת לאחרת, ולעתים קרובות יש מתאם בין הפרמיה להיקף הכיסוי. ככל שתצטרך לשלם פחות עבור הכיסוי שלך, כך סביר להניח שתצטרך לשלם כאשר אתה זקוק לשירותי בריאות, ולהיפך.בקיצור, הפרמיה היא התשלום שאתה משלם לחברת ביטוח הבריאות שלך ששומר על הכיסוי פעיל לחלוטין; זה הסכום שאתה משלם כדי לרכוש את הכיסוי שלך. לתשלומי הפרימיום יש תאריך פירעון בתוספת תקופת חסד. אם פרמיה לא תשולם במלואה עד תום תקופת החסד, רשאית חברת הביטוח להשעות או לבטל את הכיסוי.
עלויות ביטוח בריאות אחרות עשויות לכלול השתתפות עצמית, ביטוח מטבעות ותשלומי העתקה. אלה סכומים שאתה משלם כאשר אתה זקוק לטיפול רפואי. אם אינך זקוק לשום טיפול, לא תשלם השתתפות עצמית, הפניות או ביטוח מטבע. אבל אתה צריך לשלם את הפרמיה שלך מדי חודש, לא משנה אם אתה משתמש בביטוח הבריאות שלך או לא.
מי משלם את פרמיית ביטוח הבריאות?
אם תקבל כיסוי רפואי באמצעות העבודה שלך, המעסיק שלך ישלם בדרך כלל את הפרמיה החודשית או את כל הפרמיה. לעתים קרובות, החברה שלך תדרוש שתשלם חלק מהפרמיה החודשית, שתנוכה מתלוש המשכורת שלך. לאחר מכן הם יכסו את שאר הפרמיה.
על פי סקר הטבות המעסיק של קרן קייזר למשפט 2019, המעסיקים שילמו בממוצע כמעט 83% מסך הפרמיות של עובדים בודדים, וממוצע של כמעט 71% מסך הפרמיות המשפחתיות עבור עובדים שמוסיפים את בני המשפחה לתוכנית.
אם אתה עצמאי או קונה ביטוח בריאות משלך, אתה כאדם אחראי לתשלום הפרמיה החודשית בכל חודש. עם זאת, מאז 2014, החוק לטיפול משתלמת (ACA) סיפק זיכויי מס פרמיה (סובסידיות) הזמינים לאנשים הרוכשים כיסוי אישי באמצעות הבורסה. על מנת להיות זכאים לסובסידיות הפרמיה, הכנסותיך לא יכולות לחרוג מ -400% מרמת העוני הפדרלית, ואינך יכול לגשת לכיסוי מקיף ובמחיר סביר מצד המעסיק שלך או ממעסיק בן / בת הזוג שלך.
תוכניות מחוץ לבורסה שנרכשו מאז 2014 תואמות את ה- ACA, אך לא ניתן להשתמש בסבסוד פרמיום לקיזוז עלותן.
הבנת תוכניות נקודת שירות בביטוח בריאותדוגמה לפרמיה
בואו נגיד שחקרתם שיעורי ותוכניות בתחום הבריאות במטרה למצוא תוכנית משתלמת ומתאימה לכם וליקיריכם. לאחר מחקר רב, בסופו של דבר אתה בוחר תוכנית מסוימת שעולה 400 $ לחודש. התשלום החודשי בסך 400 דולר הוא פרמיית ביטוח הבריאות שלך. על מנת שכל יתרונות הבריאות שלך יישארו פעילים, יש לשלם את פרמיית ביטוח הבריאות במלואה מדי חודש.
אם אתה משלם את הפרמיה בעצמך, החשבון החודשי שלך יגיע ישירות אליך. אם המעסיק שלך מציע תוכנית ביטוח בריאות קבוצתי, הפרמיות ישולמו לתוכנית הביטוח על ידי המעסיק שלך, אם כי חלק מהפרמיה הכוללת ככל הנראה ייגבה מכל עובד באמצעות ניכוי שכר (רוב המעסיקים הגדולים מאוד הם מבוטחים בעצמם, כלומר הם מכסים את עלויות הרפואה של עובדיהם באופן ישיר, בדרך כלל מתקשרים עם חברת ביטוח רק לצורך ניהול התוכנית).
אם יש לך תוכנית בריאות פרטנית דרך הבורסה ואתה מקבל סבסוד פרמיה, הסבסוד ישולם על ידי הממשלה, ישירות לחברת הביטוח שלך. יתרת הפרמיה שנותרה תחויב אליך, ותצטרך לשלם את חלקך כדי לשמור על הכיסוי שלך בתוקף. לחלופין, אתה יכול לבחור לשלם את מלוא סכום הפרמיה בעצמך בכל חודש ולתבוע את סבסוד הפרמיה הכולל שלך בהחזר המס שלך באביב הבא. (זו לא אפשרות מקובלת, אבל היא זמינה והבחירה היא שלך. אם אתה לוקח את הסבסוד מראש, תצטרך ליישב אותו בהחזר המס שלך באמצעות אותו טופס המשמש לתביעת הסבסוד על ידי אנשים ששילמו במלואם מחיר במהלך השנה).
טיפים לפענוח הסבר היתרונות שלךהשתתפות עצמית, Copays וביטוח משותף
פרמיות הן עמלות קבועות שיש לשלם מדי חודש. אם הפרמיות שלך מעודכנות, אתה מבוטח. העובדה שאתה מבוטח, לעומת זאת, לא בהכרח אומרת שכל הוצאות הבריאות שלך משולמות על ידי תוכנית הביטוח שלך.
- השתתפות עצמית. השתתפות עצמית, על פי Healthcare.gov, היא "הסכום שאתה משלם עבור שירותי בריאות מכוסים לפני שתוכנית הביטוח שלך מתחילה לשלם." אך חשוב להבין כי שירותים מסוימים יכולים להיות מכוסים באופן מלא או חלקי לפני שתעמוד בהשתתפות העצמית, תלוי איך מתוכננת התוכנית. תוכניות תואמות ACA, כולל תוכניות בחסות המעסיק ותוכניות שוק אינדיבידואליות, מכסות שירותי מניעה מסוימים ללא עלות הנרשמים, גם אם ההשתתפות העצמית לא התקיימה. וזה די מקובל לראות תכניות המכסות חלקית שירותים מסוימים - כולל ביקורים במשרד, ביקורי טיפול דחופים ומרשמים - לפני שממלאים את ההשתתפות העצמית. במקום שהנמען ישלם את מלוא עלות הביקורים הללו, תוכנית הביטוח עשויה לחייב את החבר לשלם רק עותק חוזר, כאשר תוכנית הבריאות תאסוף את יתרת החשבון. עם זאת, תוכניות בריאות אחרות מתוכננות כך שכל השירותים, מלבד הטבות הטיפול המונע במנדט, מוחלים על ההשתתפות העצמית ותוכנית הבריאות אינה מתחילה לשלם עבור אף אחת מהן אלא לאחר מילוי ההשתתפות העצמית. עלות הפרמיות קשורה לעיתים קרובות לדמי השתתפות עצמית: בדרך כלל תשלמו יותר עבור פוליסת ביטוח שיש לה השתתפות עצמית נמוכה יותר, ולהיפך
- תשלומי השתתפות עצמית. גם אם בפוליסת ביטוח הבריאות שלכם השתתפות עצמית נמוכה או ללא השתתפות עצמית, ככל הנראה תתבקשו לשלם תשלום נמוך יחסית עבור טיפול רפואי. תשלום זה נקרא תשלום חוזר, או בקיצור העתקה, והוא בדרך כלל ישתנה בהתאם לשירות הרפואי המסוים ופרטי התוכנית של האדם. מרבית התוכניות כוללות השתתפות עצמית והשתתפות עצמית, כאשר התמורה חלה על דברים כמו ביקורי משרד ומרשמים, ואילו ההשתתפות העצמית חלה על אשפוזים, עבודות מעבדה, ניתוחים וכו '. בחלק מהתוכניות יש צילומי העתקה שחלים רק לאחר קיום השתתפות עצמית; זה נפוץ יותר ויותר עבור הטבות מרשם. ההחזר הכספי עשוי להיות גבוה יותר אם הפרמיות החודשיות נמוכות יותר.
- ביטוח משותף. Healthcare.gov מתאר ביטוח מטבע באופן הבא: "אחוז העלויות של שירות בריאות מכוסה שאתה משלם (20%, למשל) לאחר ששילמת את ההשתתפות העצמית שלך. נניח שתוכנית ביטוח הבריאות שלך מותרת לסכום עבור ביקור במשרד 100 $. וביטוח המטבע שלך הוא 20%. אם שילמת את ההשתתפות העצמית שלך, אתה משלם 20% מ- $ 100, או 20 $. "ביטוח המשנה חל בדרך כלל על אותם שירותים שהיו סופרים את ההשתתפות העצמית לפני שהתקיימו. במילים אחרות, שירותים הכפופים להשתתפות עצמית יהיו כפופים לביטוח מטבע לאחר התקיימות ההשתתפות העצמית, ואילו שירותים הכפופים להעתקה חוזרת בדרך כלל ימשיכו להיות כפופים להעתקה חוזרת.
השתתפות עצמית, השתתפות עצמית וביטוח מטבעות מיושמים לקראת מקסימום הכיס השנתי של המטופל. מקסימום הכיס השנתי הוא הסכום הכולל הגבוה ביותר שחברת ביטוח בריאות מחייבת את המטופל לשלם לעצמו בכדי העלות הכוללת של שירותי הבריאות שלו (באופן כללי, המקסימום הכיסי חל רק על טיפול ברשת עבור טיפול מכוסה, הכרחי מבחינה רפואית, ובו כללי ההרשאה המוקדמת מתקיימים).
ברגע שההשתתפות העצמית, ההחזר הכספי והביטוח המטבעי של המטופל ששולמו עבור שנה מסוימת מסתכמים במקסימום הכיס שלו, דרישות חלוקת העלויות של המטופל מסתיימות באותה שנה מסוימת. לאחר מילוי המקסימום מהכיס, תוכנית הבריאות תופסת את כל עלויות הטיפול המקורה ברשת למשך שארית השנה.
כך שאם בתוכנית הבריאות שלך יש ביטוח מטבע של 80/20 (כלומר הביטוח משלם 80% לאחר שעמדת בהשתתפות העצמית שלך ואתה משלם 20%), זה לא אומר שאתה משלם 20% מסך החיובים שאתה משלם. המשמעות היא שאתה משלם 20% עד שתגיע למקסימום הכיס שלך, ואז הביטוח שלך יתחיל לשלם 100% מהחיובים המכוסים. עם זאת, יש להמשיך ולשלם פרמיות, מדי חודש, על מנת לשמור על הכיסוי.