כיצד נקבע ה- DRG שלך

תוֹכֶן

• מדוע אכפת לך כיצד נקבע DRG
• צעדים לקביעת DRG
• דוגמה
• מידע נוסף על שלב 1: אבחון עיקרי
• מידע נוסף על שלב 2: הליך כירורגי
• מידע נוסף על שלב 3: תנאים נלווים וסיבוכים

Medicare וחברות ביטוח בריאות רבות משלמות לבתי חולים באמצעות DRG, או קבוצות הקשורות לאבחון. המשמעות היא שבית החולים מקבל תשלום על סמך האבחנה של המטופל ולא על סמך מה שבאמת הוציא לטיפול בחולה המאושפז.

אם בית חולים יכול לטפל בחולה תוך שהוא מוציא פחות כסף מתשלום ה- DRG עבור אותה מחלה, בית החולים מרוויח. אם במהלך הטיפול בחולה המאושפז בית החולים מוציא יותר כסף מתשלום ה- DRG, בית החולים יפסיד כסף על אשפוזו של אותו חולה. זה נועד לשלוט בעלויות הבריאות על ידי עידוד טיפול יעיל בחולים המאושפזים.

מדוע אכפת לך כיצד נקבע DRG

אם אתה חולה, הבנת היסודות של הגורמים המשפיעים על מטלת ה- DRG שלך יכולה לעזור לך להבין טוב יותר את חשבון בית החולים שלך, על מה משלמת חברת ביטוח הבריאות שלך או Medicare, או מדוע הוקצה לך DRG מסוים.

אם אתה רופא ולא חולה, הבנת תהליך הקצאת ה- DRG יכולה לעזור לך להבין כיצד התיעוד שלך ברשומה הרפואית משפיע על ה- DRG ומה Medicare ישיב בגין אשפוז של חולה נתון. זה גם יעזור לך להבין מדוע הקודנים ואנשי הציות שואלים אותך את השאלות שהם שואלים.

צעדים לקביעת DRG

זהו ריצה פשוטה של ​​הצעדים הבסיסיים שמקודד בית החולים משתמש בהם כדי לקבוע את ה- DRG של חולה מאושפז. זה לא בְּדִיוּק איך הקודן עושה את זה; בעולם האמיתי, לקודדים יש הרבה עזרה מתוכנה.

1. קבע את האבחנה העיקרית לקבלת המטופל.
2. קבע אם היה הליך כירורגי או לא.
3. קבע אם היו מצבים או סיבוכים משמעותיים של מחלות נלוות. מצב נלווה הוא בעיה רפואית נוספת שקורה במקביל לבעיה הרפואית העיקרית. זה יכול להיות בעיה קשורה, או לא קשורה לחלוטין.

דוגמה

נניח שגברת גומז הקשישה מגיעה לבית החולים עם צוואר עצם הירך השבור, המכונה בשכיחות גבוהה יותר מפרק הירך. היא זקוקה לניתוח ועוברת החלפת מפרק ירך מוחלטת. בזמן שהיא מחלימה מניתוח הירך, בעיית הלב הכרונית שלה מתלקחת והיא מפתחת אי ספיקת לב סיסטולית חריפה. בסופו של דבר, הרופאים שלה מקבלים שליטה על אי ספיקת הלב של גברת גומז, היא מחלימה היטב, והיא משתחררת למוסד גמילה מאושפז לטיפול פיזיותרפי אינטנסיבי לפני שחוזרת הביתה.

האבחנה העיקרית של גברת גומז תהיה שבר בצוואר עצם הירך. ההליך הכירורגי שלה קשור לאבחון העיקרי שלה והוא החלפה מוחלטת של הירך. בנוסף, היא סובלת ממצב תחלואתי גדול: אי ספיקת לב סיסטולית חריפה.

כאשר הקודן מחבר את כל המידע הזה לתוכנה, התוכנה תרקיק DRG של 469, שכותרתו "החלפה משותפת גדולה או הצמדה מחדש של קיצוניות תחתונה עם MCC."

מידע נוסף על שלב 1: אבחון עיקרי

החלק החשוב ביותר בהקצאת DRG הוא קבלת האבחנה העיקרית הנכונה. זה נראה פשוט אך יכול להיות קשה, במיוחד כאשר לחולה יש כמה בעיות רפואיות שונות המתרחשות בו זמנית. על פי המרכזים לשירותי Medicare ושירותי רפואה (CMS), "האבחנה העיקרית היא המצב שנקבע לאחר המחקר להיות האחראי העיקרי לקבלה."

האבחנה העיקרית חייבת להיות בעיה שהייתה בה בעת קבלתך לבית החולים; זה לא יכול להיות משהו שהתפתח לאחר קבלתך. זה יכול להיות מסובך מכיוון שלפעמים הרופא שלך לא יודע מה בעצם לא בסדר איתך כשאתה מאושפז בבית החולים. לדוגמא, אולי אתה מאושפז בבית חולים עם כאבי בטן, אבל הרופא לא יודע מה גורם לכאב. לוקח לה קצת זמן לקבוע שיש לך סרטן המעי הגס ושסרטן המעי הגס הוא הגורם לכאבים שלך. מכיוון שסרטן המעי הגס היה נוכח עם הקבלה, למרות שהרופא לא ידע מה גורם לכאב בעת קבלתך, ניתן להקצות סרטן המעי הגס כאבחנה העיקרית שלך.

מידע נוסף על שלב 2: הליך כירורגי

למרות שזה נראה חתוך ויבש, כמו רוב הדברים בנושא ביטוח בריאות ומדיקר, זה לא. ישנם כמה כללים הקובעים אם וכיצד הליך כירורגי משפיע על DRG.

ראשית, Medicare מגדירה מה נחשב להליך כירורגי לצורך הקצאת DRG, ומה לא נחשב להליך כירורגי. חלק מהדברים שנראים כמו פרוצדורות כירורגיות לחולה שעובר את ההליך לא נחשבים למעשה כהליך כירורגי בעת הקצאת ה- DRG שלך.

שנית, חשוב לדעת האם ההליך הניתוחי המדובר נמצא באותה קטגוריית אבחון עיקרית כמו האבחון העיקרי. כל אבחון עיקרי הוא חלק מקטגוריית אבחון עיקרית, המבוססת בערך על מערכות הגוף. אם Medicare רואה בהליך הניתוחי שלך את אותה קטגוריית אבחון עיקרית כמו האבחנה העיקרית שלך, ה- DRG שלך יהיה שונה מאשר אם Medicare רואה בהליך הניתוחי שלך לא קשור לאבחון העיקרי שלך. בדוגמה שלמעלה עם גברת גומז, מדיקר רואה בניתוח החלפת מפרק הירך ובירך השבורה באותה קטגוריית אבחון עיקרית.

מידע נוסף על שלב 3: תנאים נלווים וסיבוכים

מכיוון שהיא משתמשת במשאבים רבים יותר וככל הנראה עולה יותר לטיפול בחולה כמו גברת גומז שיש לה גם מפרק הירך וגם אי ספיקת לב חריפה מאשר לטפל בחולה עם מפרק הירך וללא בעיות אחרות, רבים מהדרפובליקאים לוקחים זאת. בחשבון. תחלואה נלווית היא מצב שהיה קיים לפני הקבלה, וסיבוך הוא כל מצב שהתרחש לאחר הקבלה, לאו דווקא סיבוך של טיפול. Medicare אפילו מבדיל בין מצבים נלווים חמורים כמו אי ספיקת לב חריפה או אלח דם, ולא כל כך- מצבים תחלואיים גדולים כמו התלקחות חריפה של COPD כרוני מכיוון שמצבים תחלואיים קשים דורשים יותר משאבים לטיפול מאשר מצבים תחלואיים לא כל כך גדולים. במקרים כאלה, יתכנו שלוש DRG שונות המכונות שלישיית DRG:

1. DRG בעל שכר נמוך יותר עבור האבחנה העיקרית ללא כל מצבים או סיבוכים נלווים.
2. DRG בתשלום בינוני עבור האבחנה העיקרית עם מצב תחלואתי לא כל כך גדול. זה ידוע בתור DRG עם CC או מצב נלווה.
3. DRG בעלות שכר גבוה יותר עבור האבחנה העיקרית עם מצב תחלואי תחלואה גדול, המכונה DRG עם MCC או מצב של תחלואה חמורה.

אם אתה רופא שמקבל שאלות מהקודן או ממחלקת הציות, רבות משאלות אלה יכוונו לקבוע אם המטופל טופל עבור CC או MCC במהלך שהותו בבית החולים בנוסף לטיפול המטפל. אִבחוּן.

אם אתה מטופל שעוסק בחשבונך או בהסבר על ההטבות וחברת ביטוח הבריאות שלך משלמת עבור אשפוזים על בסיס מערכת התשלומים של DRG, תראה זאת משתקפת בכותרת ה- DRG שהוקצה לך. כותרת DRG הכוללת "עם MCC" או "עם CC" פירושה שבנוסף לטיפול באבחון העיקרי שאליו אושפז, בית החולים השתמש גם במשאביו לטיפול במצב תחלואי במהלך האשפוז שלך.