מה מכסה מדיקר חלק ד '?

תוֹכֶן

• חלק ד 'נוסחאות
• תרופות גנריות לעומת שם מותג
• לא כולל תרופות
• בתי מרקחת

כדי לנצל את מלוא תוכנית ה- Medicare Part D שלך, עליך להבין מה היא עושה ומה לא מכסה. לכל תכנית תכונות ייחודיות אך כל תוכניות חלק ד 'פועלות על אותם עקרונות בסיסיים.

למד כיצד תוכניות חלק ד 'מחליטות אילו תרופות להציע. עם מידע זה ביד, תוכלו לבחור את התוכנית המתאימה ביותר לצרכים שלכם.

חלק ד 'נוסחאות

לכל תכנית ביטוח המציעה כיסוי לתרופות מרשם תהיה נוסחאות. ערכת נוסחה היא רשימה של תרופות מועדפות שהתוכנית תכסה.

חברת הביטוח המציעה את תוכנית חלק ד 'שלך וחברות התרופות שמביאות את התרופות לנהל משא ומתן על עסקה. יחד הם מחליטים אילו תרופות יוכנסו למערך הנוסח של התוכנית. המרכב שלך לא יכסה כל תרופה אפשרית אבל זה יכסה הרבה.

תוכניות חלק ד 'נדרשות להציע שתי תרופות מ -148 סוגים שונים של תרופות.

לדוגמא, ישנן סוגים רבים של תרופות לטיפול ביתר לחץ דם: מעכבי אנזים להמרת אנגיוטנסין (ACE), חוסמי קולטן אנגיוטנסין II, חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן ועוד. יהיו לפחות שתיים מכל אחת מהתרופות הללו במתכונת התוכנית שלך כדי לעמוד בתועלת הסטנדרטית של Medicare.

ישנם שש מחלקות סמים מוגנות שכל תוכניות חלק ד 'חייבות לכסות:

• נוגדי פרכוסים (תרופות המשמשות למניעת התקפים)
• תרופות נוגדות דיכאון
• תרופות אנטי-פסיכוטיות
• תרופות לסרטן
• תרופות HIV / איידס
• מדכאי חיסון (תרופות המשמשות להגנה על איברים מושתלים)

מרבית התרופות בקטגוריות אלה, אם לא כולן, ייכללו בכל נוסחאות חלק ד '. Medicare דורש הכללה של תרופות אלה. אי מתן אחת התרופות הקריטיות הללו עלול להוביל לסיבוכים בריאותיים חמורים ואולי למוות.

הבנת שינויים

אל תניח שהנוסח החלק ד 'שלך יישאר אותו השנה. ניתן להוסיף או להסיר תרופות מהרכב בכל עת. אם זה משפיע על התרופות שלך, התוכנית שלך תודיע לך על כך תוך 60 יום. אתה והרופא שלך יצטרכו להחליט אם לשנות תרופות או לפנות לתוכנית שלך להמשיך בתרופות.

לא תהיה לך אפשרות לשנות את תוכניות חלק ד 'עד ההרשמה הפתוחה של Medicare, המתקיימת בין התאריכים 15 באוקטובר ו -7 בדצמבר בכל שנה.

חלופה היא לנצל את תקופת ההרשמה הפתוחה של Medicare Advantage שנמשכת בין התאריכים 1 בינואר עד 31. במרץ. אם יש לך תוכנית Medicare Advantage, תוכל לעבור ל- Medicare המקורי ולבחור תוכנית Part D, להוסיף תוכנית Part D ל- תוכנית עצמאית של Medicare Advantage, או שינוי לתוכנית Medicare Advantage אחרת עם כיסוי סמים.

תרופות גנריות לעומת שם מותג

תכנית הנוסח של תוכנית ד 'שלך תכלול גם תרופות גנריות וגם שם-מותג.בעוד שאנשים מסוימים מאמינים שתרופות המותג טובות יותר מאשר הגנריות, זה לא בהכרח נכון. תרופות גנריות זהות לעמיתיהם. הם אותו חומר פעיל והם מגיעים באותן מנות. ההבדל העיקרי הוא מי מייצר את המוצר.

חברת תרופות מחזיקה בזכויות הבלעדיות לתרופות עד לפקיעת פטנט שלה. פטנטים לסמים בארצות הברית נמשכים 20 שנה. זה כולל את זמן חקירת התרופה בניסויים קליניים. ניסויים קליניים עשויים להימשך בין 6 ל -11 שנים לפני בדיקת התרופה על ידי מינהל המזון והתרופות (FDA). תהליך אישור ה- FDA עשוי לארוך עוד 6 עד 10 חודשים. כאשר תרופה יוצאת לשוק, בדרך כלל עברו 6 עד 11 שנים לפטנט שלה.

לאחר סיום הפטנט, חברות תרופות אחרות יכולות לייצר את התרופה גם כן. העלויות יורדות במידה ניכרת עם התחרות בשוק. תרופות גנריות יכולות לעלות 85% פחות מהמקבילות למותג שלהן במקרים מסוימים.

אל תתפלא כאשר תוכנית חלק ד 'שלך ממליצה על כללי לטובת תרופות המותג. הכוונה היא לחסוך גם לך וגם לחברת הביטוח כסף.

כאשר תרופות שם מותג נחוצות מבחינה רפואית

Medicare מכסה רק תרופות שהיא רואים כנדרשות מבחינה רפואית. זה מחייב שיהיה לך מצב רפואי הדורש טיפול וכי הוכח כי התרופה המדוברת תועילה למצב זה. תרופות גנריות עשויות לענות על צורך זה, אך לעיתים יש צורך בתרופה בשם מותג, גם אם היא עולה יותר.

בחלק מהתרופות למותג לא יהיו גרסאות גנריות זמינות - לפחות לא עד לפטנט שלהם. במקרה זה, תוכנית חלק ד 'שלך תחילה עשויה להמליץ ​​לך לנסות תרופה אחרת באותה מחלקת תרופות, בדרך כלל כללית, כדי לחסוך כסף. הם עשויים אפילו להמליץ ​​על סוג אחר של תרופות עם אפשרויות גנריות, אם זה יכול להיות משתלם יותר.

עם זאת, יהיו מקרים בהם תרופות גנריות לא יענו על צרכיך הרפואיים:

• תרופה גנרית אינה זמינה בשיעור התרופות המומלץ על ידי הרופא שלך.
• לא הגבת לתרופות גנריות באותה סוג תרופות.
• היו לך תופעות לוואי לתרופות גנריות באותה סוג תרופות.
• לא הגבת לתרופות גנריות בשיעורי תרופות אחרים ואין שיעורי תרופות אחרים זמינים.
• היו לך תופעות לוואי לתרופות גנריות בשיעורי תרופות אחרים ואין שיעורי תרופות אחרים זמינים.

אתה תשלם יותר עבור תרופה בשם מותג מאשר תרופה כללית, אך הבריאות שלך היא החשובה ביותר. הרופא שלך עשוי להמליץ ​​על תרופת שם המותג על סמך המצב הבריאותי שלך. במידת האפשר, הוא או היא יבחרו בתרופה שנמצאת בתכנית הנוסחה שלכם.

מה שאתה צריך לדעת על תרופות גנריות

לא כולל תרופות

תוכניות חלק ד 'של Medicare אינן כולל הכל. למעשה, Medicare לא יכלול תרופות מסוימות מהכיסוי. רבים מהם מבוססים על צורך רפואי וכוללים:

• ברביטורטים אם לא משתמשים בתוויות רפואיות ספציפיות
• תרופות לשיעול ולהצטננות
• תרופות המשמשות מסיבות קוסמטיות, כולל תרופות לצמיחת שיער או בקרת משקל
• תרופות לזיקפה או לבעיות בתפקוד המיני
• תרופות לפוריות
• תרופות ללא מרשם
• ויטמינים ומינרלים מרשם למעט פלואוריד, ניאצין, ויטמינים טרום לידתי ונגזרות ויטמין D המשמשים לאינדיקציות רפואיות ספציפיות.

תוכניות חלק ד 'יכולות להציע את כל התרופות הללו או את כולן בתכשירים הנוספים שלהן כיתרון משלים. בעוד שתוכל לשלם יותר פרמיות, תוכל לקבל גישה לתרופות שאם לא כן היית צריך לשלם מכיסך. יהיה עליכם להחליט אם זה שווה את העלות הנוספת.

זכור כי מדיקר חלק ד 'אינו משלם עבור מריחואנה רפואית מעבר לשלוש תרופות קנבינואידים שאושרו על ידי ה- FDA. אלה מכוסים רק במצבים רפואיים מאוד ספציפיים. הסיבה לכך היא ש- DEA עדיין מסווג מריחואנה כתרופה לפי לוח זמנים I.

לבסוף, חלק ד 'של Medicare אינו מאפשר לך להשתמש בקופוני תרופות ליצרן כדי להוזיל את עלויות התרופות המרשם, גם אם תרופה מכוסה על ידי התוכנית שלך. עליכם להחליט להשתמש בכיסוי חלק ד 'או בתלוש סמים, אך לא בשניהם.

בתי מרקחת

מבחינה טכנית, אתה יכול ללכת לכל בית מרקחת כדי למלא את המרשמים שלך, אבל זה יכול לעלות לך יותר. תוכניות חלק ד 'מנהלות משא ומתן עם בתי מרקחת מקומיים ועם הזמנות דואר להקמת רשת של בתי מרקחת מועדפים. הממשלה הפדרלית דורשת שתוכניות חלק ד 'יכללו את שני סוגי בתי המרקחת ברשתות שלהם.

תשלם מחיר נמוך יותר עבור התרופות שלך אם תשתמש באחד מבתי המרקחת המועדפים האלה.

יהיה עליך להחליט אם להשתמש בבית מרקחת מקומי או בבית מרקחת להזמנות דואר. ייתכן שתשתמש בשניהם. יש אנשים שמעדיפים בית מרקחת מקומי מכיוון שהוא מציע גישה ישירה לרוקח כדי לענות על שאלותיהם. בית מרקחת מקומי עשוי להיות גם אפשרות טובה לתרופות שאתה צריך למלא באופן מיידי, תרופות שספק אם ימלאו, או תרופות שעוברות טיטרציה, כלומר המינון מותאם בהדרגה עד להשגת האפקט הרצוי.

בית מרקחת להזמנות דואר מעביר לרוב אספקה ​​של מרשמים למשך 90 יום בבת אחת, מה שמקטין את הצורך לנסוע לחנות לבנים וטיט כדי לקבל את התרופות שלך. אמנם זה נוח, יכולות להיות בעיות אם החבילות שלך מגיעות באיחור או אם משתנים את מינון התרופות שלך.

בין אם אתה מעדיף הזמנה מקומית או דואר, תרצה לבחור בית מרקחת מועדף. כאשר אתה נרשם לתוכנית חלק ד ', אל תניח שבית מרקחת בו השתמשת תמיד נמצא ברשת שלהם. בדוק עם תוכנית חלק ד 'שלך או התקשר לבית המרקחת כדי לברר. לא לעשות זאת עלול לגרום לך לשלם יותר מהנדרש עבור התרופות שלך.

כמה עולה מדיקר חלק ד '?