כיצד פועלות מדיניות מדיגאפ?

תוֹכֶן

• כיצד פועלות מדיניות מדיגאפ?
• כמה עולה ביטוח מדיגאפ?
• איזה סוג יתרונות מציעים מדיניות Medigap?
• חלק ב מדיקר כיסוי השתתפות עצמית: לא ניתן להשיג יותר לנרשמים חדשים
• מתי אוכל לקנות מדיניות מדיגאפ?
• האם אני זקוק למדיניות מדיגאפ אם אני רשום לתוכנית יתרון של Medicare?
• מי עוד לא זקוק לכיסוי מדיגאפ?
• היכן אוכל ללמוד עוד על כיסוי מדיגאפ?

Medicare המקורי (הכולל חלק א 'ביטוח בית חולים וביטוח רפואי חלק ב') משלם עבור מרבית עלות השירותים הקשורים לבריאות והציוד הרפואי. אך יש חלוקת עלויות מסוימת (ביטוח עצמי והשתתפות עצמית) העלולה לגרום להוצאות רבות מהכיס, במיוחד אם אתה מאושפז בבית חולים, זקוק לשירותי מימון סיעודי מיומן או לקבל טיפול נרחב לרפואה חוץ כגון דיאליזה מתמשכת.

למרבה המזל, ביטוח תוספי מדיקר (המכונה גם פוליסות מדיגאפ) יכול לכסות את ה"פערים "הללו על ידי גיוס כל העלויות מחוץ לכיס, שאם לא כן היית צריך לשלם אם היה לך מדיקייר מקורי לבד. חלק ממדיניות מדיגאפ תשלם גם עבור שירותי בריאות מסוימים מחוץ לארצות הברית ושירותי מניעה נוספים שאינם מכוסים על ידי Medicare.

ביטוח מדיגאפ הוא וולונטרי - אינך נדרש לרכוש אותו - ואתה אחראי על הפרמיה החודשית או הרבעונית. Medicare לא תשלם את כל העלויות שלך לרכישת פוליסה של Medigap.

כיצד פועלות מדיניות מדיגאפ?

אם אתה נמצא ב- Medicare המקורי (חלק A וחלק B) ויש לך מדיניות מדיגאפ, Medicare תחילה משלמת את חלקה מהסכומים שאושרו על ידי Medicare עבור עלויות הבריאות המכוסות שלך. ואז מדיניות Medigap שלך משלמת את חלקה בעלות.

אבל חשוב להבין שברוב המקרים, תוכנית מדיגאפ גובה את דמי הכיס עבור דברים שמדיקר אכן מכסה, רק לא במלואם. תוכנית מדיגאפ לא תכסה דברים כמו טיפול ארוך טווח או טיפולי שיניים וראייה, מכיוון שאלו דברים שמדיקר לא מכסה.

לדוגמה: אליס ג'י סובלת מסוכרת מסוג 2 ומבקרת את הרופא המטפל הראשוני שלה כל שלושה עד ארבעה חודשים לצורך טיפול מעקב. מדיניות מדיגאפ שלה מכסה ביטוח מטבע חלק ב ', אך לא השתתפות עצמית בחלק ב'. בתחילת השנה היא משלמת עבור 198 $ הראשונים מעלויות הביקור הרפואי שלה (זהו ההשתתפות העצמית בחלק ב 'בשנת 2020). לאחר מכן, Medicare משלמת 80% מהסכום שאושר על ידי Medicare של הרופא שלה ומדיניות Medigap שלה משלמת את 20% הנותרים. מדיקר מאשר סכום ביקור במשרד בסך 65 דולר, כך שמדיקר משלמת 52 דולר, מדיגאפ משלמת 13 דולר, ואליס לא צריכה לשלם כלום.

פוליסות מדיגאפ נמכרות על ידי חברות ביטוח פרטיות. נדרש לזהות בבירור מדיניות זו ביטוח תוספי מדיקר. וכל מדיניות חייבת לפעול בהתאם לחוקים הפדרליים והממלכתיים שנועדו להגן על הצרכנים.

בכל המדינות פרט לשלוש, חברות הביטוח של מדיגאפ יכולות למכור לך רק א מְתוּקנָן מדיניות מדיגאפ מזוהה באותיות A עד N. חסרות כמה אותיות מכיוון שהתוכניות E, H, I ו- J כבר לא נמכרו לאחר יוני 2010, ותוכניות M ו- N נוספו. אנשים שכבר היו להם תוכניות ה ', ה', אני או ג'י הורשו לשמור עליהם. החל משנת 2020, התוכניות C ו- F כבר אינן זמינות לאנשים הזכאים לאחרונה למדיקר, אם כי אנשים שהגיעו זכאים למדיקר לפני שנת 2020 יכולים להמשיך או להירשם לתוכניות אלה.

כל תוכנית מדיגאפ חייבת להציע את אותן ההטבות הבסיסיות, לא משנה איזו חברת ביטוח מוכרת אותה. לכן, למדיגאפ תוכנית G יש אותה מערכת הטבות ללא קשר לחברת ביטוח ומיקום.

טיפ מדיגאפ של ד"ר מייק: לא כל התוכניות זמינות בכל התחומים. ושלוש מדינות - מסצ'וסטס, מינסוטה וויסקונסין - כוללות מדיניות משלהם של מדיגאפ, שונה מהתוכניות הרגילות של מדיגאפ.

כמה עולה ביטוח מדיגאפ?

כמה אתה משלם עבור פוליסת מדיגאפ תלוי בתוכנית שאתה בוחר ובאיזו חברת ביטוח אתה משתמש.

כל אחת מהתוכניות (A עד N) מציעה מערך יתרונות שונה והעלויות משתנות בהתאם לכמות הכיסוי. באופן כללי, תוכנית A, המספקת את ההטבות המעטות ביותר, כוללת בדרך כלל את הפרמיות הנמוכות ביותר. תוכניות מדיגאפ המציעות יתרונות רבים יותר, כגון תוכנית F ו- G, בדרך כלל כוללות פרמיה גבוהה יותר.

על פי האגודה האמריקאית לביטוח תוספי רפואה, תוכנית F היא ללא ספק הבחירה הפופולרית ביותר, כאשר 54% מהנרשמים למדיגאפ בחרו בתכנית F בשנת 2018 תוכנית N היא הבאה, עם 11% מהנרשמים; בתוכניות D ו- G יש 19% מכלל הנרשמים. אולם משנת 2020, תכנית F ותכנית C כבר אינן זמינות לרכישת רושמים חדשים מ- Medicare. זאת בשל חקיקה שהתקבלה בשנת 2015 האוסרת על מכירת תוכניות מדיגאפ (לנרשמים שזה עתה זכאית לאחרונה) המכסה את ההשתתפות העצמית חלק ב ', שתוכניות ג' ו-פ 'עושות. הנהנים מ- Medicare שהגיעו זכאים לפני שנת 2020 יכולים לשמור או לרכוש את התוכניות C ו- F, אך הנהנים הזכאים לאחרונה אינם יכולים.

תוכנית F היא אפשרות Medigap המקיפה ביותר, ונוטה להיות היקרה ביותר. על פי ניתוח Business Insider, העלות הממוצעת של מדיגאפ תוכנית F בשנת 2018 (לילד בן 65) הייתה 143 דולר לחודש. אבל זה נע בין ממוצע של 109 דולר לחודש בלבד בהוואי לממוצע של 162 דולר לחודש במסצ'וסטס.

תוכנית ה- Medigap השווה ביותר העומדת לרשות נרשמים חדשים ל- Medicare החל משנת 2020 היא תוכנית G; זהה לתכנית F, אלא שהיא אינה מכסה את ההשתתפות העצמית של חלק ב '. האגודה האמריקאית לביטוח תוספי מדיקר ניתחה את פרמיות תוכנית G 2020 עבור גבר בן 65 ומצאה פרמיות שנעו בין 109 דולר לחודש בדאלאס ועד 509 דולר לחודש בפילדלפיה. אך בכל תחום ישנם מספר רב של מבטחים המציעים את תוכנית G, והמחירים משתנים באופן משמעותי בין מבטח אחד למשנהו.

אף שמדיקר מגדירה מה מציעה כל תוכנית מדיגאפ, היא אינה מסדירה את מה שחברת הביטוח יכולה לגבות. חברות ביטוח פרטיות יכולות לגבות פרמיות שונות עבור אותו כיסוי מדיגאפ.

לדוגמה: בצפון קרוליינה, החל משנת 2020 הפרמיה החודשית עבור תוכנית Medigap A (לילד בן 65) נעה בין שפל של 97 $ לשיא של 1465 $. זה יסתכם בהפרש שנתי של 16,417 $ בין הפרמיות עבור התוכנית בעלות הנמוכה ביותר לעומת התוכנית בעלות הגבוהה ביותר, שלשתיהן יש יתרונות זהים.

איזה סוג יתרונות מציעים מדיניות Medigap?

תוכניות Medigap כוללות את היתרונות הבסיסיים הבאים:

• טיפול בבית חולים מאושפז: מכסה את ביטוח המטבע של חלק א '(אך לא את ההשתתפות העצמית השנתית חלק א') בתוספת כיסוי למשך 365 ימים נוספים לאחר סיום הכיסוי של מדיקייר. (כל תוכניות המדיגאפ למעט תוכנית א ' עם זאת, לכסות את ההשתתפות העצמית בחלק א 'או את כל חלק ממנה, בנוסף לכיסוי ביטוח המטבע בחלק א'.)
• עלויות אשפוז ורופאים: מכסה את ביטוח המטבע חלק ב 'של מדיקר (אך לא את ההשתתפות העצמית השנתית של חלק ב') או את ההחזר הכספי עבור שירותי אשפוז חוץ. ביטוח המטבע חלק ב 'הוא בדרך כלל 20% מהסכום שאושר על ידי Medicare עבור השירות.
• דָם: מכסה את שלושת ליטרי הדם הראשונים שאתה זקוק להם מדי שנה.
• טיפול בהוספיס: מכסה את ביטוח המטבעות של חלק א 'בהוספיס.

[שימו לב כי תכניות Medigap K ו- L משלמות חלק מהעלויות בגין עלויות רפואה חוץ, רפואה, דם והוספיס. אך הם אינם מכסים באופן מלא את עלויות הכיס עבור השירותים הללו. ל- Medicare.gov יש תרשים המראה כיצד כל תוכנית מכסה את עלויות הכיס השונות שיכולה להיות למוטב מ- Medicare.]

תלוי בתוכנית Medigap שתבחר, תוכל לקבל כיסוי להוצאות והטבות נוספות ש- Medicare לא מכסה, כולל:

• השתתפות עצמית שנתית בבית חולים (חלק א ') (תכניות ב' עד נ ', אך עם כיסוי חלקי מתכניות K ו- L)
• ביטוח מטבע מיומן של מתקן סיעודי (תכניות C עד N, אך עם כיסוי חלקי מתכניות K ו- L)
• טיפול חירום במהלך נסיעות חוץ (תכניות C, D, F, G, M ו- N)
• מדיקר חלק ב 'חיובי רופאים עודפים (תוכניות F ו- G). חיוב עודף הוא סכום העולה על הסכום שאושר על ידי Medicare שרופא שאינו משתתף בתוכנית Medicare (אך שלא ביטל את הסכמתו לחלוטין) יכול לגבות.

חלק ב מדיקר כיסוי השתתפות עצמית: לא ניתן להשיג יותר לנרשמים חדשים

לחלק ב 'של מדיקייר יש השתתפות עצמית שנתית, שמסתכמת ב -2020 דולר בשנת 2020 (זה יכול להשתנות בכל שנה). תכניות מדיגאפ ג' ו- F משלמות את ההשתתפות העצמית הזו, אך תוכניות אלה אינן זמינות עוד לאנשים שזכאים למדיקייר החל משנת 2020 או מאוחר יותר.

חוק ה- Medicare Access ו- CHIP אישור מחדש - MACRA אוסר על מכירת תוכניות Medigap המכסות את ההשתתפות העצמית בחלק ב 'החל משנת 2020, אך זה חל רק על אנשים הזכאים לאחרונה למדיקר. אנשים שכבר היו להם תוכניות Medigap C או F לפני שנת 2020 יכולים לשמור עליהם. ואנשים שכבר היו זכאים ל- Medicare לפני שנת 2020 עדיין יכולים להגיש בקשה לתכניות Medigap C או F אם הם רוצים להירשם לאחרונה ל- Medigap או לשנות את הכיסוי שלהם (עם זאת, זכור כי מבטחי Medigap ברוב המדינות יכולים להשתמש בחיתום רפואי אם אדם מגיש בקשה לתוכנית לאחר סיום תקופת ההרשמה הראשונית שלהם)

עובדת מדיגאפ של ד"ר מייק: אף שתכניות Medigap L ו- K מספקות כיסוי מקיף למדי, הן אינן מכסות את כל עלויות הכיס שיש לכניסה. במקום זאת, עבור מרבית השירותים הם משלמים חלק מעלויות הכיס (50% עבור תוכנית K ו- 75% עבור תוכנית L) והנמען משלם את השאר. אך לתוכניות מדיגאפ אלה יש מכסי כיס, שלאחריהן תוכנית מדיגאפ תשלם את מלוא חלקן מעלויות הכיס המכוסות: בשנת 2020 המכסים הם 5,880 דולר עבור תוכנית K, ו -2,940 דולר עבור תוכנית ל '. קיימת גם גרסה בהשתתפות עצמית גבוהה של תוכנית מדיגאפ F ותכנית G, המחייבות את הנרשם לשלם 2,340 דולר לפני שתוכנית מדיגאפ מתחילה לשלם הטבות.

מתי אוכל לקנות מדיניות מדיגאפ?

שלא כמו Medicare Advantage ו- Medicare Part D, אין תקופת הרשמה שנתית פתוחה לתוכניות Medigap. הכללים הפדרליים מעניקים חלון הרשמה חד פעמי של שישה חודשים למדיגאפ, שמתחיל כשאתה לפחות בן 65 ונרשמת לחלק מדיקר. במהלך חלון זה, כל תוכניות מדיגאפ הזמינות באזור שלך זמינות עבורך בהתחייבות בסיס הנפקה, ללא קשר להיסטוריה הרפואית שלך. אבל אחרי שהחלון הזה מסתיים, הוא נעלם לנצח. ישנן כמה נסיבות מוגבלות שיאפשרו לך זכות להנפקה לרכישת תוכנית מדיגאפ לאחר סיום החלון הראשוני, אך לרוב, תוכניות מדיגאפ מחויבות מבחינה רפואית לאחר סיום חלון של שישה חודשים.

בנוסף, אין דרישה פדרלית שמבטחי מדיגאפ יציעו תוכניות על בסיס נושא מובטח כאשר מועמד מתחת לגיל 65 ונרשם למדיקייר בגלל מוגבלות (85% מכלל הנהנים מ- Medicare בפריסה ארצית - יותר מ -9 מיליון אנשים - נמצאים תחת גיל 65).

אך מדינות יכולות לקבוע כללים משלהן לזכאות למדיגאפ. רוב המדינות יישמו חוקים המבטיחים גישה מסוימת לפחות לתוכניות מדיגאפ עבור נהנים מתחת לגיל 65, וחלק מהמדינות הקלו על הנרשמים לעבור מתוכנית מדיגאפ אחת לאחרת, גם לאחר סיום חלון ההרשמה הראשוני שלהם. אתה יכול ללחוץ על מדינה במפה זו כדי ללמוד כיצד מוסדרת הזכאות למדיגאפ במדינה.

האם אני זקוק למדיניות מדיגאפ אם אני רשום לתוכנית יתרון של Medicare?

כל עוד אתה רשום לתוכנית Medicare Advantage, אינך צריך לקנות פוליסה של Medigap והיא לא תספק לך הטבות כלשהן. למעשה, זה לא חוקי לכל אדם למכור לך פוליסה של מדיגאפ אם אתה בתוכנית יתרון.

אם יש לך תוכנית Medigap ואז לעבור מ- Medicare המקורי ל- Medicare Advantage, אתה רשאי לשמור על תוכנית Medigap שלך - ויש אנשים שעושים זאת, על מנת להבטיח שהיא עדיין תהיה שם אם הם רוצים לחזור למדיקייר המקורי. לאחר סיום תקופת המשפט שלהם. אבל תוכנית מדיגאפ לא תשלם עבור כל השתתפות העצמית, ההחזר הכספי או המטבע הביטוחי של תוכנית היתרון שלך, כך שלמעשה זה יהיה כיסוי רדום במשך כל הזמן שיש לך תוכנית יתרון.

מי עוד לא זקוק לכיסוי מדיגאפ?

תוכניות Medigap אינן הכרחיות אם אתה מכוסה על ידי Medicaid בנוסף ל- Medicare (כלומר, זכאי כפול), או אם יש לך כיסוי במסגרת תוכנית בחסות מעביד המספקת כיסוי המשלים את Medicare.

נכון לשנת 2016, על פי ניתוח קרן קייזר, 30% מהנהנים המקוריים של Medicare קיבלו כיסוי משלים מתוכנית בחסות המעסיק, 29% קיבלו כיסוי של Medigap, ו- 22% היו של Medicaid. לרוב היתר, 19% מכלל הנהנים מ- Medicare המקוריים, לא היה כלל כיסוי משלים, בעוד של -1% היה כיסוי משלים אחר.

היכן אוכל ללמוד עוד על כיסוי מדיגאפ?

לפני רכישת תוכנית מדיגאפ, חשוב שתבין את כללי מדיגאפ של מדיקייר, את זכויותיך, וכן את אפשרויות מדיגאפ הקיימות במדינתך. המשאבים הבאים הם מקום טוב להתחיל בו:

• בחירת מדיניות מדיגאפ: מדריך מבית Medicare
• ביטוח משלים למדיקייר מקורי: משאב אינטראקטיבי העוסק בכיסוי מדיגאפ ממרכז זכויות הרפואה
• תוכנית סיוע בביטוח בריאות ממלכתי: תוכנית המציעה ייעוץ וסיוע אחד על אחד לאנשים הסובלים מדיקר