דיסקציה בצומת לימפה רטרופריטונאלית

תוֹכֶן

• רציונל
• אינדיקציות
• מינימלי פולשני RPLND
• פוסט כימותרפיה RPLND
• סיבוכים RPLND

א.גבולות לניתוח תבנית לגידולים בצד ימין מורכבים משופכן (לרוחב), נקודת אמצע של אבי העורקים (המדיאלי), הסתעפות של כלי שתן (נחותים) וחילום כלייתי (עליון).ב. גבולות לנתיחת תבנית לגידולים בצד שמאל מורכבים משופכן (לרוחב), נקודת אמצע של הווריד הווריד (המדיאלי), הסתעפות של כלי שתן (דיסטלי) והילום כליה (עליון).

רציונל

כאשר האשכים נוצרים ומתפתחים ליד הכליות בעובר, אספקת הדם, ניקוז הלימפה והעצבים לאשך מקורם ליד הכליה בצד זה. לכן, לסרטן האשכים יש דפוס התפשטות צפוי מאוד. אזור הנחיתה העיקרי לגרורות מסרטן האשך הוא בלוטות הלימפה של רטרופריטונאום - האזור סביב ובין אבי העורקים לנבוב הווריד התחתון ברמת הכליות. לכן, דיסקציה של בלוטות הלימפה הרטרו-פטריונאלית (RPLND) היא אפשרות כירורגית חשובה לגברים עם סרטן האשך.

אינדיקציות

באופן מסורתי, RPLND נעשה דרך חתך גדול של קו האמצע (לאורך כל הבטן) ומבוצע רק במרכזי מצוינות בנפח גבוה בשל נדירות המחלה והאתגרים הטכניים של הניתוח. לאחרונה, RPLND מינימלי פולשני הפך לאופציה לגברים הסובלים מסרטן האשך, מה שמפחית באופן דרמטי את החלמת הניתוח ומציע את היתרונות של הימנעות מכימותרפיה ומחמירות קפדניות. RPLND היה עמוד התווך של הטיפול בגידולי תאי נבט שאינם סמינומטיים בשלב NS (NSGCT) מכיוון שהוא ביצע טוב יותר את המחלה והציע יתרון טיפולי לחולים רבים. עם זאת, למעלה מ- 70% מהחולים לעולם לא יזדקקו ל- RPLND והם מטופלים יתר על המידה על ידי ניתוח. RPLND נפל לטובת רופאים וארגונים רבים בגלל התחלואה בהליך והסיכון הגבוה לטיפול יתר.

RPLND פולשני מינימלי משנה את תהליך החשיבה לסרטן אשך CSI, מכיוון שהוא משנה את יחס הסיכון לתועלת מכיוון שהתחלואה הקשורה להליך מצטמצמת באופן דרמטי בהשוואה לניתוחים פתוחים מסורתיים. בנוסף, ניתן לבצע RPLND מינימלי פולשני עבור חולים עם חשד לגרורות בבלוטת הלימפה בנטל נמוך (שלב קליני II) בתקווה להימנע מכימותרפיה.

חולים רבים עם גרורות בבלוטת הלימפה, במיוחד אלו הסובלים מסמינומה, יקבלו כימותרפיה. בחלק מהחולים בלוטות הלימפה יתכווצו, אך לא ייעלמו לחלוטין. אצל חולים אחרים, בלוטות לימפה מכווצות יגדלו לאט, מה שמעיד על כך שסרטן בר-קיימא או טרטומה עשויים לגדול במפרע הרחם. עבור חולים אלה, RPLND לאחר כימותרפיה מסומן לעיתים קרובות כדי להסיר סרטן שאינו מטופל כראוי בכימותרפיה.

מינימלי פולשני RPLND

RPLND מינימלי פולשני כולל שימוש בחתכים קטנים ומכשירים לביצוע RPLND. ג'ונס הופקינס היה אחד המוסדות החלוצים ב- RPLND מינימלי פולשני, וביצע למעלה מ- 100 RPLNDs לפרוסקופיים מאז 1992. בעזרת טכנולוגיה רובוטית, ה- RPLND הזעיר פולשני ביותר מבוצעים בעזרת רובוטיות מכיוון שטכנולוגיה זו מאפשרת שליטה טובה יותר וניתוח מדויק יותר סביב מבני כלי הדם החשובים והמבנה. עצבים השולטים בשפיכה.

RPLND הפולשני ביותר מבוצע אצל גברים עם גידולי תאי נבט שאינם סמינומטיים בשלב I. לגברים אלה אין בלוטות לימפה מוגדלות גלויות. עבור גברים אלה ניתן לבצע ניתוח של תבנית חד צדדית (או חד צדדית). הניקוז הלימפתי בגוף עובר מימין לשמאל. לכן גברים עם גידול אשך בצד שמאל יכולים לעבור תבנית שונה בצד שמאל הכוללת ניתוח של רקמת הלימפה באבי העורקים וסביבתה. לגברים עם גידולי אשך בצד ימין, יש להסיר את רקמת הלימפה שמסביב לורד הווריד ועד אבי העורקים.

לגברים עם גידולי NSGCT בשלב II קליני, ניתן לבצע RPLND מינימלי פולשני. עם זאת, מומלץ לכל חולה עם בלוטות לימפה מוגדלות לעבור RPLND דו-צדדי מלא (שני הצדדים).

ישנם יתרונות תיאורטיים ואמיתיים רבים לעבור RPLND מינימלי פולשני:

• הימנעות מכימותרפיה: תופעות הלוואי ארוכות הטווח של כימותרפיה אינן ידועות בקרב גברים צעירים עם תוחלת חיים ארוכה. תופעות לוואי אפשריות מאוחרות כוללות:
• מחלות לב וכלי דם מוקדמות.
• שיעור מוגבר של ממאירות משניות (לוקמיה ולימפומה הנפוצה ביותר).
• אשפוז והחלמה קצרים יותר: מרבית החולים עוזבים את בית החולים יום לאחר הניתוח.
• הימנעות מ- RPLND לאחר כימותרפיה: שיעורי הסיבוכים לאחר RPLND לאחר כימותרפיה גבוהים יותר, גם אשפוז וזמן ההחלמה ארוכים יותר.
• שיעורי שפיכה נמוכים: שיעורי שפיכה לאחר RPLND חד צדדי, הם 5% או פחות.

פוסט כימותרפיה RPLND

אצל חלק מהגברים המטופלים בכימותרפיה, בלוטות הלימפה בדימוי הרטרופריטונום לא יגיבו לכימותרפיה או יגדלו לאט לאחר תקופת הצטמקות. במקרים אלה, המסה הרטרופריטונאלית יכולה להיות גידול בר קיימא (10-15%) או טרטומה (40-50%). טרטומה ברטרופריטונאום אינה מגיבה לכימותרפיה ותמשיך לגדול עד שתדחיס מבנה חיוני כמו הווריד הנבוב התחתון או המעיים - תהליך הנקרא תסמונת טרטומה גוברת.

ניתוח RPLND לאחר כימותרפיה הוא ניתוח מאתגר ביותר. כימותרפיה עלולה לגרום לבלוטות הלימפה בדימוי הרטרופריטונום להתמזג עם מבנים חשובים הסובבים, כולל אבי העורקים, הווריד הווריד, המעיים והכליות. הסרה בטוחה של בלוטות הלימפה הסרטניות כרוכה בניתוח מדויק ולעתים קרובות בהסרת איברים סמוכים ולא בסיכון לפגיעה בכלי הדם או במעי. מרבית ה- RPLND לאחר הכימותרפיה מבוצעים בגישת צוות, כאשר מנתחי כלי דם, כללים וחזה זמינים על בסיס כל מקרה לגופו. הניתוח כולל לרוב חתך גדול לכל אורך הבטן ואשפוז של שלושה עד חמישה ימים. ההחלמה יכולה להימשך כשבועיים עד ארבעה שבועות לפני שהיא מרגישה 100%. עם זאת, RPLND לאחר כימותרפיה יכול להיות ניתוח מציל חיים, וכאשר הוא מבוצע במרכזים מומחים, יש תוצאות מצוינות.

סיבוכים RPLND

שיעור הסיבוכים עבור RPLND ראשוני הוא כ -5% וכ- 15% עבור RPLND לאחר כימותרפיה. סיבוכים חמורים הם נדירים (פחות מ -2%) וכוללים:

• פיגוע בחידול.
• דימום חמור הדורש עירוי דם.
• נזילה לימפטית (מייקלוס).

פיגוע בחידול

העצבים השולטים בשפיכה (הוצאת נוזלים מהפין בזמן אורגזמה) טמונים במפרע הרחם. עצבים סימפטטיים שולטים בשפיכה ורצים לרוחב ובמקביל לכלי הגדולים לפני שהם מתכנסים בבסיס אבי העורקים (שם הוא מסתעף ליצירת עורקי השתן) לפני שהם נוסעים אל שלפוחית ​​הזרע, דלקת כלי הדם, הערמונית וצוואר השלפוחית. בטכניקות של חסכון עצבי, שיעורי ההזרקה הם 5-10% עבור RPLND ראשוני פולשני ופתוח כאחד. שיעורי ההזרקה גבוהים יותר עבור RPLND לאחר כימותרפיה מכיוון שלא תמיד ניתן לחסוך את העצבים להסרת סרטן.

דימום רציני

דימום חמור מופיע בפחות מ -2% מהמקרים. עם זאת, דימום מאבי העורקים או הווריד הנבוב יכול לדרוש עירוי דם ולהוות סכנת חיים. במקרים בהם בלוטות לימפה רטרופריטונאליות נראות קרובות או דבקות באבי העורקים או הווריד הווריד, לעתים קרובות יותר בטוח להסיר חלק מכלי הדם בניתוח. תלוי בגודל הגידול ובמורכבות התיקון, מנתח כלי דם עשוי להיות חלק מהצוות האופרטיבי.

דליפה לימפטית (Chylous Ascites)

מכיוון שהערוצים הלימפטיים ברטרופריטונאום מופרעים, לעיתים נדירות יכולה להופיע דליפה לימפטית. המנתח שלך ישתמש במגוון טכניקות תוך ניתוחיות למניעת דליפה לימפטית. בנוסף, מכיוון שנוזל הלימפה "מונע" על ידי מזון שומני, תזונאי ילמד אתכם על תזונה דלת שומן וכיצד לחדש אט אט דיאטה רגילה במהלך השבועות שלאחר הניתוח.

מיימת של כלוס כמעט תמיד נפתרת תוך מספר שבועות עד חודשים, אך יכולה להיות בעייתית לטיפול. טיפולים נגד מיימת כלואים כוללים דיאטה מוגבלת, מיקום ניקוז בטן (או ניקוז לסירוגין), תרופות להפחתת כמות נוזלי הלימפה או הליכי רדיולוגיה התערבותיים. ג'ונס הופקינס הוא מרכז מומחים לטיפול ב מיימת צ'ילואוס עקשן באמצעות לימפנגיוגרפיה וסקלרותרפיה. ניתוח הוא מפלט אחרון במקרים נדירים.