תוֹכֶן
- ברית מילה כמניעה: רחוב חד סטרי?
- שקלול הראיות
- מנגנונים ביולוגיים אפשריים להעברה מופחתת
- יעילות התוכנית באפריקה
- האם ברית מילה כמניעה קיימת בארה"ב?
סדרה של ניסויים מבוקרים אקראיים שנערכו באפריקה בין השנים 2005-2007 הראו כי VMMC יכול להפחית את הסיכון להעברת נרתיק לפין בכל מקום שבין 51% ל -60%.
בהתבסס על המסקנות של ניסויים אלה, ארגון הבריאות העולמי (WHO) ותוכנית האומות המאוחדות בנושא HIV / איידס (UNAIDS) פרסמו בשנת 2007 המלצות לפיהם:
"יש להכיר בברית מילה של גברים כאסטרטגיה חשובה נוספת למניעת HIV שנרכשו הטרוסקסואלית אצל גברים ... (אך) לעולם לא צריכה להחליף שיטות ידועות למניעת HIV."
עד שנת 2011 בוצעו יותר מ -1.3 מיליון VMMC, בעיקר במזרח ודרום אפריקה, שם שיעורי השכיחות של מבוגרים יכולים להגיע עד 26%.
ברית מילה כמניעה: רחוב חד סטרי?
מהצד השני של הנושא, חלק ניכר מאותם מחקרים מראים כי ברית מילה של גברים אינה מספקת את אותה תועלת הגנתית לבת זוג לא נגועה במערכת יחסים מפושטת. ישנם גורמים סבירים לחריגה זו, כולל פגיעות ביולוגית אינהרנטית של נקבות, ובמקרים מסוימים, חידוש המין בטרם עת לפני ריפוי מלא של פצע המילה.
גם אין ראיות המצביעות על כך שמילה תפחית את הסיכון לזיהום אצל גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM), כאשר דרך ההדבקה העיקרית היא מין אנאלי. האם ברית מילה יכולה לספק יתרון מגן אצל גברים העוסקים במין אנאלי עם בן / בת זוג נותרה בלתי חד משמעית באותה מידה.
דיון נוסף שמדלק את העובדה כי נראה כי ברית המילה אינה משפיעה על שיעורי העברת HIV במדינות מפותחות, כפי שהם משפיעים על אוכלוסיות שכיחות ושכיחות גבוהה כמו אפריקה שמדרום לסהרה.
בהתבסס על עיקר הראיות, ארגון הבריאות העולמי / ארגון ה- UNAIDS הגדיר גישה אסטרטגית באומרו:
"ההשפעה הפוטנציאלית הגדולה ביותר לבריאות הציבור תהיה במסגרות בהן HIV היפר-אנדמי (שכיחות ה- HIV באוכלוסייה הכללית עולה על 15%), המופצת בעיקר באמצעות העברה הטרוסקסואלית, וכשחלק ניכר מהגברים (למשל מעל 80%) אינם נימולים. . "
בשנת 2011 דיווחו UNAIDS כי שיעור השכיחות של מבוגרים באפריקה שמדרום לסהרה היה בין 10% (במלאווי) ל -26% (בסווזילנד). לשם השוואה, שיעור השכיחות של מבוגרים בארה"ב נע סביב 0.6%.
שקלול הראיות
בין השנים 1989-2005, מספר מחקרי תצפית באפריקה ציינו את הקשר בין אחוז הגברים הנימולים באוכלוסייה בסיכון גבוה לבין השיעור הנמוך יותר של זיהום ב- HIV. בעוד שחלק מהתוצאות היו משכנעות, כולל מחקר קבוצתי גדול באוגנדה שהראה כי הסיכויים לזיהום היו 42% פחות בקרב גברים נימולים, היו מחקרים רבים שכמעט התמודדו עם התוצאות או הטילו ספק במסקנות המחבר.
בשנת 2005, סקירה שיטתית של 35 מחקרי תצפית אישרה את הקשר בין שיעורי ברית מילה מוגברת לשיעורי העברה בין נשים לגבר. ובכל זאת, הראיות נחשבו כלא מספיקות כדי להצדיק את השימוש במילה ככלי מונע מבוסס אוכלוסייה.
בין השנים 2005-2007, סדרה של ניסויים מבוקרים אקראיים שנערכו בשלוש מדינות באפריקה סיפקו לבסוף ראיות רלוונטיות סטטיסטית לתמיכה בפרקטיקה.
- ב קניה, 2,784 גברים בגילאים 18-24 גויסו למחקר שהוביל אוניברסיטת אילינוי. הניסוי הופסק בטרם עת כאשר הוכח שיש לברית המילה יעילות של 53% במניעת העברת HIV.
- ב דרום אפריקה, 3,273 גברים בין 16 ל -24 התגייסו למשפט במימון אג'נס נשיונל דה רכרצ'ס סור לה סידה (ANRS). הניסוי הופסק לאחר 17 חודשים לאחר שתוצאות הביניים הראו 60% פחות זיהומים בקבוצת המילה.
- ב אוגנדה, 4,996 גברים בין 15 ל -49 גויסו למשפט שערך בית הספר לבריאות הציבור של ג'ון הופקינס בלומברג. הניסוי הופסק גם בטרם עת לאחר שהוכיח יעילות של 51%.
בעוד שמטה-אנליזות תמכו במידה רבה בממצאים בהקשר למגיפה האפריקאית, חלקם הטילו ספק האם אתגרי היישום - כולל שימוש מופחת בקונדום ושיבוש התנהגותי - טרם זכו לטיפול.
מנגנונים ביולוגיים אפשריים להעברה מופחתת
מספר מחקרים בשנים האחרונות העלו כי הביום החיידקי שמתחת לערלה עשוי להיות הגורם לסיכון ההעברה המוגבר אצל גברים שאינם נימולים. מחקרים מצביעים על כך שאוכלוסיית החיידקים הצפופה עשויה להפוך את תאי לנגרהאנס כביכול על פני העור ל"בוגדים "להגנתם החיסונית שלהם.
בדרך כלל תאי לנגרהנס מתפקדים על ידי לכידת והובלת חיידקים פולשים לתאי החיסון (כולל תאי CD4), שם הם מוכנים לנטרול. עם זאת, כאשר עומס החיידקים גדל, כפי שקורה מתחת לערלה, מתרחשת תגובה דלקתית ותאי לנגרהנס מדביקים למעשה את התאים בחיידקים הפוגעים במקום להציג אותם בלבד.
על ידי מילת הפין, החיידקים האנאירוביים מתחת לערלה אינם מסוגלים לשגשג, ובכך להפחית את התגובה הדלקתית. מחקר נוסף עשוי להוביל לפיתוח חומרים מיקרובידיים או אסטרטגיות אחרות שאינן ניתוחיות לנטרול ההשפעה.
יעילות התוכנית באפריקה
דוגמנות מתמטית של ארגון הבריאות העולמי, UNAIDS והמרכז לדיגום וניתוח אפידמיולוגיים של דרום אפריקה (SACEMA) מציעה כי במצב שכיחות גבוהה בו יחסי מין הטרוסקסואליים הם ההעברה העיקרית, זיהום חדש אחד ימנע מכל חמישה גברים שזה עתה מָהוּל. בתיאוריה, אם 90% מהגברים נימולים באוכלוסיות אלה, יכול להיות ירידה אסוציאטיבית בזיהומים אצל נשים בסביבות 35% עד 40% (בגלל שיעורי ההדבקות בקהילה נמוכים יותר).
ניתוחי עלות-תועלת הראו כי על ידי מניעת זיהומים אלו ניתן היה להפחית עמוקות את העומס על מערכות הבריאות. מחקר אחד של מחוז חאוטנג בדרום אפריקה, שם שיעור ההדבקה הוא מעל 15% - הראה כי עלות של 1,000 מילות גבר (כ- 50,000 $) עשויה לייצר חיסכון בעלויות לכל החיים של מעל 3.5 מיליון דולר בתרופות אנטי-טרו-ויראליות בלבד, שלא לדבר על ישירות עלויות רפואיות ו / או אשפוז.
ובכל זאת, יש שטענו כי החישובים הם אופטימיים מדי, בעוד שמחקר אחד (שנוי במחלוקת) טוען כי יישום תוכניות קונדום בחינם הוא חסכוני פי 95 בהשוואה לברית מילה בהפניית זיהום ב- HIV.
בשנת 2013 אישר ארגון הבריאות העולמי את השימוש ב- Prepex, מכשיר המילה הגברי הראשון שאינו כירורגי. הטבעת האלסטית הגמישה אינה דורשת חומר הרדמה והיא מחוברת ישירות לעורלה ובכך מנתקת את אספקת הדם. בעוד כשבוע ניתן להסיר את רקמת העורלה המתה ללא פצע פתוח או תפרים. מקווים כי טכנולוגיה חדשה זו תגדיל את מספר ה- VMMC ב -27 מיליון עד 2020.
האם ברית מילה כמניעה קיימת בארה"ב?
מנקודת מבט בתחום הבריאות הציבורית, חשוב לציין שאף גוף עולמי מעולם לא המליץ על ברית מילה אוניברסלית של גברים כאופציה למניעת HIV. ברור שיש הבדלים מרכזיים בדינמיקה של המגיפה האפריקאית לעומת זו של העולם המפותח, במיוחד מכיוון שמעל 60% מהזיהומים החדשים בארה"ב הם בקרב MSM.
בנוסף, נראה כי ההשפעה השלילית על נשים - שכבר פגיעות עקב גורמים ביולוגיים וחברתיים-כלכליים - גוברת על התועלת האפשרית ביישום רחב היקף, אפילו בקהילות בסיכון בהן שיעורי השכיחות ההטרוסקסואלים גבוהים. יש הסבורים אפילו כי למסרים ממוקדים סביב ברית מילה תהיה השפעה שלילית באופן לא פרופורציונלי על קהילות בהן הסטיגמטיזציה כבר מתגברת ושימוש בקונדום יורד באופן עקבי מתחת ל -50%.
עם זאת, מספר מחקרים הראו כי מילת ילודים יכולה להפחית את הסיכון של גברים אמריקאים לכל החיים ב- HIV שנרכש בהטרוסקסואליות בשיעור של עד 20%. בשנת 2012, האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים פרסמה הצהרת מדיניות מעודכנת המציינת כי "היתרונות הבריאותיים של מילת גברים שזה עתה נולדו עולים על הסיכונים וכי יתרונות ההליך מצדיקים גישה להליך זה עבור משפחות שבוחרות בו." בין היתרונות המפורטים היו מניעת זיהומים בדרכי השתן, סרטן הפין והעברת זיהומים מסוימים המועברים במגע מיני, כולל HIV.
מרבית הרופאים ורשויות הבריאות נוקטים עמדה שאינה מוטה ביחס לברית המילה הגברית הבוגרת, ומדגישים שהיא פוחתת ולא מבטלת את הסיכון להעברת נגיף-הפין של HIV. כרגע אין המלצות בארה"ב לשימוש בברית מילה גברית מרצון להפחתת הסיכון להעברת גברים.