הבנת מדיקר חלק א '

תוֹכֶן

• זכאות
• פרמיות
• מה מכסה חלק א 'של מדיקר
• האם עליך להירשם לתוכנית מדיגאפ?

ל- Medicare ארבעה חלקים, או תוכניות המספקות כיסוי לשירותים שונים הקשורים לבריאות. הבנת האופן שבו Medicare פועלת עשויה לעזור לך לבחור באפשרויות Medicare המתאימות ביותר לצרכיך.

מדיקייר חלק א ', המכונה גם תוכנית ביטוח בתי חולים, מסייע בכיסוי העלויות של:

• טיפול באשפוז בבתי חולים
• טיפול באשפוז במוסד סיעודי מיומן
• שירותי טיפול בבית חולים

זכאות

אם אתה בן 65 ומעלה והיית נוכח באופן חוקי בארה"ב במשך חמש שנים לפחות, אתה זכאי אוטומטית לחלק מדיקר. ואם אתה או בן / בת הזוג עבדתם לפחות עשר שנים בעבודה בה שילמתם מיסי מדיקר ( חלק ממסי FICA), תקבל את Medicare Part A מבלי שתצטרך לשלם פרמיות.

כיסוי חלק א 'של מדיקייר שלך מתחיל ביום הראשון לחודש שמלאו לך 65, כל עוד אתה מבקש לקבל כיסוי לפני אותו חודש. אם אתה כבר מקבל תגמולי פרישה מביטוח לאומי או הטבות של מועצת הפנסיה ברכבת, נרשמת אוטומטית למדיקייר החל מחודש שמלאו לך 65, מבלי שתצטרך להירשם ידנית. במקרה כזה, עליך לקבל את כרטיס ה- Medicare שלך ​​בדואר 3 חודשים לפני יום הולדתך ה -65.

אם אתה מתחת לגיל 65 אתה זכאי לקבל הטבות של חלק א 'בנסיבות הבאות:

• אתה מקבל ביטוח נכות לביטוח לאומי במשך יותר משנתיים - עליך לקבל את כרטיס ה- Medicare בדואר לפני חודש הנכות ה -25 שלך.
• יש לך אי ספיקת כליות קבועה (מחלת כליות בשלב הסופי, או ESRD) הדורשת דיאליזה מתמשכת או השתלת כליה. כללים מיוחדים חלים על אנשים הסובלים מ- ESRD, ותאריך התחלת הכיסוי תלוי בין השאר אם נרשמים לתוכנית לדיאליזה ביתית.
• אובחנתם כחולים בטרשת לרוחב אמיוטרופית (מחלת לו גריג). אם יש לך ALS, אתה מקבל חלק א 'בחודש שבו קצבות הנכות שלך מתחילות.

פרמיות

אם אתה זכאי למדיקר, לא תצטרך לשלם פרמיה חודשית עבור חלק א 'אם אתה או בן זוגך עבדת ושילמת מיסי שכר של מדיקייר במשך עשר שנים לפחות.

אם אתה ובן / בת הזוג לא עבדתם או שלא שילמתם מספיק מיסי שכר של Medicare, יתכן שלא תוכלו להיות זכאים לחלק א 'ללא פרמיה. עם זאת, יתכן שתוכלו לרכוש חלק א' על ידי תשלום פרמיה חודשית, העומדת על סך של 458 דולר. 2020 (הפרמיה נמוכה יותר, 252 $ לחודש, אם יש לך לפחות 7.5 שנות היסטוריה של עבודה, אך פחות מעשר שנים מלאות / 40 רבעונים). עליך לפנות למשרד הביטוח הלאומי המקומי עד שלושה חודשים לפני יום הולדת 65 להרשמה.

אם תבחר לקנות חלק מדיקר א ', יש לך גם הזדמנות להירשם לחלק ב' של מדיקייר, שיש בו פרמיה לכל הנרשמים (ברוב המקרים זה 144.60 דולר לחודש בשנת 2020).

אם ההכנסה שלך מוגבלת ואינך יכול להרשות לעצמך את הפרמיות החודשיות עבור חלק א 'ו / או חלק ב', ייתכן שלמדינה שלך תהיה תוכנית לעזור. לקבלת מידע, עיין בחוברת קבל עזרה בעלויות הרפואה שלך ובקר באתר התוכנית הסיוע לביטוח בריאות ממלכתי (SHIP) למידע על ייעוץ חינם במדינתך.

מה מכסה חלק א 'של מדיקר

שהייה בבית חולים

השירותים המקורים כוללים חדר פרטי למחצה, ארוחות, טיפול סיעודי כללי, תרופות ושירותים וציוד אחר בבית חולים. Medicare אינו מכסה סיעוד חובה פרטית, עלות טלפון או טלוויזיה בחדר האשפוז שלך, מוצרי טיפוח אישיים כגון מוצרי טואלטיקה, או חדר פרטי, אלא אם כן הדבר נחוץ לטיפול שלך.

ל- Medicare יש כמה מגבלות על הכיסוי בבית החולים. ותצטרך לשלם חלק צנוע למדי מעלות הטיפול שלך. אך ניתן לכסות את עלויות הכיס הללו באופן חלקי או מלא על ידי כיסוי משלים המתקבל מתוכנית מעביד, מדיקייד, או מתוכנית מדיגאפ.

חלק א 'של Medicare שונה מרוב תוכניות ביטוח הבריאות המסחריות בכך שההשתתפות העצמית מבוססת על תקופת גמלה, ולא על השנה הקלנדרית. אז תלוי כמה הטיפול אתה צריך וכיצד הוא מתפשט לאורך השנה, יתכן שתצטרך לשלם את ההשתתפות העצמית יותר מפעם אחת בשנה. אך ניתן לקבל השתתפות עצמית אחת בלבד גם כאשר יש לך אשפוז המשתרע על פני שנתיים קלנדריות (בתרחיש זה ברוב תוכניות הביטוח המסחריות, תשלם שני השתתפות עצמית).

עבור כל תקופת גמלה בשנת 2020 אתה משלם:

• השתתפות עצמית כוללת של 1,408 דולר לאשפוז של 1-60 יום.
• 352 דולר ליום לימים 61-90 לאשפוז.
• 704 דולר ליום לימים 91-150 לאשפוז (ימי מילואים לכל החיים; יש לך מקסימום 60 כאלה במהלך חייך; הם לא מתאפסים לכל תקופת גמלה כפי שספירת היום האחר מתנהלת).
• כל העלויות עבור כל יום בבית החולים ברגע שימשו את ימי המילואים בחיים שלך, אלא אם כן יש לך תוכנית מדיגאפ שמשלמת כיסוי נוסף של בתי החולים.

בנוסף, טיפול נפשי באשפוז בבית חולים פסיכיאטרי מוגבל ל -190 יום למשך חייך.

הגדרה של ד"ר מייק: תקופת גמלה מתחילה ביום בו אתה נכנס לבית חולים (או מתקן סיעודי מיומן, או SNF) ומסתיימת כאשר לא קיבלת טיפול מאושפז (בבית חולים או SNF) במשך 60 יום ברציפות. יהיה עליך לשלם את ההשתתפות העצמית באשפוז עבור כל תקופת גמלה.

מתקן סיעודי מיומן

השירותים המקורים כוללים חדר פרטי למחצה, ארוחות, שירותי סיעוד ושיקום מיומנים וציוד נלווה. השהות שלך ב- SNF תכוסה על ידי Medicare המקורי רק לאחר שהייה מינימלית של שלושה ימים בבית חולים באשפוז בגלל מחלה קשורה או פציעה (לתכניות Medicare Advantage יש אפשרות לוותר על דרישת האשפוז לשלושה ימים).

לדוגמא, אם היית מאושפז בשבץ מוחי למשך שבוע, שהייה במוסד סיעודי מיומן לשיקום תהיה מכוסה. אבל אם היית מאושפז רק יומיים, התרופות המקוריות שלך לא היו מכסות שהייה אחר כך במוסד סיעודי מיומן. ואם האשפוז שלך היה מסווג כתצפית במקום טיפול באשפוז, לא היית זכאי לטיפול מיומן במוסדות סיעוד לאחר שעזבת את בית החולים.

אין לך עלויות במשך 20 הימים הראשונים ב- SNF, ואז תצטרך לשלם (בשנת 2020) 176 $ עבור הימים 21 עד 100 וכל העלויות עבור כל יום אחרי יום 100. אלה חלות על כל תקופת הטבה.

שירותי בריאות ביתיים

כדי לקבל כיסוי של שירותי בריאות ביתיים מ- Medicare, עליך להיות מאוגד בבית (כלומר היציאה מהבית היא מאמץ מרכזי), על הרופא שלך להזמין את הטיפול שלך, ואת השירותים יש לספק על ידי סוכנות בריאות ביתית מוסמכת.

הכיסוי לשירותי בריאות ביתיים כולל שירותים במשרה חלקית הכרחית מבחינה רפואית כגון טיפול סיעודי מיומן, עוזר לבריאות הבית, ריפוי פיזי או בעיסוק, פתולוגיה בשפת דיבור ושירותים חברתיים רפואיים. הוא כולל גם ציוד רפואי עמיד (כגון כסאות גלגלים, מיטות אשפוז, הליכונים, חמצן) וציוד רפואי לשימוש בבית. טיפול במשמורת וסיוע בפעילויות בחיי היומיום (רחצה, הלבשה, אכילה וכו ') אינם מכוסים על ידי Medicare.

לא יהיו לך עלויות הקשורות לשירותים בפועל הניתנים בביתך. עם זאת, תצטרך לשלם ביטוח מטבע של 20% מהסכום שאושר על ידי Medicare עבור כל ציוד עמיד שהרופא מזמין.

טיפול בהוספיס

הטיפול בהוספיס מיועד לאנשים עם מחלה סופנית שצפויים לחיות שישה חודשים או פחות. הכיסוי כולל תרופות להקלה על כאב, ושליטה על תסמינים אחרים; שירותים רפואיים, סיעודיים וסוציאליים; וייעוץ לאבל. השירותים חייבים להינתן על ידי תוכנית הוספיס שאושרה על ידי Medicare.

Medicare גם יכסה טיפול בהפוגה באשפוז, שהוא טיפול שתקבל כדי שהמטפלת הרגילה שלך תוכל לנוח. Medicare ימשיך לכסות את הטיפול בהוספיס כל עוד רופא ההוספיס שלך או המנהל הרפואי של אישורי ההוספיס מאשרים שאתה חולה סופני.

למרות שאין עלויות לשירותי הוספיס, יהיה לך תשלום חוזר בסך 5.00 דולר עבור כל מרשם אשפוז, ותחויב בסכום של 5% מהסכום שאושר על ידי Medicare עבור טיפול בהפוגה באשפוז.

האם עליך להירשם לתוכנית מדיגאפ?

בעוד שמדיקר חלק א 'ישלם ככל הנראה עבור מרבית הוצאות בית החולים והמוסדות הסיעודיים המיומנים שלך, עדיין יהיו לך עלויות מחוץ לכיס. לכן, כדאי לשקול תוכנית מדיגאפ שתסייע בתשלום עלויות הכיס שלך כגון השתתפות עצמית בבתי חולים, דמי ביטוח מטבעות ותשלומי העתיד. אם אתה נרשם לתוכנית Medicare Advantage, חלק מהעלויות הללו עשויות להיות מכוסות.