הבנת פער הכיסוי של חלק מדיקר

תוֹכֶן

• איך עבד חור הסופגניות לפני 2020
• כיצד פועל חור הסופגניות בשנת 2020
• הכיסוי יכול להשתנות בהתאם לתוכנית שלך
• דוגמאות למדיקר חלק ד '

חור הסופגניות, או פער הכיסוי, היה זה זמן רב אחד החלקים השנויים במחלוקת ביותר בתועלת התרופות של מרפא Medicare Part D ומדאיג אנשים רבים שהצטרפו לתוכנית תרופות D. החדשות הטובות הן שחוק הטיפול במחיר משתלם סגר את חור הסופגניות החל משנת 2020, לאחר מספר שנים של כיווץו אט אט. חור הסופגניות נסגר בשנת 2019 עבור תרופות המותג (מוקדם שנה, הודות לחוק התקציב הדו-מפלגתי משנת 2018), ובשנת 2020 לתרופות גנריות. אך בגלל האופן שבו תוכניות תוכניות חלק ד 'של Medicare מתוכננות, הרעיון של חור הסופגניות עדיין ממלא תפקיד חשוב בכמה אנשים צריכים לשלם עבור התרופות שלהם.

אם אתה רשום לתוכנית חלק ד 'של Medicare, אתה משלם כעת מקסימום 25% מעלות התרופות שלך ברגע שאתה עומד בהשתתפות העצמית של התוכנית שלך (אם יש לך אחת). חלק מהתוכניות מתוכננות עם צילומי העתקה המסתכמים בפחות מ- 25% מעלות התרופות, אך לאחר התקיימות ההשתתפות העצמית, תוכניות חלק ד 'אינן יכולות להטיל חלוקת עלויות העולה על 25% מעלות התרופות.

איך עבד חור הסופגניות לפני 2020

לפני ש- ACA סגרה את חור הסופגניות, זה גרם לכמה קשישים לשלם עלויות גבוהות משמעותית עבור התרופות שלהם לאחר שהגיעו לרמה מסוימת של הוצאות על תרופות במהלך השנה. עלויות גבוהות יותר אלה יימשכו עד שהאדם יגיע לסף אחר, ולאחר מכן העלויות יצטמצמו שוב.

כאשר תוכניות חלק ד 'זמינו לראשונה בשנת 2006, המוטבים שילמו 100% מעלות התרופות שלהם בזמן שהותם בחלון ההוצאות הזה (המכונה פער הכיסוי, או בשכיחות גבוהה יותר, "חור הסופגניות"). במילים אחרות, הם היו משלמים השתתפות עצמית, ואז תוכנית חלק ד 'תשלם סכום משמעותי מעלויות התרופות שלהם - אך רק עד שהוצאותיהם יגיעו גבוהות מספיק כדי להיכנס לחור הסופגניות. בשלב זה, הנרשם יתחיל לשלם 100% מעלות התרופות שלהם, ויהיה עליו להמשיך לעשות זאת עד שיגיע למה שמכונה רמת הכיסוי הקטסטרופלית. עלויות הנרשמות יירדו באותה נקודה, אם כי הן לעולם לא יורדות ל -0 דולר מכיוון שלמדיקייר חלק ד 'אין מכסה עליונה על עלויות הכיס הכולל.

סעיף 3301 לחוק הטיפול המשתלם, שנחקק בשנת 2010, החל להפחית בהדרגה את אחוז עלויות התרופות שנרשמו לחלקים ד 'בזמן שהיו בחור הסופגניות. עד שנת 2020 הוא צנח ל -25%, וזהה לאופן שבו תוכנית "ד" רגילה מכסה את עלויות התרופות במהלך חלון הכיסוי הראשוני (לאחר ההשתתפות העצמית, אך לפני שמתחיל חור הסופגנייה). אז בתוכנית סטנדרטית, הנרשם משלם כעת את ההשתתפות העצמית, ואז משלם 25% מעלות התרופות עד למגבלת הכיסוי הקטסטרופלי, ללא שינוי במהלך החור בסופגנייה.

אך מרבית תוכניות חלק ד 'אינן משתמשות בתכנון התכנית הסטנדרטי. במקום זאת, הם נוטים להשתמש בהצגות צילום במהלך תקופת הכיסוי הראשונית, במקום שנרשמים ישלמו 25% מעלות התרופות שלהם. צילומי העתק הללו לעיתים קרובות מסתכמים בפחות מ- 25% מעלות התרופה, מה שאומר שעלויות התרופות של האדם עדיין יכולות לעלות ברגע שהם מגיעים לסף ההוצאות בו מסתיימת רמת הכיסוי הראשונית ומתחיל חור הסופגנייה.

כך שלמרות שחור הסופגניות "סגור כעת", הנהנים עדיין צריכים לשלם חלק מעלויות התרופות שלהם בעודם נמצאים בחור הסופגניות, וזה עשוי להיות חלק גדול יותר ממה שהם שילמו במהלך תקופת הכיסוי הראשונית (כלומר לאחר ההשתתפות העצמית ולפני חור הסופגניות).

כיצד פועל חור הסופגניות בשנת 2020

מדי שנה, הממשלה הפדראלית קובעת השתתפות עצמית מקסימלית עבור תוכניות חלק ד ', וקובעת את סכומי הדולר עבור הספים שבהם חור הסופגניות מתחיל ומסתיים. כך פועלים המספרים הללו בשנת 2020 (שימו לב שכל הסכומים הללו צמודים לאינדקס מדי שנה, כך שהם נוטים לעלות עם הזמן):

• השתתפות עצמית: אם נרשמת לתכנית תרופות מרשם של Medicare, ייתכן שתצטרך לשלם עד 435 $ הראשונים מעלויות התרופות שלך, תלוי בתכנית שלך. זה נקרא השתתפות עצמית. בחלק מהתוכניות אין השתתפות עצמית, או שיש השתתפות עצמית קטנה יותר, אך אין תוכנית חלק ד 'שיכולה להיות השתתפות עצמית מעבר לסכום זה.
• רמת כיסוי ראשונית: בשלב הכיסוי הראשוני (לאחר מילוי ההשתתפות העצמית, בהנחה שהתכנית כוללת השתתפות עצמית), אתה משלם החזר כספי או ביטוח מטבע, ותוכנית התרופות שלך בחלק ד 'משלמת את חלקה עבור כל תרופה מכוסה עד הסכום המשולב שלך (כולל ההשתתפות העצמית שלך) מגיע ל -4,020 דולר.
• נכנסים לחור הסופגניות: ברגע שאתה ותוכנית התרופות שלך בחלק ד 'הוצאת 4,020 $ עבור תרופות מכוסות, אתה תהיה בחור הסופגניות. לפני שנת 2011 היית צריך לשלם את מלוא עלות תרופות המרשם שלך בשלב זה. אולם כעת, לאחר ש- ACA סגר את חור הסופגניות, תשלם 25% מעלות התרופות שלך בזמן שאתה נמצא בחור הסופגניות. שוב, חור הסופגניות "סגור" מכיוון ש- 25% מהעלות היא זהה למה שתשלם ברמת הכיסוי הראשונית עם תכנון תוכנית סטנדרטי. אך מכיוון שלרוב התוכניות אין עיצובים סטנדרטיים, סביר מאוד להניח כי 25% מעלות התרופות שלך (בזמן שאתה נמצא בחור הסופגניות) יסתכמו ביותר ממה ששילמת לפני שנכנסת לחור הסופגניות.
• עוזב את חור הסופגניות: חור הסופגניות נמשך עד שעלות הדמי הכיס הכוללת שלך תגיע ל -6,350 דולר (עלייה משמעותית לעומת הרמה של 5,100 דולר שחלה בשנת 2019). סכום הוצאות שנתי מחוץ לכיס כולל סכומי ההשתתפות העצמית השנתית, ההחזר הכספי והבטחת המטבע שלך, וזה כולל גם הנחה של היצרן על התרופות שאתה מקבל תוך פער הכיסוי. פירוש הדבר שלמרות שאתה משלם רק 25% מעלות התרופות שלך בזמן החור בסופגנייה, 95% מעלות התרופות המותג שלך ייספרו בכדי להביא אותך לרמה של 6,350 $ שבה תצא חור בסופגניה והיכנס לרמת הכיסוי הקטסטרופלית. אך עבור תרופות גנריות, רק 25% שתשלמו יחשבו להעלות את ההוצאות לרמה של 6,350 $ שבהם תשאירו את חור הסופגניות, מכיוון שאין הנחה ליצרן עבור תרופות אלו.
• רמת כיסוי קטסטרופלית: כאשר הוצאות התרופות שלך מגיעות ל 6,350 $ בשנת 2020, פער הכיסוי מסתיים ותוכנית התרופות שלך משלמת את רוב העלויות של התרופות המכוסות שלך למשך שארית השנה. לאחר מכן תהיה אחראי להחזר כספי קטן (3.60 $ או 8.95 $, תלוי אם התרופה היא שם מותג כללי / מועדף או שם מותג לא מועדף) או ביטוח מטבע (5% מהעלות), הגבוה מביניהם. ( חשוב לציין כי עבור תרופות בעלות גבוהה מאוד, 5% מהעלות עשויה להיות סכום משמעותי בכל חודש.) רמה זו, כאשר אתה משלם רק חלק קטן מאוד מעלויות התרופות שלך, מכונה כיסוי קטסטרופלי. (מונח זה ספציפי לחלק ד 'של Medicare, ואינו אותו הדבר כמו ביטוח בריאות קטסטרופלי).

ההוצאות שתוארו לעיל כוללות רק את עלות התרופות המרשם. הם אינם כוללים את הפרמיה החודשית שאתה משלם עבור תוכנית התרופות למרשם.

הכיסוי יכול להשתנות בהתאם לתוכנית שלך

חשוב להבין שתוכנית התרופות למרשם חלק ד 'עשויה להיות שונה מתכנית ה- Medicare הרגילה רק אם התוכנית מציעה לך יתרון טוב יותר. לדוגמא, התוכנית שלך יכולה לבטל או להוריד את סכום ההשתתפות העצמית, או להגדיר את העלויות שלך ברמת הכיסוי הראשוני במשהו פחות מ- 25% מהעלות הכוללת של התרופה.

דוגמאות למדיקר חלק ד '

כדי להבין טוב יותר כמה תרופות מרשם עשויות לעלות לך ב- Medicare D, הנה כמה דוגמאות:

צ'רלי סמית '
צ'רלי סמית לוקח שלוש תרופות לטיפול בלחץ הדם הגבוה שלו ובכולסטרול הגבוה. עלויות התרופות הללו היו כ -1,200 דולר בשנת 2020. צ'רלי נרשם לתוכנית תרופות מרשם של Medicare עם פרמיה נמוכה ומציעה את ההטבה הסטנדרטית של תרופות Medicare, כולל כיסוי השתתפות עצמית וסטנדרטי בחור הסופגניות.

זה מה שיעלו תרופות המרשם שלו בתוכנית שבחר:

• צ'רלי ישלם השתתפות עצמית בסך $435.
• לאחר מכן ישלם 25% (מטבע ביטוח) מהעלות של 765 $ הנותרים של התרופות שלו (1200 $ - 435 $ = 765 $). עלות הכיס הנוספת שלו במהלך תקופת הכיסוי הראשונית הזו תהיה $191. (785 דולר x 25% = 191 דולר).
• מכיוון שארלי לא הגיע למגבלת הכיסוי הראשוני של 4,020 דולר, הוא לא ייכנס לחור הסופגניות.

עלות התרופות השנתית המשוערת של צ'רלי מהכיס עם תוכנית ה- Medicare Part D שלה תהיה 435 $ (השתתפות עצמית) + $ 191 (חלקו של 25% מעלות התרופות שלו) = 626 $ (בתוספת הפרמיות החודשיות שלו עבור תוכנית Medicare Part D) .

מרי ג'ונס
מרי ג'ונס לוקחת שלוש תרופות לטיפול בסוכרת מסוג 2 שלה, לחץ דם גבוה ותרופות גבוהות של כולסטרול. תרופות אלו עלו כ -5,500 דולר בשנת 2020. מרי הצטרפה לתוכנית תרופות מרשם של Medicare המציעה את ההטבה הסטנדרטית של תרופות Medicare, כולל כיסוי השתתפות עצמית ותקינה בזמן שהיא נמצאת בחור הסופגניות.

זה יעלה תרופות המרשם שלה בתוכנית שבחרה:

• מרי תשלם השתתפות עצמית בסך $435.
• לאחר מכן היא תשלם 25% מעלות התרופות שלה עבור התרופות הבאות בסך 3,585 דולר (זהו מכסה של 4,020 דולר בניכוי ההשתתפות העצמית של 435 דולר) עד שתגיע לפער הכיסוי. עלות הכיס הנוספת שלה במהלך תקופת הכיסוי הראשונית הזו תהיה בערך $896 (מכיוון ש- 25% מ- 3,585 $ הם 851,25 $).
• מכיוון שמרי אכן הגיעה ל -4,020 דולר בהוצאות על תרופות (435 $ + 3,585 $ = 4,020 $), היא תיכנס לחור הסופגניות. לפני שנת 2011, מרי הייתה אחראית ל 100 אחוז מהוצאותיה בשלב זה. אבל בשנת 2020, היא תהיה אחראית רק ל -25% מעלויות התרופות שלה בזמן שהיא נמצאת בחור הסופגניות. היא תישאר בחור הסופגניות עד שעלויות התרופות הכוללות שלה יגיעו ל 6,350 דולר. סכום זה כולל את השתתפות ההשתתפות העצמית שלה ב -435 דולר, 896 דולר ששילמה במהלך רמת הכיסוי הראשונית, בתוספת 95% מעלות התרופות שלה שם המותג בזמן שהיא נמצאת בחור הסופגניות (למרות שהיא משלמת רק 25% מהעלות). אז היא תצטרך לצבור 5,019 דולר בעלויות תרופות נוספות - בעוד שהם נמצאים בחור הסופגניות - כדי להגיע לרמת הכיסוי הקטסטרופלית, אבל רוב זה יכוסה בהנחה של 70% מהיצרן שחלה על תרופות שם המותג בזמן האדם נמצא בחור הסופגניות. מכיוון שהעלות הכוללת של התרופות של מרי היא כ -5,500 דולר בלבד בשנת 2020, היא לא תגיע לרמת הכיסוי הקטסטרופלית.במקום זאת היא תישאר בחור הסופגניות למשך שארית השנה ותשלם 25% מעלויות התרופות שלה. זה יסתכם בערך $370, המהווה 25% מהעלות הנותרת של התרופות שלה (עלות כוללת של 5,500 $, בניכוי 4,020 $ בעלויות התרופות שהצטברו לפני שמרי הגיעה לחור הסופגניות).
• למרות שפער הסופגניות נסגר לתרופות שם המותג (כלומר הנרשם משלם רק 25% מהעלות בעודו נמצא בחור הסופגניות), הרעיון של חור הסופגניות עדיין חשוב מבחינת יוצא של חור הסופגניות ועובר לכיסוי קטסטרופלי. אם ייקבעו למרי תרופות יקרות נוספות במהלך השנה והוצאות התרופות שלה יגדלו בצורה דרסטית, הסף העליון של חור הסופגניות יספק הגנה פיננסית, ויבטיח שהיא תשלם רק צילומי העתק צנועים או 5% מעלות התרופות שלה לאחר להגיע לרמת הכיסוי הקטסטרופלית. במילים אחרות, היא לא תצטרך להמשיך לשלם 25% מעלויות התרופות שלה ללא הגבלת זמן. אך שוב, חשוב לציין כי אפילו 5% מתרופה יקרה מאוד עדיין יכולה להיות סכום כסף משמעותי שיש לאנשים לשלם ברגע שהם נמצאים ברמת הכיסוי הקטסטרופלית.

עלות התרופות השנתית המשוערת של מרי לכיס לשנה בתכנית Medicare Part D שלה תהיה 435 $ (השתתפות עצמית) + 896 $ (נתח 25% מכיסוי התרופות שלה לפני חור הסופגניה) + 370 $ (מה שהיא צריכה שלם בעודך בחור הסופגניות) = 1,701 $ (בתוספת הפרמיות החודשיות שלה עבור תוכנית Medicare Part D).