תוֹכֶן
- מי בוחר בתרופות הנוסחיות?
- מהו תשלום תשלום משותף?
- מה זה ביטוח משותף?
- מהו שכבה פורמלית?
- האם לפורמליות יש מגבלות כלשהן?
- האם ישנם חריגים לכללים אלה?
- כמה עצות מאת ד"ר מייק
מטרת הנוסחה של תוכנית הבריאות שלך היא לכוון אותך לתרופות הכי פחות יקרות ויעילות מספיק לטיפול במצבך הבריאותי. אתה תשלם יותר אם אתה והרופא שלך בוחרים בתרופה שאינה רשומה במערך הנוסח של תוכנית הבריאות שלך.
תכניות בריאות לעיתים קרובות מבקשות מרופאים לרשום תרופות הכלולות במערך הנוסח במידת האפשר. תוכניות בריאות רבות בודקות אם רופא משתמש במערכת הנוסחה של תוכנית הבריאות או לא. אם לא, תוכנית הבריאות עשויה לתקשר עם הרופא ולעודד אותה להשתמש בתרופות המופיעות בתכשיר.
טיפ של ד"ר מייק: אם אינך מבין את יתרונות התרופות של התוכנית שלך, אתה עלול להיות מופתע כאשר תצטרך לשלם את העלות הקמעונאית המלאה עבור המרשם שלך.
מי בוחר בתרופות הנוסחיות?
ברוב תוכניות הבריאות, הנוסחה מפותחת על ידי ועדת בתי מרקחת וטיפול, המורכבת מרוקחים ורופאים ממומחים רפואיים שונים (זה נדרש לכיסוי תרופות מרשם במסגרת תכניות בריאות פרטניות וקבוצות קטנות התואמות ACA החל משנת 2017).
הוועדה בודקת תרופות חדשות וקיימות ובוחרת תרופות שייכללו במערך התכניות הבריאותי על סמך בטיחות ועד כמה הן עובדות. לאחר מכן בוחרת הוועדה את התרופות החסכוניות ביותר בכל כיתה טיפולית. שיעור טיפולי הוא קבוצה של תרופות המטפלות במצב בריאותי ספציפי או עובדות בצורה מסוימת. לדוגמא, משתמשים באנטיביוטיקה לטיפול בזיהומים.
על פי רפורמות המופעלות על ידי חוק הטיפול במחיר משתלם, על תכניות קבוצות אישיות וקבוצות קטנות לכלול לפחות תרופה אחת מכל קטגוריה ומחלקה של פרמקופיה (USP) בארה"ב, או מספר זהה של תרופות בכל קטגוריה וסוג של USP כמו תוכנית המדיניות של המדינה הגדולה מביניהן (הממשלה הפדראלית מתחזקת אתר המכיל מידע מפורט על תכנית המדיניות בכל מדינה).
בדרך כלל, הנוסחאות מתעדכנת מדי שנה, אם כי היא עשויה להשתנות במהלך השנה. שינויים מסוימים תלויים בזמינותן של תרופות חדשות, ואחרים מתרחשים אם ה- FDA סבור שתרופה אינה בטוחה.
מהו תשלום תשלום משותף?
התשלום המשותף הוא חלקך בעלות המרשם כאשר הוא מוגדר כסכום של דולר שטוח. לדוגמא, אם התוכנית שלך מכסה תרופות שכבה 1 בהחזר תשלום בסך 20 דולר ותרופות שכבה 2 בהחזר כספי של 40 דולר, אלה הסכומים שתשלם בעת מילוי מרשם, ואת העלות הנותרת משלמת על ידי תוכנית הבריאות שלך (אחריך שילמת את ההשתתפות העצמית בתרופות המרשם שלך, אם בתכנית שלך יש).
מה זה ביטוח משותף?
אם תוכנית הבריאות שלך משתמשת בביטוח מטבע לכיסוי מרשם (נפוץ מאוד לתרופות בשכבה 4 ומעלה, גם אם תרופות בדרג נמוך יותר מכוסות בהעתקה חוזרת), פירוש הדבר שתשלם אחוז מעלות התרופה, במקום סכום העתקה מוגדר. אז אם תרופת דרג 4 עולה 1,000 דולר ולתכנית שלך יש 30% ביטוח מטבע עבור שכבה 4, זה אומר שאתה תהיה אחראי על 300 דולר מהעלות בעת מילוי המרשם.
עבור מצבים מסוימים כמו טרשת נפוצה, למשל, כל התרופות הזמינות נחשבות לתרופות מיוחדות, מה שאומר שהן בדרך כלל בשכבה 4 ומעלה, ולעתים קרובות חל ביטוח מטבע. התוצאה יכולה להיות חלוקת עלויות גבוהה מאוד עבור המבוטחים, אך מגבלות הכיס הכוללות שהטילה ACA גורמות לכך שתוכנית הבריאות תעלה בסופו של דבר 100% מהעלות, לאחר שהחבר עמד במגבלת חלוקת העלויות שלה. לשנה (המגבלות העליונות על עלויות הכיס אינן חלות על תוכניות שסבתא או סבתא).
בשנת 2019, הכיס המקסימלי לתועלת בריאותית חיונית ברשת (כולל תרופות מרשם הנמצאות במתכונת של תוכנית הבריאות, כמו גם כל שאר הטיפול המכוסה ברשת שמקבל המטופל במהלך השנה) היה 7,900 דולר עבור יחיד יחיד. בשנת 2020, המגבלה העליונה של עלויות הכיס הכוללות היא 8,150 דולר. אך לתוכניות בריאות רבות יש מכסי כיס שהם הרבה מתחת לגבולות העליונים הללו.
מהו שכבה פורמלית?
תרופות במתכונת מקובצות בדרך כלל מקובצות לשכבות, והתשלום המשותף שלך או ביטוח המטבע שלך נקבעים לפי הדרג שחל על התרופות שלך. ניסוח תרופתי טיפוסי כולל ארבע או חמש שכבות. בשכבה הנמוכה ביותר תהיה חלוקת העלויות הנמוכה ביותר, ואילו תרופות בשכבה הגבוהה ביותר תחול בעלות הגבוהה ביותר.
דרגה 1: התמורה הנמוכה ביותר כוללת בדרך כלל תרופות גנריות.
דרגה 2: תשלום דמי השתתפות גבוהים יותר משכבה 1 ויכול לכלול גנריות לא מועדפות ו / או תרופות מותג מועדף.
דרגה 3: בעל תשלום דמי השתתפות גבוהים עוד יותר ויכול לכלול תרופות המותג המועדפות או שאינן מועדפות.
דרגה 4 ו -5: בהתאם לתוכנית, התרופות בעלות הגבוהה ביותר שלך יהיו בדרך כלל בדרגה 4 או 5. תוכנית הבריאות שלך עשויה להציב תרופה בדרגה העליונה מכיוון שהיא חדשה ועדיין לא הוכחה שהיא אלטרנטיבה טובה יותר מאשר תרופות קיימות (אם כי כן צריך להיות מאושר על ידי ה- FDA). לחלופין, התרופות עשויות להיות בדרג העליון מכיוון שיש תרופה דומה בשכבה התחתונה של הנוסחה שעשויה לספק לך את אותה תועלת בעלות נמוכה יותר. תרופות מיוחדות כלולות בדרג הגבוה ביותר. תרופות בדרגה העליונה מכוסות בדרך כלל בביטוח מטבעי ולא בהשלמה חוזרת, כך שעלויות הכיס שלך ברמה זו עשויות להיות גבוהות למדי עד שתעמוד במקסימום הכיס של התכנית שלך לשנה.
עבור חלק מהתרופות הללו, ייתכן שתוכנית הבריאות שלך ניהלה משא ומתן עם חברת תרופות בכדי להשיג מחיר נמוך יותר. בתמורה, תוכנית הבריאות שלך מגדירה את התרופות כ"תרופה מועדפת "ולכן היא הופכת אותה לזמינה בדרגה נמוכה יותר, וכתוצאה מכך חלוקת עלויות נמוכה יותר עבורך.
תוכנית הבריאות שלך עשויה גם לספק לך רשימה של תרופות שאינן מכוסות ועליהן אתה צריך לשלם את המחיר הקמעונאי המלא. רשימה זו עשויה לכלול תרופות ניסיוניות, תרופות ללא מרשם ותרופות כביכול לסגנון חיים, כגון אלה המשמשות לטיפול בתפקוד זיקפה או ירידה במשקל. אך תוכניות בריאות אחרות מכסות חלק מהתרופות הללו; אין אחד מתאים לכל אחד כשמדובר בפורמולות של תרופות.
האם לפורמליות יש מגבלות כלשהן?
ברוב הפורמולות של תכניות הבריאות יש נהלים להגבלת או להגבלת תרופות מסוימות. זה נעשה כדי לעודד את הרופא שלך להשתמש בתרופות מסוימות כראוי, כמו גם לחסוך כסף על ידי מניעת שימוש יתר בתרופות. כמה מגבלות נפוצות כוללות:
אישור מראש: תהליך בו הרופא שלך צריך לקבל אישור מתוכנית הבריאות שלך בכדי שתוכל לקבל כיסוי לתרופות המופיעות במערכת הנוסחה. לרוב, מדובר בתרופות שעלולות להיות בעיית בטיחות, בעלות פוטנציאל גבוה לשימוש לא הולם או בעלות חלופות במחיר נמוך יותר.
מינון טיפול איכותי: תהליך בו תוכנית הבריאות שלך בודקת תרופות מרשם לפני מילוין כדי לוודא שהכמות והמינון תואמים את המלצות ה- FDA
טיפול צעד: תהליך בו תוכנית הבריאות שלך מחייבת אותך לנסות תחילה תרופה מסוימת לטיפול במצבך לפני שתשתמש בתרופה אחרת למצב זה. בדרך כלל, התרופה הראשונה פחות יקרה.
האם ישנם חריגים לכללים אלה?
תוכנית הבריאות שלך עשויה להיות חריגה למספר מצבים:
- אתה שואל את התוכנית לכסות תרופה שאינה נמצאת במערך הנוסחאות.
- אתה מבקש מהתוכנית לוותר על מגבלות הכיסוי או על מגבלות התרופות שלך.
- אתה שואל את התוכנית לספק לתרופות תמורה משתלמת יותר.
באופן כללי, תוכנית הבריאות שלך תשקול חריגים אלה אם חוסר הכיסוי של התרופות שלך יגרום לך להשתמש בתרופה פחות יעילה או לגרום לך להיות אירוע רפואי מזיק.
אם בקשתך לחריגה תידחה, יש לך את הזכות לערער על החלטה זו. בכל תוכניות הבריאות קיים הליך ערעור, שעשוי לכלול אנשים חסרי פניות שאינם מועסקים בתכנית (ה- ACA מחייב את המבטחים שיהיו שניהם פנימיים. ותהליכי ערעור חיצוניים). יתר על כן, אם הערעור שלך נדחה, אתה עדיין יכול לבחור לרופא שלך לרשום את התרופות, אך אתה תהיה אחראי על מלוא טעינת התרופה.
כמה עצות מאת ד"ר מייק
להלן מספר טיפים של ד"ר מייק
דע את תכנית הבריאות שלך
לכל תכניות הבריאות נוסחאות שונות, וחשוב שתבין את הנוסחה של התכנית שלך. בעת ההרשמה היית צריך לקבל חוברת המתארת את הנוסחאות ומפרטת את כל התרופות המאושרות, יחד עם הסבר על תשלומי השתתפות שכבתיים ו / או ביטוח מטבע. תוכל גם לגשת למערך הנוסח של התוכנית שלך באופן מקוון. אם לא קיבלת מילון מונחים, התקשר למספר שירות הלקוחות בכרטיס התרופות שלך כדי לבקש כזה.
שוחח עם הרופא שלך
אם אתה זקוק למרשם, שוחח עם הרופא שלך על מרשם תרופה גנרית או תרופת שם מותג מועדפת אם היא מתאימה למצבך הבריאותי. אם יש צורך בתרופה יקרה יותר, ודא שהרופא שלך מכיר את הנוסחה של תוכנית הבריאות שלך, כך שיירשם תרופה מכוסה במידת האפשר.
בחר בתכנית הבריאות שלך בחוכמה
אם יש לך מבחר תוכניות בריאות וזקוק לתרופות למחלה כרונית, עליך לבחון את הנוסחאות השונות ולבחור תוכנית המכסה את התרופות שלך. אך אם אתה נוטל מספר תרופות, ייתכן שתגלה כי לאף אחת מתוכניות הבריאות הזמינות יש פורמולות הכוללות את כל התרופות שלך. במקרה כזה, תרצה לבדוק אילו תוכניות בריאות מכסות את התרופות היקרות ביותר שלך, מתוך הבנה כי הפיצוי עשוי לשלם מחיר מלא עבור התרופות הזולות יותר. שוב, זהו מצב שבו אתה יכול לשוחח עם הרופא שלך כדי לראות אם יש תרופה אחרת שנמצאת במונח הנוסחאי ואפשר להחליף אותה בתרופה שאתה לוקח.