חיוב יתרה בביטוח בריאות

תוֹכֶן

• האם חיוב יתרה הוא חוקי או לא?
• כיצד עובד חיוב יתרה
• מתי מתרחש חיוב יתרה?
• אם תקבל חשבון יתרה לא צפוי
• אם אתה יודע שתחויב באיזון משפטי
• מְנִיעָה

חיוב יתרה קורה לאחר ששילמתם את ההשתתפות העצמית, ביטוח המטבע או החזר כספי וחברת הביטוח שלכם שילמה גם את כל מה שהיא חייבת לשלם עבור החשבון הרפואי שלכם. אם יש עדיין א יתרה חייבת בחשבון זה והרופא או בית החולים מצפים שתשלם את היתרה, אתה מחויב באיזון.

האם חיוב יתרה הוא חוקי או לא?

לפעמים זה חוקי, ולפעמים זה לא; זה תלוי בנסיבות ובחוקי הביטוח של מדינתך.

בִּלתִי חוּקִי

חיוב יתרה הוא בדרך כללבִּלתִי חוּקִי:

• כאשר יש לך Medicare ואתה משתמש ברופא שמקבל את המשימה של Medicare
• כאשר יש לך Medicaid ולרופא שלך יש הסכם עם Medicaid
• כאשר לרופא או לבית החולים יש חוזה עם תוכנית הבריאות שלך ומחייבים אותך יותר ממה שחוזה זה מאפשר

בכל אחד מהמקרים הללו, ההסכם בין הרופא לבין Medicare, Medicaid או חברת הביטוח שלך כולל סעיף האוסר על חיוב איזון.

לדוגמא, כאשר בית חולים נרשם למדיקר לבדיקת חולי מדיקר, עליו להסכים לקבל את התעריף במשא ומתן, כולל תשלום ההשתתפות העצמית ו / או ביטוח המטבע, כתשלום מלא. זה נקרא קבלת משימה של Medicare.

משפטי

חיוב יתרה הוא בדרך כלל משפטי:

• כשאתה משתמש בספק שירותי בריאות לא מנהלים מערכת יחסים או חוזה עם המבטח שלך, Medicare או Medicaid
• כשאתה מקבל שירותים שאינם מכוסים בפוליסת ביטוח הבריאות שלך, גם אם אתה מקבל שירותים אלה מספק שיש לו חוזה עם תוכנית הבריאות שלך.

המקרה הראשון (ספק שאינו מקיים יחסי מבטח) שכיח בפרקטיקות רפואיות של קונסיירז ', וזה גם המקרה אם אתה פונה לטיפול מחוץ לרשת תוכנית ביטוח הבריאות שלך.

התוכנית שלך עשויה לכסות עלויות מחוץ לרשת, אך ספק מחוץ לרשת אינו מחויב לקבל את תשלום המבטח שלך כתשלום מלא; הם יכולים לשלוח לך חשבון בגין יתרת החיובים, גם אם זה יותר מההעתקה החוזרת או התשתית העצמית של התוכנית שלך.

קבלת שירותים שאינם מכוסים היא מצב שכיח להליכים קוסמטיים שאינם נחוצים מבחינה רפואית. במקרה זה, אתה תהיה אחראי לכל החיוב.

מאחר שביטוח הבריאות מוסדר על ידי כל מדינה, חוקי המדינה יכולים להשפיע אם ומתי חיוב יתרה הוא חוקי. במדינות מסוימות יש חוקים ספציפיים בנוגע לחיוב איזון - בדרך כלל במקרים בהם למטופל לא הייתה אלטרנטיבה סבירה שלא הייתה מביאה לחשבון איזון.

לקרן חבר העמים יש משאב נרחב עם פרטים על חוקי המדינה בנושא חיוב איזון "מפתיע", שקורה במצבי חירום או כאשר מטופל רואה בשוגג ספק מחוץ לרשת במתקן ברשת.

כיצד עובד חיוב יתרה

כשאתה מקבל טיפול מרופא, בית חולים או ספק שירותי בריאות אחר שאינו חלק מרשת ספקי המבטח שלך (או, אם יש לך Medicare, מספק שבחר את הצטרפותו ל- Medicare, דבר נדיר אך חל לגבי במקרים מסוימים), כי הרופא יכול לחייב אותך בכל מה שהוא רוצה לחייב אותך.

מכיוון שחברת הביטוח שלך לא ניהלה מו"מ עם ספק זה, הוא אינו מחויב בחוזה עם תוכנית הבריאות שלך.

חיוב הגבלת תרופות

אם יש לך Medicare והרופא שלך הוא ספק שאינו משתתף אך לא ביטל את הסכמתך לחלוטין מ- Medicare, ניתן לחייב אותך בסכום של עד 15% יותר מסכום ה- Medicare המותר עבור השירות שאתה מקבל (חלק מהמדינות מטילות מגבלה תחתונה).

מכסה של 15% זו מכונה החיוב המגביל, והיא משמשת כמגבלה על חיוב היתרה בחלק מהמקרים. אם הרופא שלך בחר לבטל את הסכמתך לחלוטין מ- Medicare, הם כלל אינם יכולים לחייב את Medicare ואתה תהיה אחראי לכל העלות של הביקור שלך.

אם חברת ביטוח הבריאות שלך מסכימה לשלם אחוז מהטיפול שלך מחוץ לרשת, תוכנית הבריאות אינה משלמת אחוז ממה שיש למעשה מחויב. במקום זאת, זה משלם אחוז ממה שהוא אומר היה צריך לחייב, מכונה אחרת סכום סביר ומקובל.

כפי שאתה יכול לנחש, הסכום הסביר והמקובל בדרך כלל נמוך מהסכום שאתה מחויב בפועל. חשבון היתרה נובע מהפער בין מה שהמבטח שלך אומר שהוא סביר ומקובל, לבין מה שהרופא או בית החולים גובים בפועל.

דוגמא

בואו נסתכל על דוגמא לאשפוז עם 20% ביטוח מטבע לאשפוז ברשת ו 40% ביטוח מטבעות לאשפוז מחוץ לרשת.

בתרחיש זה נניח שהאדם כבר עמד על ההשתתפות העצמית שלהם בסך 1,000 דולר ברשת ו -2,000 דולר השתתפות עצמית מחוץ לרשת מוקדם יותר השנה (כך שהדוגמה היא להסתכל רק על ביטוח מטבע).

ואנחנו גם נניח שלתוכנית הבריאות יש סכום מקסימלי של 6,000 דולר מחוץ לכיס עבור טיפול ברשת, אך אין מכסה על עלויות כיס עבור טיפול מחוץ לרשת:

	בית חולים ברשת	בית חולים מחוץ לרשת
כיסוי	ביטוח מטבע של 20% עם כיס מקסימאלי של 6,000 דולר, כולל השתתפות עצמית של 1,000 דולר שכבר נפגמה מוקדם יותר השנה	ביטוח מטבע של 40% ללא כיס מירבי, אך השתתפות עצמית שכבר התקיימה) עם חשבון יתרה
אישומי בית חולים	$60,000	$60,000
המבטח מנהל משא ומתן על שיעור מוזל של	$40,000	אין הנחה מכיוון שבית חולים זה מחוץ לרשת
התעריף הסביר והמקובל של המבטח		$45,000
המבטח משלם	35,000 $ (80% מהשיעור המשא ומתן עד שהמטופל יגיע לכיסו המרבי, ואז המבטח משלם 100%)	27,000 $ (60% מהמחיר הסביר והמקובל 45,000 $)
אתה משלם ביטוח מטבע של	5,000 $ (20% מהשיעור המשא ומתן, עד שתגיע לדמי הכיס המרביים של 6,000 $. זה מבוסס על ההשתתפות העצמית של 1,000 $ ששולמה מוקדם יותר השנה, בתוספת 5,000 $ מאשפוז זה)	18,000 $ (40% מ- 45,000 $)
יתרת הסכום המחויב	$0	15,000 $ (החשבון המקורי של בית החולים בניכוי תשלומי ביטוח ומטבע)
כאשר משלמים במלואם, שילמתם	5,000 $ (הדמי הכיס המרבי שלך נפגש. זכור שכבר שילמת 1,000 $ מוקדם יותר השנה עבור ההשתתפות העצמית שלך)	$ 33,000 (ביטוח המטבע שלך בתוספת היתרה.)

מתי מתרחש חיוב יתרה?

בארצות הברית חיוב יתרה קורה בדרך כלל כאשר אתה מקבל טיפול מרופא או מבית חולים שאינם חלק מרשת ספקי ביטוח הבריאות שלך או שאינו מקבל תשלום של Medicare כתשלום מלא.

אם יש לך Medicare והרופא שלך בחר לבטל את הסכמתך מ- Medicare לחלוטין, אתה אחראי לשלם את כל החשבון בעצמך.

אך אם הרופא שלך לא ביטל את הסכמתו אך פשוט אינו מקבל את המשימה עם Medicare (כלומר, אינו מקבל את הסכום ש- Medicare משלמת כתשלום מלא), יתכן שתחויב באיזון של עד 15% מהחיוב המותר של Medicare, בנוסף לתשלום ההשתתפות העצמית הרגילה שלך ו / או מטבע הביטוח.

חיוב היתרה בהפתעה

קבלת טיפול מספק מחוץ לרשת יכולה להתרחש באופן בלתי צפוי, גם כשאתה מנסה להישאר ברשת. זה יכול לקרות כאשר ספקים מחוץ לרשת עובדים במתקנים ברשת.

לדוגמא, אתה פונה לבית חולים ברשת, אך הרדיולוג שקורא את צילומי הרנטגן שלך אינו ברשת. החשבון מבית החולים משקף את התעריף ברשת ואינו כפוף לחיוב איזון, אך הרדיולוג, מכיוון שאין לו חוזה עם המבטח שלך, יכול לחייב אותך כל מה שהוא רוצה והוא חופשי לאזן את החשבון.

מצבים דומים מתעוררים עם:

• מרדימים
• פתולוגים (רופאי מעבדה)
• ילודים (רופאים לילודים)
• אינטנסיביסטים (רופאים המתמחים בחולי טיפול נמרץ)
• מאושפזים (רופאים המתמחים בחולים מאושפזים)
• רדיולוגים (רופאים שמפרשים צילומי רנטגן וסריקות)
• רופאים במיון
• שירותי אמבולנס כדי להביא אתכם לבית החולים, במיוחד שירותי אמבולנס אוויר, שם חיוב יתרה נפוץ להחריד
• ספקי ציוד רפואי עמיד (חברות המספקות קביים, סוגריים, כסאות גלגלים וכו 'שאנשים זקוקים להם לאחר הליך רפואי)

זה יכול לקרות גם עבור שירותים המתקבלים מספק שנבחר על ידי מישהו אחר, כגון כאשר יש לך מריחת פאפ או ביופסיה במשרד הרופא שלך, או דם שנשאב על ידי אחות הבריאות בביתך. אם הרופא או האחות שלך שולחים את הדגימה למעבדה מחוץ לרשת, המעבדה הזו יכולה לאזן אותך בחיוב.

מצבי חיוב איזון "מפתיעים" אלה מקוממים במיוחד עבור חולים, שלעתים קרובות מאמינים כי כל עוד בחרו במתקן רפואי ברשת, כל הטיפול בהם יכוסה תחת התנאים הרשתיים של תוכנית הבריאות שלהם.

בכדי לטפל במצב זה, כמה מדינות חוקקו כללי הגנה על הצרכן המגבילים את חיוב היתרות המפתיע. חשוב לציין כי כללי המדינה חלים בדרך כלל רק על תוכניות בריאות המופעלות על ידי המדינה. תוכניות מבוטחות עצמיות, בהן משתמשים רוב המעסיקים הגדולים, מוסדרות על ידי החוק הפדרלי, תחת ERISA.

לדוגמה:

• אריזונה חוקק את הצעת החוק של הסנאט 1441 בשנת 2017. זה לקח בשנת 2019, ומאפשר למטופלים שמקבלים חשבון איזון מפתיע (מספק ספק מחוץ לרשת שביצע שירותים במתקן ברשת) של 1,000 דולר ומעלה לבקש בוררות. הליך הבוררות פותר את הנושא בין ספק הרפואה לחברת הביטוח ובכך פוטר את המטופל מאחריות לחשבון האיזון.
• ניו יורק מגן על חולים מפני חיוב איזונים מפתיע מאז 2015.
• קליפורניה חוקקה את AB72 בשנת 2016; הוא חל על תוכניות שהונפקו או חודשו ב -1 ביולי 2017 או אחריו, ומונע מהחולים לשלם חיובים מחוץ לרשת עבור טיפול המתקבל במתקנים ברשת.
• פלורידה חוקק את HB221 בשנת 2016. החקיקה מגנה על חולים מפני חיובי איזון מפתיע במצבי חירום ובמצבים בהם המטופל מבקש טיפול במתקן ברשת ואז מטופלים - ללא אפשרות אחרת - על ידי ספק מחוץ לרשת במתקן. .
• מונטנה חוקק סדרת חשבונות כדי להגן על המטופלים מפני חיוב איזון מספקי אמבולנס אוויר.
• טנסי חוקק את SB1869 בשנת 2018. החקיקה מחייבת מתקנים רפואיים לחשוף בפני חולים, בכתב ולפני הטיפול, אם מישהו מהספקים הרפואיים במתקן מחוץ לרשת עם ביטוח המטופל. ומבטחים מחוץ לרשת העובדים במתקן שנמצא ברשת הביטוח של המטופל אינם יכולים לאזן את החיוב על החולה אלא אם כן הם מסרו גילוי בכתב למטופל על היעדר כיסוי ביטוחי ברשת עבור שירותיהם.
• קולורדו, טקסס, נבאדה, וושינגטון העביר חוקים בשנת 2019 כדי להגן על חולים מפני חשבונות איזון מפתיעים (בחלק מהמקרים הם היו שיפורים של החוקים הקיימים).

חיוב יתרה בדרך כלל לא קורה אצל ספקים ברשת או ספקים המקבלים הקצאת מדיקייר. הסיבה לכך היא שאם הם מאזנים אותך בחיוב, הם מפרים את תנאי החוזה שלהם עם המבטח שלך או עם חברת Medicare. הם עלולים לאבד את החוזה, להתמודד עם קנסות, לסבול מעונשים חמורים, ואף להתמודד עם אישומים פליליים במקרים מסוימים.

יוצא מן הכלל לכך מתרחש כאשר אתה משתמש בספק ברשת, אך אתה מקבל שירות שאינו מכוסה בביטוח הבריאות שלך. מכיוון שמבטח אינו מנהל משא ומתן על תעריפים עבור שירותים שאינו מכסה, אינך מוגן על ידי אותה הנחה במשא ומתן. הספק יכול לחייב את כל מה שהוא רוצה, ואתה אחראי לכל החשבון.

אם תקבל חשבון יתרה לא צפוי

קבלת חשבון איזון היא חוויה מלחיצה, במיוחד אם לא ציפית לכך. כבר שילמת את ההשתתפות העצמית ואת ביטוח המטבע שלך ואז תקבל חשבון נוסף משמעותי - מה אתה עושה אחר כך?

ראשית, תרצה לנסות להבין אם חשבון היתרה חוקי או לא. אם ספק הרפואה נמצא ברשת חברת הביטוח שלך, או שיש לך Medicare או Medicaid והספק שלך מקבל את הכיסוי הזה, ייתכן שחשבון האיזון היה טעות (או, במקרים נדירים, הונאה מוחלטת).

אם אתה סבור שחשבון היתרה היה טעות, פנה למשרד החיוב של הרופא ושאל שאלות. שמור תיעוד של מה שהם אומרים לך כדי שתוכל לפנות למחלקת הביטוח של המדינה שלך במידת הצורך.

אם במשרד הרופא מבהירים כי חשבון היתרה לא היה טעות וכי אכן אתה חייב את הכסף, שקול את המצב - האם טעית ובחרת רופא מחוץ לרשת? או האם הלכת למתקן ברשת ואז סיימת באופן בלתי צפוי לקבל טיפול מספק שאינו ברשת המבטח שלך?

אם הלכת למתקן ברשת אך בסופו של דבר קיבלת טיפול בשוגג מספק מחוץ לרשת שעובד שם, פנה למחלקת הביטוח של המדינה שלך כדי לראות אם קיימת הגנה על הצרכן במדינתך במצבים כאלה.

למדינה שלך עשויים להיות כללים המחייבים את המתקן ו / או את הספק להודיע ​​לך על החיובים הפוטנציאליים מחוץ לרשת לפני שקיבלת טיפול.

אם לא, יתכן שלא תוכל להימנע מחשבון היתרה, אך עדיין תוכל להפחית אותו. באופן דומה, אם בחרתם ללכת לספק מחוץ לרשת, אין ממש דרך לעקוף את העובדה שתצטרכו לשלם את יתרת החשבון, אך יתכן שתוכלו לשלם פחות ממה שאתם מחויב.

משא ומתן עם משרד הרפואה

אם קיבלת חשבון יתרה לגיטימי, אתה יכול לבקש מהמשרד הרפואי לחסוך לך רפיון. הם עשויים להיות מוכנים להסכים לתוכנית תשלומים ולא לשלוח את החשבון שלך לאוספים כל עוד אתה ממשיך לבצע תשלומים.

או שהם עשויים להיות מוכנים להפחית את החשבון הכולל שלך אם אתה מסכים לשלם סכום מסוים מראש. היו מכובדים ומנומסים, אך הסבירו שהשטר תפס אתכם מכל משמר, ואם זה גורם לכם למצוקה כלכלית משמעותית, הסבירו גם זאת.

משרד הרופא מעדיף לקבל לפחות חלק מהסכום המחויב במקום שיהיה צורך להמתין בזמן שהשטר נשלח לאוספים, כך שככל שתגיע אליהם מוקדם יותר, כך ייטב.

משא ומתן עם חברת הביטוח שלך

אתה יכול גם לנהל משא ומתן עם המבטח שלך. אם המבטח שלך כבר שילם את התעריף מחוץ לרשת בגין החיוב הסביר והמקובל, תתקשה להגיש ערעור רשמי מאז שהמבטחלא ממש הכחיש את טענתך. זה שילם את התביעה שלך, אבל בקצב מחוץ לרשת.

במקום זאת, בקש בדיקה מחודשת. אתה רוצה שחברת הביטוח שלך תעשה זאת לשקול מחדש את ההחלטה לכסות זאת כטיפול מחוץ לרשת, ובמקום זאת לכסות את זה כטיפול ברשת. יהיה לך יותר מזל עם גישה זו אם הייתה לך סיבה רפואית או לוגיסטית משכנעת לבחירת ספק מחוץ לרשת.

אם אתה מרגיש שטופלת לא הוגנת על ידי חברת הביטוח שלך, עקוב אחר תהליך פתרון התלונות הפנימי של תוכנית הבריאות שלך.

תוכל לקבל מידע על תהליך פתרון התלונות של המבטח במדריך ההטבות שלך או ממחלקת משאבי אנוש שלך. אם זה לא פותר את הבעיה, אתה יכול להתלונן במחלקת הביטוח של המדינה שלך. מצא מידע ליצירת קשר עם משרד הביטוח שלך על ידי לחיצה על מדינתך במפה זו.

אם תוכנית הבריאות שלך ממומנת על ידי עצמה, כלומר המעסיק שלך הוא הישות שמשלמת בפועל את החשבונות הרפואיים למרות שחברת ביטוח עשויה לנהל את התוכנית, אז תוכנית הבריאות שלך לא תחול על סמך תחום הביטוח של מדינתך.

תוכניות במימון עצמי מוסדרות במקום זאת על ידי מינהל שירותי הטבת עובדים במשרד העבודה. קבל מידע נוסף מדף האינטרנט לסיוע לצרכנים של EBSA או על ידי התקשרות ליועץ הטבות של EBSA בטלפון 1-866-444-3272.

אם אתה יודע שתחויב באיזון משפטי

אם אתה יודע מראש שתשתמש בספק מחוץ לרשת או בספק שאינו מקבל הקצאת Medicare, יש לך כמה אפשרויות. עם זאת, אף אחד מהם אינו קל וכולם דורשים משא ומתן.

בקש הערכה של חיובי הספק. לאחר מכן, שאל את המבטח שלך מה הם רואים את התשלום הסביר והמקובל עבור שירות זה. קבלת תשובה לכך עשויה להיות קשה, אך להיות עקשנית.

ברגע שיש לך הערכות מה גובה הספק שלך ומה חברת הביטוח שלך תשלם, תדע כמה המרחקים זה מזה ומה הסיכון הפיננסי שלך. בעזרת מידע זה תוכלו לצמצם את הפער. יש רק שתי דרכים לעשות זאת: לגרום לספק שלך לחייב פחות או לגרום למבטח שלך לשלם יותר.

שאל את הספק אם הוא או היא יקבלו את התעריף הסביר והמקובל של חברת הביטוח כתשלום מלא. אם כן, קבל את ההסכם בכתב, כולל סעיף חיוב ללא איזון.

אם הספק שלך לא יקבל את התעריף הסביר והמקובל כתשלום במלואו, התחל לעבוד על המבטח שלך. בקש מהמבטח שלך להגדיל את הסכום שהם קוראים סביר ומקובל במקרה זה.

הציג טיעון משכנע על ידי הצבעה מדוע המקרה שלך מורכב יותר, קשה יותר או זמן רב יותר מאשר המקרה הממוצע עליו מבסס המבטח את חיובו הסביר והמקובל.

חוזה חד פעמי

אפשרות נוספת היא לבקש מהמבטח שלך לנהל משא ומתן אחוזה חד פעמי עם ספק מחוץ לרשת עבור שירות ספציפי זה.

סביר יותר כי חוזה מקרה יחיד יאושר אם הספק מציע שירותים מיוחדים שאינם זמינים מספקי רשת זמינים מקומית, או אם הספק יכול לטעון בפני המבטח כי השירותים שהם מספקים בסופו של דבר יהיה פחות יקר לטווח הארוך עבור חברת הביטוח.

לפעמים הם יכולים להסכים על חוזה חד-פעמי לסכום שהמבטח שלך בדרך כלל משלם לספקיו ברשת. לפעמים הם יסכימו על חוזה חד-פעמי בשיעור ההיוון שהרופא שלך מקבל מחברות הביטוח שהיא כבר ברשת איתן.

לחלופין, לפעמים הם יכולים להסכים על חוזה חד פעמי באחוזים מהחיובים המחויבים של הספק. לא משנה מה ההסכם, ודא שהוא כולל סעיף ללא חיוב באיזון.

בקש את שיעור הביטוח המשותף ברשת

אם כל האפשרויות הללו נכשלות, אתה יכול לבקש מהמבטח שלך לכסות את הטיפול מחוץ לרשת באמצעות שיעור ביטוח המטבע שלך ברשת. אמנם זה לא ימנע חיוב יתרה, אך לפחות המבטח שלך ישלם אחוז גבוה יותר מהשטר מכיוון שביטוח המטבע שלך לטיפול ברשת נמוך יותר מאשר לטיפול מחוץ לרשת.

אם אתה ממשיך באופציה זו, יש טיעון משכנע מדוע על המבטח להתייחס לכך כאל רשת. לדוגמה, אין מנתחים מקומיים ברשת המנוסים בהליך הניתוחי הספציפי שלך, או שיעורי הסיבוכים של המנתחים ברשת גבוהים משמעותית מאלו של המנתח שלך מחוץ לרשת.

מְנִיעָה

נסה למנוע חיוב איזון על ידי הישארות ברשת וודא שחברת הביטוח שלך מכסה את השירותים שאתה מקבל. אם אתה עושה צילומי רנטגן, בדיקות MRI, סריקות CT או סריקות PET, ודא ששני מתקן ההדמיהוהרדיולוג מי שיקרא את הסריקה שלך ברשת.

אם אתה מתכנן לעבור ניתוח, שאל אם הרופאים המרדימים נמצאים ברשת. אם אתה הולך לעבור ניתוח בברך, שאל אם הספק המספק את הקביים ואת סד הברך נמצא ברשת הביטוח שלך.