תוֹכֶן
בעבר הקרוב, הסיבה העיקרית לכך שרופאים קבעו טיפול בכולסטרול הייתה "רמות כולסטרול גבוהות". אם בדיקת הדם בכולסטרול שלך נחשבה "גבוהה מדי", סביר להניח שהרופא שלך ימליץ על טיפול, אולי עם שינויים באורח החיים, כגון תזונה ופעילות גופנית, או אולי באמצעות אחת מכמה סוגים של תרופות הזמינות להפחתת רמות הכולסטרול.עם זאת, מספר שנים של מחקר קליני הובילו מומחים למסקנה שזו הגישה השגויה. בשנת 2013 פורסמו הנחיות חדשות על ידי קבוצת מומחים מאיגוד הלב האמריקני והמכללה האמריקאית לקרדיולוגיה. הנחיות אלה ממליצות על גישה שונה לחלוטין לטיפול בכולסטרול.
כיום המלצות הטיפול אינן מבוססות אך ורק על רמות כולסטרול, אלא על הרמה הכוללת של סיכון לב וכלי דם. רמות הכולסטרול עצמן נלקחות בחשבון, אך רק כאחד מהגורמים הרבים הקובעים את הסיכון הלב.
למי צריך לטפל?
כדי לחזור ולהדגיש, על פי הנחיות 2013, האם עליך לטפל תלוי ברמת הסיכון הכוללת שלך לפתח מחלות לב וכלי דם. בעוד שרמת הכולסטרול LDL שלך בהחלט תורמת לסיכון זה, הסיכון שלך עשוי להיות גבוה למדי בין אם רמת ה- LDL גבוהה או לא.
הערכת הסיכון הכללי פירושה שהרופא שלך יצטרך לקחת בחשבון את ההיסטוריה הרפואית שלך, את הבדיקה הגופנית וכן, את תוצאות המעבדה שלך. ברגע שזה נעשה, הרופא שלך צריך להקצות אותך לאחת מחמש קטגוריות הסיכון:
קטגוריה 1
אתה נמצא בקטגוריה זו אם ידוע שכבר יש לך טרשת עורקים שהייתה בעיה קלינית. קטגוריה 1 כוללת אנשים שעברו אחת מהאפשרויות הבאות:
- מחלת עורקים כלילית (CAD) שיצרו תעוקת חזה, או אוטם שריר הלב (התקף לב), או שנדרש טיפול בסטנט או ניתוח מעקף
- שבץ
- מחלת עורקים היקפית
- מפרצת אבי העורקים בבטן
קטגוריה 2
קטגוריה 2 כוללת אנשים שיש להם רמות כולסטרול LDL הגדולות מ 189 מ"ג לד"ל. לרוב האנשים בקטגוריה 2 תהיה אחת הצורות של היפרכולסטרולמיה משפחתית. יש לציין כי זוהי הקטגוריה היחידה בה הטיפול מומלץ אך ורק מכיוון שרמות הכולסטרול "גבוהות מדי".
קטגוריה 3
קטגוריה 3 כוללת אנשים בגילאים 40 עד 75 הסובלים מסוכרת, ואשר אינם בקטגוריות 1 או 2.
קטגוריה 4
קטגוריה 4 כוללת אנשים שאינם באף אחת משלוש הקטגוריות הראשונות, אך שגורמי הסיכון הלבביים מציבים אותם בסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם. באופן ספציפי, מדובר באנשים שהסיכון המשוער שלהם לחלות באירוע לב וכלי דם (כגון התקף לב או שבץ מוחי) הוא לפחות 7.5% במהלך 10 השנים הבאות. כדי לעזור להעריך את הסיכון שלך ל -10 שנים, ה- NHLBI סיפק מחשבון סיכון מקוון פשוט.
קטגוריה 5
קטגוריה 5 כוללת את כל מי שאינו משתלב בארבע הקטגוריות הראשונות. אנשים אלו נמצאים בסיכון לב וכלי דם נמוך ואינם זקוקים לטיפול.
למי צריך לטפל?
לכל אחד מהקטגוריות 1 עד 4 יש סיכון גבוה לבעיות לב וכלי דם משמעותיות תוך מספר שנים, ויש לטפל בהם באגרסיביות כדי להפחית את הסיכון.
יַחַס
ההנחיות לשנת 2013 בנושא כולסטרול עברו שינוי ניכר באיזה טיפול מומלץ לאנשים בקטגוריות הסיכון הגבוה. בעוד שההנחיות הישנות הדגישו את הפחתת הכולסטרול לרמות הטיפול, הרי שההנחיות החדשות אינן מדברות. במקום זאת, הם מדגישים את הפחתת הסיכון הכללי לבבי במקום להמליץ על רמות יעד כולסטרול. הפחתת סיכון זו מבוססת על שינויים באורח החיים האגרסיבי, ועל השימוש בתרופות סטטינים.
מחלוקת סביב קטגוריה 4
אנשים שנמצאים בקטגוריות 1 עד 3 ללא ספק יש סיכון גבוה מאוד לפתח בעיות לב וכלי דם, והם זקוקים בבירור לטיפול אגרסיבי כדי להפחית את הסיכון. לעומת זאת, קטגוריה 4 הוקמה במטרה למצוא את אותם אנשים הנמצאים בסיכון גבוה, אך סיכון שהוא מעט נמוך יותר, וקצת פחות ברור מאליו, מאשר בשלוש הקטגוריות הראשונות. הגדרת מי צריך להיות משובץ בקטגוריה 4, לפיכך, הינה מטבע הדברים תהליך שרירותי משהו ובאופן טבעי תהיה פתוחה לביקורת.
ישנם שני סוגים כלליים של ביקורת על קטגוריה 4. הראשונה טוענת כי קטגוריה 4 כוללת יותר מדי אנשים. מבקרים אלה מציינים כי מחשבון הסיכון שמספק ה- NHLBI שם דגש רב על הגיל. מסיבה זו, אנשים רבים מעל גיל 60 ימצאו את עצמם בנתיב 7.5% או קרוב מאוד אליו. יתר על כן, אומרים המבקרים הללו, הסיכון ל -10 שנים של 7.5% עצמו הוא ליברלי מדי. המלצות הטיפול בעבר נטו יותר לקיצוץ של 10%. הורדה שרירותית של קיצוץ הטיפול ל -7.5%, לדבריהם, מוסיפה אנשים "רבים מדי" לרשימת הטיפול.
הסוג השני של ביקורת הנוגעת לקטגוריה 4, באופן לא מפתיע, טוען כי לא מספיק אנשים נכללים ברשימת הטיפול. מבקרים אלה מציינים כי מחשבון הסיכון של NHLBI משלב רק את גורמי הסיכון אשר "הוכחו" בניסויים קליניים מבוקרים היטב, וכאלו תורמים באופן משמעותי לסיכון לב וכלי דם: רמות הכולסטרול בגיל, LDL ו- HDL, בין אם מדובר כיום במעשנים, והן האם יש לחץ דם סיסטולי מוגבר. זה משאיר גורמי סיכון אחרים המקובלים כחשובים, אך אינם תואמים כיום את הסטנדרטים המחמירים של NHLBI להכללה. גורמי סיכון כאלה כוללים היסטוריה משפחתית של מחלות לב וכלי דם בטרם עת, היסטוריה של עישון בעבר, רמות CRP גבוהות, אורח חיים בישיבה וסריקת סידן כלילית בעורק הלב. אם גורמי הסיכון החשובים הללו היו כלולים, הרבה יותר אנשים היו עומדים בקריטריונים לטיפול.
מחלוקת כזו - בין אם קטגוריה 4 כוללת יותר מדי אנשים או מעט מדי אנשים - אינהרנטית לכל המלצה שפסיקתה נקבעת באופן שרירותי על ידי צוות מומחים.
האם גורמי הסיכון של הפרט מספיקים בכדי להצדיק טיפול, יש להשאיר, לפחות חלקית, למטופל ולרופאו. כמה סיכון אדם מוכן לקבל להתקף לב או שבץ מוחי במהלך 10 השנים הבאות? 7.5%? 10% ערך אחר? האם צריך לקבל את מחשבון הסיכון של NHLBI לפי ערך נקוב, או שיש לקחת בחשבון גורמי סיכון נוספים בבואם להחליט על הטיפול?
בהחלט ראוי שפאנל מומחים ימליץ בנושא זה. אך בשאלות כמו זו, אשר מטבען צריכות להיקבע על ידי אנשים פרטיים, המלצות אלו אינן צריכות להיות מחייבות. את ההחלטה הסופית אם לטפל יש להשאיר לרופאים ולמטופלים בודדים.