תוֹכֶן
- סוכנים מחוץ לתווית: סיפורו של מטופל
- בדיקות גנטיות: אמצעי לבחירה חכמה
- שיטות בדיקה גנטית
- לאחר שזוהה גן לא תקין
למרות כל ההיבטים המקווים הללו, 28,000 גברים נכנעים לסרטן הערמונית מדי שנה. ברוב המקרים התמותה מתרחשת מכיוון שבסופו של דבר הסרטן הופך עמיד בפני כל הטיפולים הסטנדרטיים המפורטים לעיל. אם זה קורה, הצעד ההגיוני הבא הוא לשקול טיפולים מחוץ לתווית, כגון תרופות המאושרות על ידי ה- FDA לסוגים אחרים של סרטן, למשל סרטן כליה או סרטן ריאות, למשל. הבעיה היא הבחירה בין כל כך הרבה אפשרויות. אם אתה מתכוון לירות בחושך, באיזה אקדח אתה צריך לבחור?
סוכנים מחוץ לתווית: סיפורו של מטופל
החיפוש אחר סוכן יעיל מחוץ לתווית יכול להיות בעל תמורה גדולה אם יתמזל מזלך. מנקודת מבטו של ה- FDA, ניתן להשתמש בתרופה מאושרת לשימוש לא מאושר כאשר ספק שירותי בריאות חש כי היא מתאימה מבחינה רפואית למטופל שלהם, בין אם זה משום שאין תרופה מאושרת לטיפול במצב הנתון ובין אם משום שמטופל ניסה את כל האישורים שאושרו. טיפולים מבלי לראות תוצאות.
תן לי לספר את הסיפור של ביל. הוא אובחן לראשונה בסוף 2010 עם PSA של 4.2 וציון גליסון של 3 + 4 וטופל בניתוח להסרת הערמונית. הסימן הראשון לצרות נוספות היה שדו"ח הפתולוגיה שלו הראה סרטן מחוץ לקצה הערמונית. ציון גליסון שלו שודרג גם ל -4 + 5 = 9, ו- PSA שלו מעולם לא ירד לאפס לאחר הסרת הערמונית.
במרץ 2011 הוא עבר קרינה שהופנתה לאזור הגוף בו הייתה בעבר הערמונית, אך ה- PSA נותר רק נמוך לפרק זמן קצר. לאחר מכן הוא החל את לופרון, אך הגידול שלו הפך עמיד בתוך שנה. בשלוש השנים הבאות הוא טופל בתרופות המפורטות לעיל, בפרובאנג, זיטיגה, קסטנדי וטקסוטר. עד קיץ 2014 התפשט הסרטן בהרחבה בכל מוח העצם שלו. הטיפול ב- Xofigo התחיל בפברואר 2014. למרבה הצער, הוא פיתח אי ספיקת מח עצם מתקדמת, התפתחות שכיחה בקרב גברים עם סרטן ערמונית בלתי מבוקר. הייצור שלו של כדוריות דם אדומות היה כל כך לקוי, שהוא יכול היה לשמור על החיים רק עם עירויי דם חודשיים. כאשר הופסק האקסופיגו באוגוסט 2014, ה- PSA עלה ליותר מ -120. הסיכוי של ביל לחיות עוד חצי שנה היה פחות מאחד מכל עשרה.
עד לנקודה זו ניהל רופא אחר את תיקו. רגע לפני שהעביר את הפיקוח על הטיפול הרפואי שלי למשרדי, הרופא הקודם שלו התחיל את ביל בתרופה שאינה מתויגת בשם מקיניסט. מקיניסט הוא גלולה המאושרת על ידי ה- FDA למלנומה גרורתית. מכיוון ששימוש בסרטן הערמונית (שימוש מחוץ לתווית) אינו מכוסה בביטוח, ביל רכש את הגלולה בעצמו בעלות של 10,000 דולר לחודש. עם זאת, ההשקעה שלו השתלמה. עד דצמבר 2014 ה- PSA צנח ל 18.96, מוח העצם שלו התחיל לתפקד שוב, והוא כבר לא נזקק לעירויי דם נוספים.
מצבו הבריאותי של ביל השתפר כל כך עד שחזר לעבודתו במשרה מלאה ואף נסע עם בני משפחתו לא פעם באירופה ובמקומות שונים בארה"ב בשנתיים הקרובות. המקיניסט נסבל היטב ללא תופעות לוואי בולטות. למרבה הצער, בסופו של דבר סרטן הערמונית שלו הפך עמיד בפני מקיניסט והסרטן החל להתקדם. המאמצים האינטנסיביים הנוספים שלנו למצוא כדור קסם אחר שאינו מתויג לא צלחו והוא נכנע למחלה בתחילת 2016.
המקיניסט של ביל היה בחירת מזל מדהימה. לאחר שהראה תגובה כה גדולה של סרטן, הוא אפילו הצליח לשכנע את חברת הביטוח שלו לכסות את העלות. ההישג של הפוגה מסרטן בשלב כה מאוחר של המחלה הוא מדהים באמת, עדות למוצרים פורצי הדרך המפותחים בתעשיית התרופות. בהתחשב בכך שסוכנים חדשים רבים מפותחים, הסיכויים למזל טוב, כמו המקרה של ביל, ישתפרו.
בדיקות גנטיות: אמצעי לבחירה חכמה
הבעיה כעת היא שמאושר מספר כה גדול של גורמים חדשים בכל סוגי הסרטן השונים. איך תדעו איזה סוכן לבחור? ניסינו לתת את מקיניסט לכמה חולים אחרים, אך ללא שום תועלת גלויה נגד סרטן. זה לא מפתיע בהתחשב בכך שסרטן הערמונית אינו מחלה אחת. זמן רב ראינו שונות רחבה באופן שבו מטופלים מגיבים לסוכנים שונים. עם זאת, יש תחום נוסף של התקדמות טכנולוגית מהירה שעשוי לעזור לנו למיין חולים לטיפולים ספציפיים. הופעתה של בדיקות גנטיות של תאי גידול עשויה להביא סוף סוף לעידן הבחירה באקראי.
הרעיון הוא לבחור טיפול על ידי זיהוי הפרופיל הגנטי של תאי הסרטן על ידי רצף גנים. צמיחה סלולרית לא מבוקרת, "סרטן", נובעת מהתנהגות שגויה. גנים מוטציה ספציפיים הקשורים לצמיחה תאית יכולים להינעל במצב "פועל". ניתן לזהות מוטציות אלה על ידי רצף גנים. אותרו למעלה מ -50 גנים שתפקודם לקוי בסרטן הערמונית. ניתוח גנטי של רקמת הגידול מראה כי בתא סרטן ממוצע מתגלים כארבעה גנים. עם זאת, מספר הגנים הרעים שאותרו יכול לנוע בין מעטים לאחד ליותר מ -10.
מרגש ככל שההבטחה לסוג כזה של בחירה "חכמה" נשמעת, יש עדיין מספר אתגרים להתגבר עליהם. רצף גנים יכול לזהות באופן עקבי גנים לא תקינים לפי שמם, אך לא תמיד את תפקודו בפועל של הגן. כשאנחנו מכירים את הפונקציה, לעתים קרובות אין לנו תרופה ספציפית כדי לנטרל את הבעיה שהגן יוצר. גם כאשר קיימת תרופה פעילה לטיפול בגן ספציפי בתפקוד בסוג אחר של סרטן, אין כל ערובה כי מתן הטיפול יעיל גם בסרטן הערמונית. לדוגמא, מקיניסט נחשב יעיל נגד התנהגות לא נכונה של גן הנקראGNAS בחולים עם מלנומה. עם זאת, נכון לעכשיו, אין לנו נתונים המראים כי מקיניסט יהיה יעיל לחולי סרטן הערמונית עםGNAS.
שיטות בדיקה גנטית
למעשה ניסינו להשיג תאים סרטניים לבדיקה גנטית בביל באמצעות ביופסיה של עצם המכוונת לסריקה. למרבה הצער, הביופסיה לא הצליחה מכיוון שלא התקבלו תאים סרטניים קיימא. הניסיון שלנו בביופסיה להשגת תאי גידול מהעצם לצורך בדיקה גנטית בחולי סרטן הערמונית הצליח רק בכמחצית מהחולים בהם ניסינו לבצע ביופסיה. עד לאחרונה, ביופסיה של העצם הייתה הדרך היחידה לגשת לחומר הגנטי בתאי הגידול. ביופסיה של העצם, לעומת זאת, היא מסורבלת ולא נוחה הדורשת מחט בעלת משעמם גדול. למרבה המזל, הטכנולוגיה ממשיכה להתקדם בקצב מואץ. פריצת הדרך האחרונה היא הגילוי שניתן לגלות ולבדוק DNA גידולי המשתחרר לדם מתאי סרטן גוססים בבדיקת דם.
בדיקת ה- DNA בדם קלה בהרבה מביצוע ביופסיה של העצם. מלבד גורם הנוחות, ה- DNA בדם הוא א מרוכבים של DNA המשוחרר מכל הגידולים בכל הגוף. החומר הגנטי שמקורו בביופסיה של גידול בודד לרוב לא יספר את כל הסיפור מכיוון שסרטן אינו כל כך יציב מבחינה גנטית, עד שאתרי סרטן שונים מאותו חולה עשויים להיות שונים מבחינה גנטית.
בדיקת דם לדנ"א של הגידול זמינה כעת מסחרית. החברה שמבצעת את הבדיקה נקראת Guardant Health. הם מכנים את בדיקת הדם שלהם שבודקת גנים סרטניים Guardant360. בדיקת הבדיקה של 70 מהמוטציות הנפוצות ביותר שנראו בסרטן. מחקרים נעשו כדי לבדוק אם הגנים החריגים שהתגלו בדם תואמים את הגנים החריגים שזוהו על ידי ביופסיית גידול מסורתית אצל אותו חולה. נראה כי בדיקת הדם מתפקדת היטב.
לאחר שזוהה גן לא תקין
אז בואו נחזור לנושא העיקרי שלנו לשימוש במידע שמקורו גנטית לבחירת טיפולי סרטן מחוץ לתווית אצל גברים עם סרטן הערמונית שמיצו את אפשרויות הטיפול שלהם שאושרו על ידי ה- FDA. כאשר מתגלה גן לא תקין יש בעצם ארבע תוצאות אפשריות:
- לא ידוע על טיפול ידוע לגן סרטן חריג זה.
- ישנו טיפול שאושר על ידי ה- FDA לסרטן הערמונית עבור גן ספציפי זה
- ישנו טיפול מאושר על ידי ה- FDA הפועל לסוג סרטן אחר (ריאות, כליות, מלנומה וכו ') העלול להיות בעל פעילות אנטי סרטנית בסרטן הערמונית עם הפרעת גן ספציפית זו.
- ישנם גורמים חדשים המוערכים על רקע חריגה גנטית ספציפית זו בניסויים קליניים בסרטן הערמונית או בסוג אחר של סרטן. חולים הסובלים ממוטציה מסוג זה עשויים להיות גבוהים יותר להגיב לסוכן מסוים זה בהתחשב בדרך הפעולה הידועה של הסוכן.
בהתייחס לאמור לעיל במונחים מעשיים, שתי התוצאות הראשונות לא יעזרו למטופלים. באופן ספציפי, בכל הנוגע לתוצאה השנייה, רוב החולים שעוברים בדיקות גנטיות לסרטן הערמונית ממילא מיצו את אפשרויות הטיפול שאושרו על ידי ה- FDA שאושרו על ידי סרטן הערמונית. התוצאות השלישית והרביעית הן אלה שעשויות להצביע על סוג של טיפול שאחרת יאבד ברקע שלל האפשרויות שאינן תווית שיש לקחת בחשבון.
מצער שלא ניתן היה להשיג את פרופיל הגן של ביל למרות מאמצינו הטובים ביותר. ההשפעה של מקיניסט על אריכות חייו ואיכות חייו הייתה ממש אדירה. בשלב זה, איננו יודעים אם תגובתו המצוינת התרחשה עקב תקלה של GNAS, גן אחר או שילוב ספציפי של גנים. עם זאת, כעת, עם גישה נוחה למידע גנטי באמצעות בדיקות דם עם Guardant360, נוכל ללמוד אילו טיפולים עשויים לגרום לתגובת סרטן על סמך הפרופיל הגנטי הספציפי של כל מטופל.