תוֹכֶן
- מקרי הונאה ידועים של Medicare
- מדוע הונאת מדיקר היא נושא
- חוק נגד קיקבק (AKS)
- דוגמא
- העונשים
- חוק עונשים כספיים אזרחיים (CMP)
- דוגמא
- העונשים
- חוק תביעות שווא (FCA)
- דוגמא
- העונשים
- חוק מרמה פלילית להונאה
- דוגמא
- העונשים
- חוק סטארק (חוק הפניות עצמיות לרופאים)
- דוגמא
- העונשים
- מילה מ- Wellwell
עוד יותר מבצעים בזבוז והתעללות. ההבדל הוא שהונאה כרוכה בתכנית מכוונת, ואילו בזבוז והתעללות, אם כי לא מכוונת, גוררים עלויות מיותרות למערכת הבריאות שלנו.
מקרי הונאה ידועים של Medicare
בדוק את המקרים הללו משנת 2020 ו- 2019. למרבה הצער, עוד בטוחים שיעקבו אחר כך.
- בינואר 2020 נידון לרופא בפילדלפיה ל -12 שנות מאסר והואשם עונשים של 100,000 דולר לאחר שהפיץ אוקסיקודון שלא נועד למטרות רפואיות.
- בנובמבר 2019, רופא מניו ג'רזי נמצא אשם בקבלת שוחד וקיקבקים מחברת תרופות בתמורה למתן מרשם לתרופת הפנטניל הבלתי חוקית, מה שהביא לכך ש- Medicare שילמה יותר מ- 847,000 $ עבור מרשמים שהיו מיותרים מבחינה רפואית.
- באוקטובר 2019 נמצא רופא בקליפורניה אשם בתפקידו בתכנית של 12 מיליון דולר לספק הליכים מיותרים מבחינה רפואית למוטבים מדיקר, תביעות קידוד שהוגשו למדיקייר (להיות יקרות יותר), וחבילה מחדש של צנתרים לשימוש חד פעמי לשימוש חוזר ב. חולים.
- בספטמבר 2019 בקליפורניה הוגשו כתבי אישום נגד 26 אנשים בסך הכל, מתוכם 14 רופאים או אנשי מקצוע בתחום הרפואה, בגין מעורבותם לכאורה בתוכניות הונאה מדיקייר ומדיקייד והביאו לסך כולל של 257 מיליון דולר.
מדוע הונאת מדיקר היא נושא
ישנן כספים מוגבלים של Medicare. למעשה, ההוצאות של Medicare צפויות לעלות מ -15% (בשנת 2018) ל -18% מסך ההוצאות הפדרליות עד 2029. לכן, ארצות הברית אינה יכולה להרשות לעצמה להפסיד כסף על הונאה, או בזבוז והתעללות.
זו הסיבה שבממשלה הפדרלית קיימת חקיקה להעניש את מי שמנצל את מערכת הבריאות ולהשיב כספים אבודים. אלה החוקים, אופן פעולתם ועונשם. שימו לב שהעונשים כפופים לאינפלציה.
חוק נגד קיקבק (AKS)
החוק נגד תיקוני ביטוח לאומי משנת 1972, חוק אנטי-קיקבק (42 USC § 1320a-7b (b)) אוסר על החלפה (או הצעה להחליף) כל דבר בעל ערך (למשל שוחד, קיקבקים, הנחות) להפניות לשירותים משלמים על ידי תוכנית בריאות פדרלית.
דוגמא
חברת מכשירי לב יכולה להציע לקרדיולוג תמורה לביצוע ניתוחים נוספים במכשירים שלהם.
העונשים
עונשים פליליים יכולים לכלול קנסות ומאסר. קנסות אזרחיים יכולים להיות גבוהים פי שלושה מערך ההשבה בתוספת של עד 100,000 $ לכל בעיטה. גם מפרים של AKS לא ייכללו בהשתתפות בתוכניות בריאות פדרליות למשך חמש שנים לפחות.
חוק עונשים כספיים אזרחיים (CMP)
חוק העונשים המוניטריים האזרחיים (42 U.S.C. § 1320a-7a) מטיל עונשים אזרחיים בגין הפרות של החוק נגד קיקבק (AKS).בנוסף להתייחסות לבעיות חוזרות, תיקונים בחוק על ידי חוק הטיפול במחיר משתלם מענישים במיוחד את המפרים על סידור שירותים עם גורמים שאינם כלולים בתוכניות בריאות פדרליות, הצהרות מרמה על בקשות או חוזים עם תוכניות בריאות פדרליות, יצירת טענות כוזבות, אי דיווח. תשלומי יתר, ואי מתן גישה בזמן לממשלה לרשומות.
דוגמא
Medicare מבקשת ביקורת תרשים לתאריך מסוים, אך משרד הרופא אינו מעמיד את התיקים הרפואיים לזמינים במועד.
העונשים
בהתאם להפרה, מפרים גם הם חייבים בתשלום פיצויים עד פי שלושה מהסכום הנתבע שלא כראוי.
חוק תביעות שווא (FCA)
חוק תביעות השווא, המכונה גם חוק לינקולן, התרחש לראשונה במהלך מלחמת האזרחים, כאשר היה חשש מתוכניות מרמה למכירת אספקה לצבא האיחוד. זה חוק האוסר על מישהו להגיש ביודעין תביעות שקריות או רמאות לממשלה הפדרלית (Medicare או Medicaid) לתשלום.
דוגמא
רופא עור מגיש הצעת חוק לביופסיית עור שמעולם לא ביצע.
העונשים
עונשים אזרחיים (31 ארה"ב, סעיף 3729-3733) כוללים קנסות פלוס שלוש פעמים את הנזקים שהממשלה הפדרלית נגרמה להם בגלל התביעה הכוזבת. העונשים הפליליים (18 ארה"ב סעיף 287) כוללים מאסר וקנסות פליליים של עד 500,000 דולר עבור כל תביעה.
חוק מרמה פלילית להונאה
חוק ההונאה הפלילי בתחום הבריאות (18 USC § 1347) הוא הוראה בחוק הביטוח הלאומי שהופכת אותו לפשע לבצע בכוונה (או לנסות להוציא לפועל) תכנית להונאת תוכנית גמלת בריאות או להשתמש בהצהרות כוזבות להשגת כספים מתוכנית בריאות פדרלית.
דוגמא
רוקח אינו מחלק לחולה את המספר הראוי של כדורי אופיואידים. במקום זאת, הוא מעביר את הגלולות למכירה ישירה ללקוחות אחרים.
העונשים
עונשים פליליים יכולים לכלול קנסות בנוסף למאסר.
חוק סטארק (חוק הפניות עצמיות לרופאים)
חוק סטארק (42 U.S.C. § 1395nn) אוסר על רופא להפנות שירותי בריאות לגוף כאשר לרופא (או לבני משפחתו) יש אינטרס בעלות / השקעה או הסדר פיצויים.
דוגמא
רופא יכול להפנות חולים עם COPD לחברת אספקת חמצן שבבעלות אשתו.
העונשים
העונשים יכולים לכלול קנסות וכן הרחקה מתוכניות בריאות פדרליות.
מילה מ- Wellwell
מיליארדי דולרים מחויבים ממדיקר ומדיקייד מדי שנה. בין אם הונאה מתבצעת בכוונה ובין אם בזבוז והתעללות מתרחשים בשוגג, ישנם חוקים להגנה מפני אותם הפסדים כספיים ולהעניש את מי שלוקחים כסף מהממשלה שלא כדין.
מה שאנחנו צריכים זה אכיפה של אותם חוקים. העתיד של קרן הנאמנות של Medicare תלוי בו.