תוֹכֶן
החדשות שאתה זקוק לניתוח עשויות לעורר דאגות מיידיות: האם הניתוח יעבוד? כמה כאב אסבול? כמה זמן ייקח להתאושש?החששות מהעלויות עשויים לעקוב אחריהם. אם יש לך ביטוח בריאות, תרצה לדעת כמה מהניתוח אתה יכול לצפות לתכנית שלך.
החדשות הטובות הן שרוב התוכניות מכסות חלק ניכר מעלויות הניתוח להליכים הנחשבים נחוצים מבחינה רפואית - כלומר לניתוח להצלת חייכם, לשיפור בריאותכם או למנוע מחלות אפשריות. זה יכול להעביר את סולם הניתוחים לניתוח התוספתן למעקף לב, אך זה עשוי לכלול גם הליכים כגון ניתוח אף (עבודת אף) אם זה כדי לתקן בעיית נשימה.
למרות שרוב הניתוחים הקוסמטיים אינם מכוסים בביטוח, פעולות מסוימות בדרך כלל נחשבות הכרחיות מבחינה רפואית כאשר הן נעשות בשילוב עם טיפול רפואי אחר. דוגמא מעולה היא השתלות שד שנעשו במהלך ניתוח סרטן השד או אחריו.
הכיסוי משתנה לפי המבטח
כל תוכנית בריאות שונה. כדי לחנך את עצמך בצורה הטובה ביותר לגבי ההשלכות הכספיות של הניתוח שלך, שיעורי הבית שלך הם דו-כיווניים:
- בקש מהמנתח שלך פירוט של מה ההליך שלך בדרך כלל עולה ואיזה הכנה, טיפול ואספקה יהיו נחוצים. שים לב שבתי חולים ורופאים לפעמים לא יכולים לספק הערכות מדויקות, מכיוון שהם לא בהכרח יודעים במה הם נתקלים לאחר שהם מתחילים בהליך. אך ככל שאתה שואל יותר שאלות, כך יהיה לך יותר מידע.
- קרא את הסיכום שקיבלת בעת שנרשמת לתוכנית שלך. בתוך חוברת זו חברות ביטוח מפרטות בדרך כלל עלויות טיפול מכוסות ולא כלולות. פנה אל חברת ביטוח הבריאות שלך אם אין לך מידע זה.
- גלה מה נדרש על ידי המבטחים שלך במונחים של אישור מראש ו / או הפניה מטפל הטיפול העיקרי שלך. הפרטים משתנים מתכנית אחת לאחרת, אך סביר להניח שתזדקק לאחת או לשתיהן בכדי לקבל כיסוי לניתוח הקרוב שלך.
פריטים אחרים הוסיפו לעלות
האגרה הכספית של הניתוח חורגת מעלות הליך פרטני. עלויות אחרות יכולות לכלול:
- בדיקות טרום-ניתוחיות, כגון עבודת דם וצילומי רנטגן, המסייעות לרופא להתכונן לניתוח ו / או להבטיח את כושרך לכך.
- שימוש בחדר הניתוח או הגדרה לניתוח, בעלות לשעה או לפרוצדורה.
- מנתחים משותפים או עוזרים כירורגיים (כולל רופאים ו / או אחיות) המסייעים בחדר הניתוח.
- ייתכן שתצטרך לשמור על מצב יציב בדם, פלזמה או תמיכה ביולוגית אחרת.
- הרדמה, תרופות תוך ורידיות ו / או הרופא או הרופאים הדרושים לספק אותה.
- שכר המנתח, שבדרך כלל נפרד מדמי הניתוח בפועל. בהתאם לנסיבות, יכול להיות שיש גם עוזר מנתח שישלח חשבון נוסף.
- ציוד רפואי עמיד. זה כולל דברים כמו קביים או סוגריים שעשויים להיות נחוצים לאחר הניתוח שלך.
- חדר ההתאוששות או האזור בו מטופלים בעקבות הניתוח.
- האשפוז שלך אם אתה זקוק לטיפול אשפוז.
- גמלת סיעוד מיומנת גובה חיובים אם אתה זקוק לטיפול שיקומי נרחב לאחר שעזבת את בית החולים אך לפני חזרתך הביתה.
- טיפול סיעודי או טיפול סיעודי שתזדקק לו במהלך ההתאוששות שלך בבית.
בהתאם לביטוח שלך, כל אחד מהפריטים הללו עשוי להיות בעל רמות כיסוי שונות. כדאי להכיר את מה שאיננו נכלל.
שירותים מסוימים הקשורים לניתוחים (הרדמה ואשפוז, למשל) נוטים יותר להיות מכוסים יותר מאחרים (כגון טיפול משמורן בבית אם אתה זקוק לסיוע בחיי היומיום במהלך ההתאוששות שלך).
הבן את רשת תוכנית הביטוח שלך
בנוסף, חשוב להבין האם כל הספקים המעורבים בטיפולך הם חלק מרשת המבטח שלך. יתכן ובחרת בית חולים ומנתח הנמצא ברשת התוכנית שלך, אך ככל הנראה ישנם ספקים אחרים. מעורב בניתוח שלך. עוזרי כירורגים, רדיולוגים, מרדימים וספקי ציוד רפואי עמיד הם כמה דוגמאות לספקים שאולי לא נמצאים ברשת התכנית שלך, למרות העובדה שהם נותנים טיפול בבית חולים שנמצא ברשת שלך ועובדים עם ביתך. מנתח רשת.
במקרים מסוימים, אולי אפילו לא תהיה מודע לכך שהיה מעורב ספק מחוץ לרשת - אם הטיפול ניתן בזמן שאתה בהרדמה, למשל. אבל זה לא בהכרח ימנע ממך להיתקע עם חשבון מחוץ לרשת, בנוסף לחיובים ברשת שציפית להם.
יש מדינות שחוקקו חקיקה או תקנות כדי להגן על חולים מפני חיוב איזונים מפתיע במצבים כאלה (כלומר, כאשר המטופל מקבל טיפול בבית חולים ברשת, אך חלק מהספקים המעורבים בטיפול אינם מחוץ לרשת). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
והממשלה הפדראלית יישמה הגנות נוספות (נכון לשנת 2018) על תוכניות שנמכרות בבורסות ביטוח הבריאות. עבור תוכניות אלה, חברות הביטוח נדרשות לספור חיובים מחוץ לרשת מספקים נלווים ברשת ברשת. למגבלת הכיס מחוץ לרשת החולה (אלא אם כן חברת הביטוח מוסרת למטופל הודעה מספקת, לפני הניתוח, כי עלויות מחוץ לרשת עשויות להיגרם ולא ייספרו בחשבון כובע רשת מחוץ לכיס). אולם תוכניות שאינן מכסות טיפול מחוץ לרשת כלל אינן כפופות לכלל זה. אז אם יש לך קופת חולים או EPO שאינם מכסים טיפול מחוץ לרשת, הסכום שאתה מחויב בגין שירותים נלווים על ידי ספק מחוץ לרשת לא יחשב לקראת מחוץ לרשת שלך כובע כיס.
ולמרות שמבטחים צריכים לספור את עלויות מחוץ לרשת לכיס הכיס מחוץ לרשת במצבים אלה, המטופל עדיין אחראי לעלויות, ועדיין ניתן לחייב אותו באיזון על ידי מחוץ לשירות. ספק רשת אלא אם כן המדינה נכנסה לאסור זאת. אף על פי שמדינות רבות נקטו פעולה כדי להגן על חולים מפני חיוב איזון מפתיע, אין למדינות סמכות רגולטורית ביחס לתכניות קבוצתיות שמבוטחות בעצמן, שכן אלה מוסדרות ברמה הפדרלית. כך שגם במדינות עם הגנות חיוב על איזון מפתיע חזק, ההגנות אינן מקיפות הכל.
מכיוון שהכללים משתנים בהתאם למקום מגוריך ולסוג הכיסוי הבריאותי שיש לך, כדאי לחשוב ולבדוק את מצב הרשת של כל מי שעשוי להיות מעורב בניתוח. האינטרס שלך הוא לשבת עם מישהו ממחלקת החיובים ולשאול המון שאלות. גלה אודות מצב הרשת של הספקים שעשויים להיות מעורבים בניתוח שלך מאחורי הקלעים (למשל, הרדיולוג שיקרא את הסריקות שלך, המעבדה שתעבד את הבדיקות שלך, הרופא המרדים, ספק הציוד הרפואי העמיד וכו '). קבל אישור בכתב כי ספקים אלה נמצאים ברשת. אם הם לא, שאל את בית החולים אם במקום זאת ניתן להשתמש בספק ברשת.
אם זה לא אפשרי, אתה יכול לשקול לעבור לבית חולים ו / או מנתח אחר, כדי למנוע חשבון מחוץ לרשת.
אם יתברר שאין אפשרויות לניתוח ברשת מלאה באזור שלך, תוכל לפנות לחברת הביטוח שלך לפני הניתוח כדי לבדוק אם הם יסתדרו עם הספקים זמניים ברשת. שיהיה מעורב בניתוח שלך.
כשהצעת החוק מגיעה
גם עם הידע הזה, הבנת חשבון בית החולים שלך יכולה להיות מאתגרת. הפורמטים ישתנו, אך ניתן לצפות לראות:
- סך החיובים
- תשלום ביטוח כולל, אם התוכנית שלך בדקה את החיובים לפני שקיבלת את החשבון
- התאמת ביטוח כוללת - הסכום שהוזר על ידי בית החולים על פי חוזהו עם המבטח
- סה"כ הנחות חולים, הנחה אופציונלית שבית החולים עשוי להעביר לחולה (יש לבדוק עם משרד העסקים של בית החולים)
- הסכום הכולל המגיע מהחולה
שים לב שאתה עשוי לקבל יותר מחשבון אחד, שכן הספקים השונים המעורבים בטיפולך עשויים לחייב בנפרד. בכל מקרה, עליכם לקבל גם הסבר על הטבות (EOB) מחברת הביטוח שלכם, המראה כיצד עיבוד החשבון על ידי המבטח. אל תשלם חשבון עד שאתה בטוח שאתה מבין אותו ובטוח שהמבטח שלך כבר עיבד אותו.