מחלת Leptomeningeal

תוֹכֶן

• תסמינים
• אִבחוּן
• יַחַס
• פּרוֹגנוֹזָה

גרורות Leptomeningeal הן סיבוך נדיר יחסית אך חמור של סרטן כגון סרטן השד, סרטן ריאות ומלנומה. לרוב נראה בסרטן מתקדם, מחלת leptomeningeal עולה בשכיחותה כאשר אנשים חיים זמן רב יותר עם סרטן מתקדם.

מחלת Leptomeningeal יכולה להתייחס גם לדלקת קרום המוח קרצינוסמית או דלקת קרום המוח ניאופלסטית. לרוב עם סיבוך זה, אנשים סובלים מתסמינים נוירולוגיים מרובים, כולל שינויים בראייה, בעיות דיבור, חולשה או קהות בצד אחד של הגוף, אובדן שיווי משקל, בלבול או התקפים. האבחנה נעשית בדרך כלל בשילוב של MRI וברז בעמוד השדרה. טיפולים עשויים לכלול הקרנות ו / או כימותרפיה ישירות לנוזל עמוד השדרה (כימותרפיה תוך רחמית), יחד עם טיפולים סיסטמיים בסרטן המסוים המטופל.

אֲנָטוֹמִיָה

בניגוד להתפשטות סרטן למוח עצמו (גרורות במוח), גרורות leptomeningeal כוללות התפשטות של תאים סרטניים לנוזל השדרה שרוחץ את המוח וחוט השדרה. זה מתעורר עקב זריעת תאים סרטניים ל- leptomeninges, שתי השכבות הפנימיות ביותר של קרומי המוח המכסות את המוח ומגינות עליו. תאים סרטניים עשויים לצוף בחופשיות בין הממברנות הללו (המרחב התת-עכבישי) בנוזל השדרה (ומכאן לנסוע בכל המוח ובחוט השדרה) או להיות מחוברים לפיא מאטר. מכיוון שנוזל השדרה עשיר בחומרים מזינים וחמצן, תאים סרטניים אינם צריכים ליצור גידולים גדולים כדי להיות קיימא, כפי שהם עושים באזורים אחרים בגוף.

סרטן שעלול להוביל לגרורות Leptomeningeal

סוגי הסרטן השכיחים ביותר להתפשט למפטומינג'ים הם סרטן השד, סרטן ריאות (שניהם תאים שאינם קטנים ותאים קטנים) ומלנומה. סוגי סרטן אחרים בהם גרורות אלו מתפתחות לעיתים כוללים מערכת העיכול, תאי הכליה (הכליה) ובלוטת התריס, וכמה לוקמיה ולימפומות.

שכיחות

השכיחות של גרורות leptomeningeal עולה, במיוחד בקרב אנשים שחלו בסרטן מתקדם (שלב 4) שניתן לשלוט עליו במשך תקופה משמעותית עם טיפולים ממוקדים (ובמיוחד בקרב אנשים הסובלים מאדנוקרצינומה ריאה עם מוטציה של EGFR).

תסמינים

הסימפטומים של קרצינומטוזיס leptomeningeal יכולים להשתנות באופן משמעותי, ולעתים קרובות כוללים בעיות נוירולוגיות רבות. רופאים משתמשים במונח "גירעונות מולטיפוקליים" כדי לתאר את מגוון הסימפטומים שעלולים להופיע. לדוגמא, לאדם עלולים להיות תסמינים (המתוארים להלן) של אנצפלופתיה כמו גם רדיקולופתיה.

הסימנים והתסמינים של גרורות אלה עשויים לכלול:

רדיקולופתיה

רדיקולופתיה משפיעה על שורשי עצב השדרה - סיבי עצב המתחברים לחלקים שונים בגוף דרך חוט השדרה - ויכולים להתרחש בכל מקום מהצוואר (צוואר הרחם) ועד עמוד השדרה התחתון (המותני).

פגיעה (כמו דחיסה) של שורש עצב השדרה תיצור לרוב תסמינים באזור אחר. לדוגמא, דחיסת שורש עצבי בצוואר עלולה לגרום לכאב, קהות, עקצוץ ו / או חולשה בזרועות, בנוסף לכאבי צוואר. עם דחיסת שורש עצב השדרה באזור המותניים (הידוע גם בשם סיאטיקה), אדם עלול לא רק לחוש כאבי גב, אלא גם קהות וחולשה ברגל אחת או בשתי הרגליים, לעתים קרובות עם תחושה חשמלית שעוברת לאורך הרגל.

שיתוק עצבים גולגולתי

מעורבות של עצבי הגולגולת יכולה לגרום לתסמינים המשתנים בהתאם לעצב הגולגולת המסוים או לעצבים המושפעים. אולי שיתוק העצבים הגולגולי הידוע ביותר הוא שיתוקו של בל, מצב הגורם לצניחה בצד אחד של הפנים.

תסמינים שעלולים להתרחש על בסיס העצב המושפע כוללים:

• עצב חוש הריח: שינויים בריח ובטעם
• עצב אופטי: שינויים בראייה או בעיוורון
• עצב אוקולומוטורי: התלמיד אינו מתכווץ באור בוהק, מתקשה להזיז את העפעף העליון
• עצב Trochlear: ראיה כפולה
• העצב הטריגמינלי: כאבי פנים
• חוטף: ראייה כפולה (שיתוק עצבי שישי)
• עצב הפנים: חולשת שרירי פנים
• וסטיבולוקוכליאר: אובדן שמיעה וסחרחורת
• גלוסופרינגל: אובדן שמיעה וסחרחורת
• נרתיק: קושי בבליעה ו / או דיבור
• אביזר בעמוד השדרה: חולשת כתף
• היפוגלוסל: קושי לדבר בגלל בעיות בהזזת הלשון

אנצפלופתיה

אנצפלופתיה היא מונח כללי שמשמעותו דלקת במוח, ויש לו סיבות רבות. הסימפטום הקרדינלי הוא מצב נפשי שונה. זה עשוי לכלול בלבול, שינויים באישיות, ירידה בזיכרון, ריכוז לקוי, עייפות וכאשר אובדן הכרה קשה.

תסמינים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר

עם גרורות leptomeningeal, חסימות בזרימת נוזל השדרה עלולות להוביל ללחץ תוך גולגולתי מוגבר. הסימפטומים יכולים לכלול כאבי ראש, הקאות (לרוב ללא בחילות), שינויים התנהגותיים, עייפות ואובדן הכרה. תסמינים נוירולוגיים אחרים עשויים להופיע גם בהתאם למיקום החסימה.

תסמיני שבץ מוחי

תאים סרטניים בנוזל השדרה עלולים לגרום גם לחסימה או דחיסה של כלי הדם במוח, מה שמוביל לשבץ מוחי. הסימפטומים יהיו תלויים בחלק המסוים של המוח המושפע ויכולים לכלול שינויים חזותיים, שינויים בדיבור, אובדן שיווי משקל או תיאום או חולשה חד צדדית.

תסמיני גידול במוח

מכיוון שכ- 50 עד 80 אחוז מהאנשים (תלוי במחקר) של אנשים הסובלים מדלקת קרום המוח מסרטנת סובלים גם מגרורות במוח (בתוך המוח ולא בתוך נוזל השדרה), אין זה נדיר שאנשים סובלים מתסמינים נוירולוגיים הקשורים ל גידולי מוח.

גרורות מוחיות במקומות מסוימים במוח לא יהיו סימפטומים. כאשר מופיעים תסמינים, הם יהיו תלויים במיקום הגרורות ויכולים לכלול כאבי ראש, התקפים חדשים, שינויים בראייה, קושי בדיבור או קהות או חולשה חד צדדית.

גרורות במוח מסרטן השד שכיחות ביותר בקרב נשים צעירות יותר ובאלה שיש להן גידולים חיוביים ל- HER2. גרורות במוח מסרטן ריאות שכיחות גם הן, ומופיעות בכ- 40 אחוז מהאנשים הסובלים ממחלת שלב 4.

אִבחוּן

אבחון של מחלת לפטומנינגל יכול להיות מאתגר, לא רק בגלל חפיפה של תסמינים לאלה של גרורות במוח, אלא בגלל תהליך הבדיקה. יש צורך במדד חשדות גבוה בכדי להבטיח שהבדיקות המתאימות יתבצעו לצורך אבחון בזמן.

הַדמָיָה

הדמיית תהודה מגנטית (MRI) של המוח ועמוד השדרה, עם ובלי ניגודיות, היא תקן הזהב באבחון מחלת leptomeningeal. לעיתים המחלה מתרחשת רק בעמוד השדרה ולא במוח, ולכן מומלץ לסרוק את עמוד השדרה והמוח המלא. בבדיקת MRI, רדיולוגים יכולים לראות קרומי מוח דלקתיים וכל גרורות מוחיות קיימות.

פנצ'ר המותני (ברז בעמוד השדרה)

אם יש חשד לגרורות leptomeningeal, מומלץ לעתים קרובות לנקב מותני (ברז בעמוד השדרה) כשלב הבא. לפני בדיקה זו, רופאים בודקים בקפידה את ה- MRI בכדי להבטיח כי ברז בעמוד השדרה יהיה בטוח. ממצאים חיוביים על ברז בעמוד השדרה כוללים:

• תאים סרטניים, שלא תמיד מתגלים, וייתכן שיהיה צורך לחזור על ברז,
• מספר מוגבר של כדוריות דם לבנות (WBC),
• תכולת חלבון מוגברת,
• ירידה ברמת הגלוקוז.

ההתקדמות בבדיקת ביופסיה נוזלית של CSF המחפשת DNA ללא תאים סרטניים עשויה לשפר בקרוב מאוד את דיוק האבחנה.

מחקר זרימת CSF

אם נשקל כימותרפיה תוך-חדרית (ראה להלן), ניתן לבצע מחקר זרימת נוזל מוחי (CSF). מחקר זה יכול לקבוע אם התרחשו חסימות בזרימת ה- CSF עקב הגידול. אם נותנים כימותרפיה לאזור חסום, הוא לא יהיה יעיל ויכול להיות רעיל.

אבחון דיפרנציאלי

מספר תנאים יכולים לחקות גרורות leptomeningeal ולגרום לסימנים ותסמינים דומים. חלקם כוללים:

• גרורות מוחיות: הסימפטומים של מחלת הטפטומינגינג וגרורות במוח יכולים להיות דומים מאוד, ולעתים קרובות השניים מאובחנים יחד.
• דלקת קרום המוח חיידקית: זה כולל דלקת קרום המוח מנינגוקוקלית או שחפתית.
• דלקת קרום המוח הנגיפית: מצבים אלה כוללים נגיף ציטומגלווירוס, הרפס סימפלקס, אפשטיין-בר ודלקת קרום המוח של דלקת העורקים.
• דלקת קרום המוח פטרייתית: כלולים histoplasmosis, cocciodiomycosis, ו cryptococcosis.
• אנצפלופתיה רעילה / מטבולית: אנצפלופתיה הנגרמת על ידי סמים (לעיתים קרובות בגלל תרופות אנטי סרטניות, אנטיביוטיקה או תרופות נגד כאבים) יכולה ליצור תסמינים דומים לגרורות leptomeningeal.
• גרורות בעמוד השדרה האפידוראליות או החיצוניות
• תסמונות פרנו-פלסטיות
• סרקואידוזיס

יַחַס

הטיפול בגרורות leptomeningeal תלוי בגורמים רבים, כולל חומרת הסימפטומים, סוג הסרטן הראשוני, מצבו הבריאותי הכללי של האדם, נוכחות גרורות אחרות ועוד.

חשוב לציין שלמרות שהטיפול עשוי לעכב את התקדמותם של תסמינים נוירולוגיים, אלה שנמצאים בזמן האבחון נמשכים לעתים קרובות.

גרורות Leptomeningeal מאתגרות לטיפול מכמה סיבות. האחת היא שלעתים קרובות הם מתרחשים בשלבים מתקדמים של סרטן ולאחר שאדם היה חולה תקופה משמעותית. מסיבה זו, אנשים עם המחלה עשויים להיות מסוגלים פחות לסבול טיפולים כגון כימותרפיה.

כמו בגרורות מוחיות, מחסום הדם-מוח מציב בעיות בטיפול. רשת נימים הדוקה הזו נועדה למנוע רעלים להיכנס למוח, אך מאותה סיבה היא מגבילה את הגישה לתרופות כימותרפיות במוח ובחוט השדרה. כמה טיפולים ממוקדים ותרופות אימונותרפיה, לעומת זאת, יכולים לחדור למחסום זה.

לבסוף, הסימפטומים הקשורים למחלת הלפטומינגינגאל עשויים להתקדם במהירות, וטיפולים רבים בסרטן עובדים באטיות יחסית בהשוואה להתקדמות המחלה.

בנוסף לתרופות סטרואידים המשמשות לעיתים קרובות לשליטה על נפיחות במוח, אפשרויות הטיפול עשויות לכלול את הדברים הבאים.

טיפול בקרינה

טיפול בקרינה (או טיפול בקרן פרוטון) הוא היעיל ביותר במהירות בטיפולים במחלת leptomeningeal. לרוב, קרינת קרן חיצונית מפוצלת מופנית לאזורים בהם מקבצי תאים סרטניים גורמים לתסמינים.

כימותרפיה תוך-חדרית

מכיוון שתרופות כימותרפיות הניתנות לווריד אינן עוברות בדרך כלל את מחסום הדם-מוח, אלה מוזרקים לעתים קרובות ישירות לנוזל השדרה. זה מכונה כימותרפיה תוך-חדרית, CSF או כימותרפיה תוך-רחמית.

כימותרפיה תוך-תרופתית ניתנה פעם באמצעות מחט ברז בעמוד השדרה. כיום, מנתחים בדרך כלל מציבים מאגר אוממאיה (מערכת צנתרים תוך-חדרית) מתחת לקרקפת, כאשר הצנתר עובר לנוזל השדרה. מאגר זה נשאר במקום למשך הטיפול הכימותרפי.

טיפולים מערכתיים

חשוב לשלוט בסרטן גם באזורים אחרים בגוף, ולכן מומחים משתמשים לעיתים קרובות בטיפולים נוספים יחד עם כימותרפיה תוך-קרקעית ו / או הקרנות.

כמה טיפולים מערכתיים חודרים את מחסום הדם-מוח ויכולים להועיל בגרורות leptomeningeal. בסרטן הריאות, חלק ממעכבי EGFR ומעכבי ALK יפרו את מחסום הדם-מוח ועשויים לסייע בטיפול בגרורות אלו.

מעכב EGFR אחד במיוחד, osmertinib (Tagrisso), מכיל חדירה גבוהה ל- CSF ומומלץ כיום כטיפול קו ראשון לאנשים עם מוטציות EGFR שיש להם גרורות במוח או leptomeningeal.

עם סרטן השד החיובי ל- HER2, נראה כי הטיפול ב- Tra2 ממוקד HER2 (הרספטין) נכנס ל- CSF באופן דומה. עם מלנומות, מעכבי BRAF כגון vemurafenib (Zelboraf), dabrafenib (Tafinlar) ו- Encorafenib (Braftovi) עשוי להיות מועיל. עבור מגוון סוגי סרטן, תרופות אימונותרפיה הראו הבטחה גם בטיפול בגידולים שהתפשטו למוח או לפטומינגינגים. מעכבי המחסום האימונותרפית nivolumab (Opdivo) ו- ipilimumab (Yervoy) הראו שיעורי הישרדות מוגברים כאשר נעשה שימוש יחד לטיפול באנשים עם מלנומה וגרורות leptomeningeal.

טיפול פליאטיבי

במקרים מסוימים, כמו למשל כאשר גידול מתקדם מאוד, טיפולים מסוג זה אינם נחשבים שימושיים. במקרים אלה, טיפול פליאטיבי עדיין יכול לעזור מאוד בניהול תסמינים.

במרכזים רבים לסרטן פועלים כיום צוותי טיפול פליאטיבי העובדים עם אנשים כדי לוודא שיש להם את איכות החיים הטובה ביותר בזמן שהם חיים עם סרטן.אנשים אינם חייבים לסרטן סופני כדי לקבל התייעצות עם טיפול פליאטיבי: טיפול מסוג זה יכול להועיל גם עם סרטן בשלב מוקדם וריפוי מאוד.

פּרוֹגנוֹזָה

באופן כללי, הפרוגנוזה של גרורות leptomeningeal גרועה, כאשר תוחלת החיים נמדדת לעיתים קרובות בחודשים או שבועות. עם זאת, אנשים מסוימים שנמצאים במצב בריאותי סביר ויכולים לסבול טיפולים מסתדרים טוב מאוד. מספר זה של שורדים ארוכי טווח החיים עם מחלת leptomeningeal צפוי לגדול כעת לאחר שקיימים טיפולים חדשים יותר שיכולים לחדור את מחסום הדם-מוח.

מילה מ- Wellwell

אבחנה של גרורות leptomeningeal יכול להיות קורע לב. כאשר שיעורי ההישרדות מסרטן אחר משתפרים, יותר אנשים נאלצים להתמודד עם סיבוך זה. למרבה המזל, ההתקדמות האחרונה בטיפולים בסרטן מבטיחה אפשרויות רבות יותר לטיפול יעיל. אם אובחנתם עם סיבוך זה, הבינו כי הרבה ממה שאתם עשויים לשמוע ולקרוא נוגע לפרוגנוזה של סיבוך זה. לפני ההתקדמות הללו. חשוב לדבר עם האונקולוג שלך על המצב האישי שלך היום.