הגדרת הצורך הרפואי בביטוח בריאות

Posted on
מְחַבֵּר: Joan Hall
תאריך הבריאה: 27 יָנוּאָר 2021
תאריך עדכון: 20 נוֹבֶמבֶּר 2024
Anonim
ביטוח בריאות פרטי – דווקא עכשיו, הדרכה של חני שפיס
וִידֵאוֹ: ביטוח בריאות פרטי – דווקא עכשיו, הדרכה של חני שפיס

תוֹכֶן

חברות ביטוח בריאות מספקות כיסוי רק עבור שירותים הקשורים לבריאות שהם מגדירים או קובעים שהם נחוצים מבחינה רפואית. Medicare, למשל, מגדיר הכרחי מבחינה רפואית כמו: "שירותים או אספקה ​​הדרושים לאבחון או טיפול במצבך הרפואי ועומדים בסטנדרטים המקובלים של פרקטיקה רפואית." הכרח רפואי מתייחס להחלטה של ​​תוכנית הבריאות שלך כי הטיפול, הבדיקה או ההליך שלך נחוצים עבורך בריאות או לטיפול בבעיה רפואית מאובחנת.

מרבית תכניות הבריאות לא ישלמו עבור שירותי בריאות שלדעתם אינם נחוצים מבחינה רפואית. הדוגמה הנפוצה ביותר היא הליך קוסמטי, כגון הזרקת תרופות (כגון בוטוקס) להפחתת קמטים בפנים או ניתוח מתיחת בטן (אך נהלים "קוסמטיים" הנעשים למטרות שיקום מכוסים בדרך כלל בביטוח בריאות, כגון שחזור שד. לאחר כריתת שד, ניתוחים פלסטיים לאחר פציעה, או תיקון פגמים מולדים כמו חיך שסוע.) חברות ביטוח בריאות רבות רבות גם לא יכסה פרוצדורות שלדעתן הן ניסיוניות או שלא הוכחו שהן עובדות.


קריטריונים לקביעת הצורך הרפואי

לביטוח רפואי ומבטחים פרטיים יש קריטריונים שונים לקביעת האם הליך מסוים הכרחי מבחינה רפואית על סמך נסיבותיו של המטופל. Medicare משתמשת בקביעות כיסוי לאומיות ובתוכניות פרטיות של Medicare (כלומר, Medicare Advantage) משתמשות בקביעות כיסוי מקומיות על מנת להבטיח שהקריטריונים לצורך רפואי מתקיימים. מבטחים פרטיים המציעים תכניות שאינן תרופות מדיקר יכולים לקבוע קריטריונים משלהם (אשר עשויים לשקף את הקריטריונים של מדיקאר או לא), אם כי הם נדרשים לספק כיסוי העומד בתנאי המנדטים של המדינה וההטבה הפדרלית.

שימושים רפואיים במריחואנה

השימוש במריחואנה מסיבות רפואיות הוא מקרה בולט של 'הכרח רפואי'. קנאביס הוא צמח עם חומרים פעילים אשר על ידי דיווחים נרחבים מדווחים על ידי הסובלים כיעיל למניעת כאבים במצבים שונים, בדרך כלל אופי נוירופתי, כאשר משככי כאבים נפוצים לא פעלו טוב.


מריחואנה רפואית הפכה לראשונה לחוקית על פי חוק המדינה עם העברת ההצעה 215 בקליפורניה בשנת 1996. החל מפברואר 2020, השימוש הרפואי בקנאביס הוא חוקי ב -33 מדינות, מחוז קולומביה, גואם, פורטו ריקו ואיי הבתולה של ארה"ב. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

עם זאת, כתרופה לפי לוח זמנים I על פי חוק החומר המבוקר, מריחואנה אינה חוקית על פי החוק הפדרלי. סמים לפי לוח זמנים I מוגדרים על ידי המינהל לאכיפת הסמים כמי שאין להם "שימוש רפואי מקובל כרגע ופוטנציאל גבוה להתעללות". מעניין לציין כי קוקאין ומתאמפטמין מסווגים שניהם כתרופות II, מה שמציב אותם בדרגה נמוכה יותר במערכת ה- DEA. לסיווג "שימוש רפואי מקובל ופגיעת התרופה או פוטנציאל התלות בהם."

המריחואנה גם לא אושרה על ידי ה- FDA, בין השאר מכיוון שסיווג לוח 1 שלה הקשה על ה- FDA לערוך ניסויים נאותים לקביעת בטיחות ויעילות. בארבעת העשורים האחרונים היו הצעות חוזרות ונשנות לשנות את סיווג לוח זמנים 1 למריחואנה. ולמרות ש- DEA סירבה עד כה לשנות את הסיווג של מריחואנה, הסוכנות הורידה לאחור מסוימת מאושר על ידי ה- FDA מוצרי CBD (עם תוכן THC נמוך מ- 0.1%) מתוספת 1 לתוספת 5 בשנת 2018.


ה- DEA גם הסכים בשנת 2016 להגדיל את מספר המתקנים שאושרו על ידי DEA המגדלים מריחואנה למטרות מחקר. יש עדיין מתקן אחד כזה (באוניברסיטת מיסיסיפי), אך ה- DEA ציין בשנת 2019 כי הם "מתקדמים בתוכנית לרישום מגדלי מריחואנה נוספים למחקר מורשה פדרלי, ויעבדו עם סוכנויות פדרליות רלוונטיות אחרות כדי לזרז. הצעדים הבאים הנחוצים. "

אולם לעת עתה, בשל סיווגו של מריחואנה כתרופת לוח זמנים I (ללא "שימוש רפואי מקובל כיום"), אי חוקיותה על פי חוקים פדרליים, והיעדר אישור כלשהו של ה- FDA, תוכניות ביטוח בריאות אינן מכסות מריחואנה רפואית, ללא קשר לשאלה האם חוק המדינה רואה בכך חוקי, וללא קשר אם רופא רואה בכך צורך רפואי. אבל FDA מסוים אישר מְלָאכוּתִי ניתן לכלול THC ברשימת התרופות המכוסה של תוכנית ביטוח בריאות.

בדוק עם תוכנית הבריאות שלך

חשוב לזכור שמה שאתה או הרופא שלך מגדיר כנדרש מבחינה רפואית לא עשוי להיות תואם את כללי הכיסוי של תוכנית הבריאות שלך. לפני שיש לך הליך כלשהו, ​​במיוחד כזה שעלול להיות יקר, עיין במדריך ההטבות שלך כדי לוודא שהוא מכוסה. אם אינך בטוח, התקשר לנציג שירות הלקוחות של תוכנית הבריאות שלך.

חשוב גם להבין את כל הכללים שקשורה לתוכנית הבריאות שלך בנוגע לאישור מראש. התוכנית שלך עשויה לדרוש ממך ומהרופא שלך לקבל אישור מתוכנית הבריאות לפני ביצוע הליך שאינו חירום - גם אם זה נחשב הכרחי מבחינה רפואית והוא מכוסה על ידי התוכנית - אחרת התוכנית יכולה לדחות את התביעה.

הבן את זכותך לערער

בתכניות בריאות קיימים תהליכי ערעור (שהופכו לחזקים יותר במסגרת חוק הטיפול במחיר סביר) המאפשרים לחולים ולרופאיהם לערער כאשר בקשת אישור מראש נדחית. אמנם אין ערובה שהערעור יצליח, אך ה- ACA מבטיח את זכותך. לבדיקה חיצונית אם הערעור שלך לא צלח באמצעות תהליך הבדיקה הפנימי של מבטח הבריאות שלך, בהנחה שאין לך תוכנית בריאות.