הבנת ההבדל בין Medicaid ו- CHIP

תוֹכֶן

• זכאות רפואית לילדים
• זכאות ל- CHIP
• הבדלים בסיקור עבור Medicaid ו- CHIP
• מימון פדרלי למדיקייד
• מימון פדרלי לצ'יפ
• קיצוצים פוטנציאליים למימון Medicaid
• קיצוצים פוטנציאליים למימון CHIP
• מילה מ- Wellwell

גם Medicaid וגם תוכנית ביטוח הבריאות לילדים (CHIP) מספקים כיסוי רפואי לילדים בעלי הכנסה נמוכה. בשנת 2018 נרשמו 36.3 ילדים ל- Medicaid ו- 9.6 מיליון ל- CHIP. כאשר כמעט 46 מיליון ילדים ניגשים לטיפול רפואי באמצעות תוכניות אלה, חשוב להבין כיצד הם עובדים.

שתי התוכניות ממומנות במשותף על ידי ממשלות פדרליות וממלכתיות. שניהם מנוהלים על ידי המדינות. עדיין יש הבדלים מהותיים בין שתי התוכניות שעליך להבין אם יש לך ילד הזקוק לשירותי בריאות. במילים פשוטות, זה תלוי באיזה מצב אתה גר.

זכאות רפואית לילדים

ילדים שגדלו במשפחות שמרוויחים 138 אחוזים או פחות מרמת העוני הפדרלית (FPL) בשנה זכאים לקבלת מדידיקיד. ה- FPL מחושב על ידי משרד הבריאות והשירותים האנושיים של ארה"ב מדי שנה ומבוסס על מספר האנשים במשפחה תוך התחשבות במיקום. אחרי הכל, יש מדינות שעלותן הרבה יותר יקרה לחיות בהן מאחרות. כמו הוואי.

לפני שהועבר חוק הטיפול במחיר סביר (ACA), כלומר Obamacare, בשנת 2010, ילדים הפכו זכאים למדיקייד על פי גילם והכנסתם המשפחתית. באופן כללי, ככל שילד התבגר, כך הסיכוי שהוא ילך היה קטן יותר. כיסוי רפואי לאותה הכנסה משפחתית. באופן מוזר, פירוש הדבר היה שרק ילדים מסוימים באותה משפחה עשויים להיות מכוסים בשנה נתונה. החקיקה החדשה הפכה את תקן הזכאות להכנסה זהה לילדים בגילאי 0 עד 19.

במדינות מסוימות עדיין יש דרישות זכאות שונות לקבוצות גילאים שונות, אך הערך הסטנדרטי נקבע כעת לפחות 138 אחוז מה- FPL לכל הילדים. לפני ה- ACA נקבע סף הזכאות על 100 אחוז בלבד לילדים בגילאי 6 עד 19.

זכאות ל- CHIP

Medicaid נועדה לספק טיפול לילדים העניים ביותר. תוכנית ה- CHIP הוקמה בשנת 1997 כדרך להרחיב את הכיסוי לילדים עם הכנסות משפחתיות נמוכות יותר אך שנמצאים מחוץ לחלון הזכאות של Medicaid.

בסופו של דבר המדינות מחליטות את סף הזכאות ל- CHIP, אך רוב המדינות (48 מדינות ומחוז קולומביה) קובעות סף זה על 140% מה- FPL ומעלה לילדים. CHIP יכול לכסות גם טיפול בנשים בהריון אך הכיסוי משתנה יותר.

הבדלים בסיקור עבור Medicaid ו- CHIP

התקנות הפדרליות מחייבות את Medicaid להציע שירותים ספציפיים לילדיה המכוסים. זה כולל סינון מוקדם ותקופתי, אבחון וטיפול (EPSDT), שירותים מקיפים המתמקדים בטיפול מונע ובריאות. הוא כולל את הדברים הבאים:

• סקירת היסטוריה מקיפה
• טיפול שיניים
• הערכות שמיעה, כולל השתלות שבלול ומכשירי שמיעה
• חיסונים וחיסונים
• סינון עופרת
• הערכות וייעוץ לבריאות הנפש
• בדיקות גופניות
• הערכות ראייה, כולל משקפי ראייה

השירותים המכוסים גם על ידי Medicaid כוללים טיפול הניתן במרכזי בריאות מוסמכים פדרלית (FQHC) וכן שירותי שיקום.

עם זאת, תוכניות CHIP אינן צריכות לעמוד בתקן שנקבע על ידי EPSDT, אם כי עליהן לספק טיפול אמת מידה הכולל טיפול בבתי חולים, מחקרי מעבדה, צילומי רנטגן ובדיקות ילד טוב, כולל חיסונים.

טיפולי שיניים עשויים שלא להיות נרחבים כמו אלה המוצעים במסגרת EPSDT, אך עליהם להיות חלק מחבילת ההטבות הכלולה. לשם כך, כל מדינה יכולה לבחור את הטבת השיניים שלה על פי תוכנית השיניים הפופולרית ביותר לעובדי המדינה, תוכנית השיניים הפדרלית הפופולרית ביותר עבור תלויים, או כיסוי מתוכנית הביטוח המסחרי הפופולרית ביותר במדינה.

מימון פדרלי למדיקייד

בכל הנוגע למדיקייד, הממשלה הפדרלית תואמת את הוצאות המדינה "דולר לדולר", לפחות ברעיון. היא משתמשת במה שמכונה אחוזי סיוע רפואי פדרלי (FMAP) כדי לקבוע כמה זה ישלם. FMAPs לוקחים בחשבון את ההכנסה הממוצעת של המדינה ביחס לממוצע הארצי.

לכל מדינה מוענקת FMAP של לפחות 50 אחוזים, כלומר הממשלה הפדרלית משלמת 50 אחוז מעלויות Medicaid. כל שאר המדינות מקבלות אחוז גבוה יותר מכספי Medicaid בהתבסס על ה- FMAP המחושב שלה. עם רמת ההכנסה הנמוכה ביותר לנפש, למיסיסיפי תהיה 2021 FMAP של 77.76%, כך שהממשלה הפדרלית תורם 3.50 דולר עבור כל 1 דולר שהמדינה מוציאה.

על מנת לקבל מימון פדרלי של Medicaid, המדינות מסכימות לתנאים מסוימים. המדינה אינה רשאית להכניס אנשים לרשימות המתנה, לא יכולה להיות לה מגבלת הרשמה, והיא אינה יכולה לגבות תשלום עבור פרמיות או השתכרות עבור כל מי שמרוויח פחות מ -150 אחוז מה- FPL.

מימון פדרלי לצ'יפ

לעומת זאת, למימון הפדרלי של CHIP מוגבלות מראש. כל מדינה מקבל מדי שנה הקצאה כמענק חסום. סכום הדולר קבוע ללא קשר למספר האנשים המכוסים בתוכנית.

ל -50 המדינות ולמחוז קולומביה יש אפשרות להשתמש במענקי החסימה שלהן באחת משלוש דרכים:

• כתוכנית משולבת של Medicaid-CHIP
• כחלק מהרחבת מדיה-מדיד של המדינה
• כתוכנית CHIP נפרדת

כדי לעודד מדינות להשתתף ב- CHIP, הממשלה הפדראלית מציעה שיעור התאמה גבוה יותר ממה שהיא עושה עבור Medicaid. זה נקרא אחוזי הסיוע הפדרלי המשופרים (eFMAP). המינימום להתאמה של Medicaid בשנת 2020 הוא 50 אחוז, אך כל המדינות הן 65% ומעלה. שוב, מדינות עם צרכים כלכליים גבוהים יותר מקבלים החזר בשיעור גבוה עוד יותר.

למדינות אלה המשתמשות בתוכניות משולבות או בהרחבת Medicaid יש את אותן דרישות התוכנית כמו Medicaid המסורתית. מדינות עם תוכניות CHIP נפרדות, לעומת זאת, יש יותר מקום להתנועע. אם יהיה צורך, הם יכולים להכניס ילדים לרשימות המתנה או לקבוע מכסי הרשמה בכדי לרסן את עלויות ה- CHIP. רבות מאותן מדינות יגבו גם את הפרמיות וההחזר הכספי למוטבים שלהן.

קיצוצים פוטנציאליים למימון Medicaid

ממשל טראמפ ניסה לבטל את חוק הטיפול במחיר סביר ולהחליפו בחוק הבריאות האמריקני, שנקרא לאחר מכן חוק פיוס טיפול טוב יותר (BCRA) בשנת 2017. חקיקה זו לא עברה אך היא הייתה מסיימת את הרחבת מדיקייד והייתה גם כן שינה את אופן המימון של מדיקייד. על פי משרד התקציב לקונגרס, ה- BRCA היה קוצץ 756 מיליארד דולר מדיקייד במשך עשור ו -15 מיליון איש במדיקייד היו מאבדים כיסוי כתוצאה מכך.

ה- BCRA אכן הציע זיכויי מס ליחידים ולמשפחות. באופן זה, ניתן לטעון כי נעשו ניסיונות להפחית את עלות הבריאות לאמריקאים. באופן ספציפי, ה- BCRA היה מחליף את זיכויי המס על בסיס הכנסה ACA בזיכוי מס שטוח המותאם לגיל. בחלק מהמקרים, הסובסידיות היו גדולות יותר תחת ה- BCRA מאשר ה- ACA, אך הסובסידיות הללו הוגבלו בסכום של 14,000 $ לשנה ללא קשר לגודל המשפחה. כמו כן, כל מי שהיה זכאי לתוכנית בריאות בחסות מעביד, Medicare, Medicaid או CHIP, או TriCare, לא היה זכאי לזיכוי מס זה.

עדיין מתנהלים ניסיונות לבטל את החוק לטיפול משתלם. עם המנדט האישי שנחשב לחוקה בשנת 2017, שופט בית משפט פדרלי בטקסס קבע בשנת 2018 כי חוק הטיפול במחיר סביר בכללותו אינו חוקתי. פסק דין זה בערעור ועשוי בסופו של דבר לעשות את דרכו לבית המשפט העליון. עד אז חוק הטיפול בר השגה נשאר בתוקף.

ביטול חוק הטיפול במחיר סביר אינו הדרך היחידה להשפיע על כיסוי הרפואה. הצעת התקציב לשנת 2019, שלא עברה, נראתה לקצץ את מדיקר ב -236 מיליארד דולר לאורך עשר שנים, והשפיעה על מיליוני אנשים הזכאים כפול למדיקר ומדיקייד. זה גם היה משנה את המימון הפדרלי למדיקייד. על ידי פנייה לחסימת מענקים או מגבלות לנפש, ההערכה היא כי Medicaid הייתה מפסידה 1.4 טריליון דולר עד 2028.

אם מדינות לא היו יכולות לפצות על ההבדל במימון הפדרלי, הסיכוי שלהן יהיה לקצץ בהטבות ולהגביל את הזכאות. המשפחות האמריקאיות הנזקקות ביותר עלולות לאבד את הגישה לשירותי בריאות. נכון לעכשיו, ממשל טראמפ טרם הציג תוכנית חדשה שתחליף את החוק לטיפול משתלם אם הוא יבוטל. הצפי הוא כי תוכנית תוצע בתקופה הקרובה.

קיצוצים פוטנציאליים למימון CHIP

צ'יפ התקשה לשמור גם על המימון שלה. המימון הפדרלי לתוכנית אמור היה להסתיים בספטמבר 2017. הקונגרס אישר צעד דומם להפסקת המימון למארס 2018. רק בינואר 2018 העביר הקונגרס פיתרון ארוך טווח יותר, שש רטרואקטיבי הארכת שנה עד שנת 2023.

אותה חקיקה ממש גם מקטינה את שיעור ההתאמה הפדרלי לאורך זמן. כל שיעורי FMAP משופרים עבור CHIP שנקבעו על ידי חוק הטיפול במחיר משתלם יופחתו לשיעור ההתאמה הפדרלי הרגיל עד שנת 2021. עם פחות כסף שהושקע בתוכנית, פחות ילדים עשויים להיות מכוסים.

בעוד שמענקי חסימות משמשים כיום לתכנית CHIP, תוכנית CHIP בהיקף קטן בהרבה בהשוואה למדיקייד. מענקי חסימות מגבילים את מספר הילדים שניתן לכסות במסגרת תוכנית CHIP. זה מסביר מדוע 15 מדינות מחזיקות כרגע ברשימות המתנה ל- CHIP.

במאי 2018 הציג הבית הלבן הצעת ביטול שתקצץ 7 מיליארד דולר מ- CHIP. ההצעה לא אושרה על ידי הקונגרס.

מילה מ- Wellwell

ילדים שגדלים במשפחות בעלות הכנסה נמוכה ראויים לאותו טיפול רפואי איכותי כמו עמיתיהם המרוויחים יותר. Medicaid מציעה טיפול למשפחות העניות ביותר בעוד ש- CHIP מרחיב את הכיסוי למספר גדול יותר של ילדים. הטיפול בתכנית Medicaid עשוי להיות נרחב יותר, אך תוכנית CHIP מציעה גם עומק רחב של כיסוי. הבן את ההבדל בין שתי התוכניות הללו והפיק את המרב מהטיפול הרפואי של ילדך. למידע נוסף על תוכניות המדינה שלך, בקר באתר Medicaid.