תוֹכֶן
ההשתתפות העצמית בביטוח הבריאות והפרמיות החודשיות הן ככל הנראה שתי הוצאות הבריאות הגדולות ביותר שלך. למרות שההשתתפות העצמית שלך נחשבת לחלק הארי מתקציב ההוצאות שלך לבריאות, ההבנה מה נחשב להשתתפות העצמית בביטוח הבריאות שלך, ומה לא, זה לא קל.העיצוב של כל תוכנית בריאות קובע מה נחשב לביטוח הבריאות העצמי, ועיצוב תכניות הבריאות יכול להיות מורכב לשמצה. תוכניות בריאות שנמכרות על ידי אותו מבטח בריאות יהיו שונות זו מזו במה שנחשב לכדי ההשתתפות העצמית. אפילו אותה תוכנית עשויה להשתנות משנה לשנה. אתה צריך לקרוא את האותיות הקטנות ולהיות מתמצא כדי להבין מה בדיוק אתה צפוי לשלם ומתי בדיוק תצטרך לשלם את זה.
מה נחשב לקראת ביטוח הבריאות שלך בהשתתפות עצמית
כסף נזקף לזכות ההשתתפות העצמית שלך בהתאם לאופן שבו בנויה חלוקת העלויות של תוכנית הבריאות שלך. ישנן הרבה דרכים שבהן ניתן לבנות חלוקת עלויות, אך רובן מתחלקות לשתי קטגוריות עיצוב עיקריות.
העיצוב "אתה משלם קודם, ביטוח משלם מאוחר יותר"
ייתכן שביטוח הבריאות שלך לא ישלם אגורה למעט טיפול מונע עד שתעמוד בהשתתפות העצמית שלך לשנה. לפני שהתקבל ההשתתפות העצמית, אתה משלם עבור 100% מהחשבונות הרפואיים שלך. לאחר מילוי ההשתתפות העצמית, אתה משלם רק דמי השתתפות עצמית (copays) וביטוח מטבע עד שתעמוד במקסימום הכיס של התכנית שלך; ביטוח הבריאות שלך יאסוף את שאר הכרטיסייה.
בתכניות אלה, בדרך כלל כל כסף שאתה מוציא לטיפולים רפואיים נחשב לביטוח הבריאות שלך בהשתתפות עצמית, כל עוד מדובר בתועלת מכוסה של תוכנית הבריאות שלך ופעלת לפי כללי תוכנית הבריאות שלך לגבי הפניות, אישור מראש ושימוש ברשת. ספק אם נדרש.
למרות שאתה משלם 100% מהחשבונות שלך עד שתגיע לדמי ההשתתפות העצמית, זה לא אומר שאתה משלם 100% ממה שבית החולים והרופאים שטר כסף עבור שירותיהם. כל עוד אתה משתמש בספקים רפואיים שהם חלק מרשת תכנית הביטוח שלך, תצטרך לשלם רק את הסכום שעליו ניהל משא ומתן המבטח שלך עם הספקים כחלק מהסכם הרשת שלהם. אז למרות שהרופא שלך עשוי לחייב 200 דולר עבור ביקור במשרד, אם למבטח שלך יש הסכם רשת עם הרופא שלך שקורא לביקורים במשרד להיות 120 דולר, תצטרך לשלם רק 120 דולר וזה יחשב כמשלם 100% מהחיובים. (הרופא יצטרך למחוק את שאר ה -80 דולר כחלק מהסכם הרשת שלהם עם תוכנית הביטוח שלך).
העיצוב "ניכוי השתתפות עצמית עבור שירותים מסוימים"
בסוג תוכנית זו ביטוח הבריאות שלך קולט חלק מהכרטיסייה עבור שירותים מסוימים שאינם מונעים עוד לפני שעמדת בהשתתפות העצמית שלך. השירותים הפטורים מההשתתפות העצמית הם בדרך כלל שירותים הדורשים החזר כספי. בין אם התקיימה ההשתתפות העצמית ובין אם לא, אתה משלם רק את ההחזר הכספי. ביטוח הבריאות שלך משלם את יתרת עלות השירות.
עבור שירותים הדורשים ביטוח מטבע במקום החזר כספי, אתה משלם את עלות השירות המלאה עד למימוש ההשתתפות העצמית שלך (ושוב, "עלות מלאה" פירושה הסכום שהמבטח ניהל עליו עם ספק הרפואה שלך, ולא הסכום שהרפואה חשבונות ספקים). לאחר מילוי ההשתתפות העצמית, אתה משלם רק את סכום ביטוח המטבעות; תוכנית הבריאות שלך משלמת את השאר.
בתוכניות אלה, הכסף שאתה מוציא עבור שירותים שעבורם הופכת ההשתתפות העצמית בדרך כלל אינו נזקף לזכות ההשתתפות העצמית שלך. לדוגמא, אם יש לך החזר כספי בסך 35 $ לבדיקת מומחה בין אם עמדת בהשתתפות העצמית ובין אם לאו, סביר להניח כי ההחזר הכספי בסך 35 $ לא יחשב בהשתתפות העצמית שלך.
עם זאת, זה משתנה מתוכנית בריאות לתוכנית בריאות; לכן, קרא בעיון את סיכום ההטבות והכיסוי והתקשר לתוכנית הבריאות שלך אם אינך בטוח.
זכור, הודות לחוק הטיפול המשתלם, טיפול מונע מסוים מכוסה ב 100% על ידי כל תוכניות הבריאות שאינן סבא. אינך צריך לשלם השתתפות עצמית, השתכרות עצמית או ביטוח מטבע עבור שירותי בריאות מונעים מכוסים שאתה מקבל מספק ברשת.
ברגע שאתה עומד במקסימום הכיס שלך לשנה (כולל השתתפות עצמית, ביטוח מטבעות ותשלומי העתיד), המבטח שלך משלם 100% מההוצאות הנותרות שלך מבחינה רפואית, ברשת, בהנחה שתמשיך לעקוב אחר כללי תוכניות הבריאות. לגבי הרשאות והפניות קודמות.
מה לא נחשב לקראת ביטוח הבריאות שלך בניכוי
דמי הכיס שלך עבור שירותי בריאות שאינם מהווים הטבה מכוסה של ביטוח הבריאות שלך לא ייזקפו לזכות ההשתתפות העצמית שלך בביטוח הבריאות. לדוגמא, אם ביטוח הבריאות שלך אינו מכסה טיפולים קוסמטיים בקמטים בפנים, הכסף שאתה משלם מכיסך האישי עבור טיפולים אלה לא ייחשב בהשתתפות עצמית בביטוח הבריאות שלך.
כסף ששילמתם לספק מחוץ לרשת אינו מזוכה בדרך כלל בהשתתפות העצמית בתוכנית בריאות שאינה מכסה טיפול מחוץ לרשת. ישנם יוצאים מן הכלל לכלל זה, כגון טיפול חירום או מצבים בהם אין ספק ברשת המסוגל לספק את השירות הדרוש.הכללים הפדרליים מחייבים את המבטחים לספור את עלות הטיפול החירום מחוץ לרשת על פי דרישות השיתוף הרגילות של המטופל ברשת (השתתפות עצמית ומקסימום מחוץ לכיס), ואוסרת על המבטח להטיל חלוקת עלויות גבוהה יותר עבור אלה שירותים. אך ספקי רפואת חירום מחוץ לרשת רשאים לאזן את החיוב בחולה בתרחישים אלה, אלא אם כן חוק המדינה אוסר על כך. (וזאת בהנחה שחוק המדינה חל על ביטוח הבריאות של האדם; תוכניות ביטוח עצמי אינן מוסדרות. ברמת המדינה, והם מהווים את רוב הכיסוי בחסות המעסיק.)
תוכניות בריאות המאפשרות טיפול מחוץ לרשת, בדרך כלל קופות רווח ותוכניות קופה, עשויות להיות שונות באשר לאופן אשרתן כסף ששילמת עבור טיפול מחוץ לרשת. יתכן שיש לך שני השתתפות עצמית נפרדת בביטוח בריאות, אחד לטיפול ברשת ואחד גדול יותר לטיפול מחוץ לרשת. במקרה זה, כסף המשולם עבור טיפול מחוץ לרשת נזקף לזכות ההשתתפות העצמית מחוץ לרשת, אך אינו נחשב להשתתפות העצמית ברשת אלא אם כן מדובר במצב חירום.
אזהרה אחת: אם ספק הרשת החוצה שלך גובה יותר מהסכום המקובל עבור השירות שקיבלת, תוכנית הבריאות שלך עשויה להגביל את הסכום שהוא מזכה בהשתתפות העצמית שלך מחוץ לרשת לסכום המקובל, למרות שה- ספק הרשת רשאי לחייב אותך בגין יתרת החיובים (מכיוון שאין להם הסכם רשת עם המבטח שלך, הם אינם מחויבים למחוק אף חלק מהחשבונית).
ההחזר הכספי בדרך כלל לא נחשב עם ההשתתפות העצמית. אם לתוכנית הבריאות שלך יש פיקדון בסך 20 דולר לביקור במשרד ראשוני, קרוב לוודאי שה 20 דולר שאתה משלם לא יחשב בהשתתפות העצמית שלך. עם זאת, זה יחשב לכיס המרבי שלך בכיס כמעט בכל התוכניות (חלקן לתוכניות סבתא וסבא יכולות להיות כללים שונים מבחינת האופן שבו מגבלות הכיס המרבי שלהן עובדות).
הפרמיות החודשיות אינן נחשבות להשתתפות עצמית. למעשה, פרמיות אינן מיוחסות לשום סוג של חלוקת עלויות. פרמיות הן עלות רכישת הביטוח. הם המחיר שאתה משלם למבטח בגין נטילת חלק מהסיכון הכספי של הוצאות הבריאות הפוטנציאליות שלך. עליכם לשלם את הפרמיה בכל חודש, לא משנה אם אתם זקוקים לשירותי בריאות באותו חודש או לא.