תוֹכֶן
הפניה היא סוג מיוחד של אישור מראש שחברים בתכנית בריאות בודדת - בעיקר אלו עם ארגון תחזוקת בריאות (קופת חולים) או תוכניות נקודת שירות (POS) - חייבים לקבל מהרופא המטפל הראשוני שנבחר (PCP) לפני שהם פונים למומחה או רופא אחר באותה רשת.חלק מהתוכניות מחייבות את ההפניה בכתב ישירות מהרופא, בעוד שאחרות יקבלו שיחת טלפון מהרופא המטפל הראשוני שלך.
על מנת לוודא שהכל תקין לפגישה עם מומחה, עליכם להיות פרואקטיביים ולוודא כי המבטח שלכם קיבל הפניה לפני אתה קובע פגישה עם המומחה שלך. אז תדע שביקורך אצל המומחה יכוסה במסגרת תוכנית הבריאות שלך.
בדרך כלל נדרשות הפניות: תוכניות קופות חולים וקופות
ארגונים לתחזוקת בריאות דורשים מאדם לבחור רופא לטיפול ראשוני. הרופא הראשוני אחראי אז לניהול כל הטיפול הבריאותי של אותו אדם בהמשך. הרופא הראשוני הופך לאחראי על מתן המלצות בכל הקשור למסלולי טיפול, ביקורי מומחים, תרופות ועוד. הרופא הראשוני מספק גם הפניות לכל שירותים נחוצים אחרים או ביקורים מומחים ברשת. הפניות אלה מאפשרות לך לפנות לרופא אחר או מומחה ברשת תוכנית הבריאות.
אם אין לך הפניה מהרופא המטפל הראשוני שלך, סביר להניח שקופת החולים שלך לא תכסה את השירות בכלל. אך חלק מקופות החולים המודרניות הרפו את הכללים הללו וכעת מאפשרות לחברים לבקר אצל מומחים ברשת התוכנית מבלי לקבל הפניה מהרופא המטפל הראשוני שלהם. אז תרצה לבדוק את הדרישות הספציפיות של התוכנית שלך. לא משנה אם נדרשת הפניה, קופות החולים בדרך כלל דורשות מחברים לקבל את כל הטיפול שלהם מספקים הנמצאים ברשת התוכנית, כאשר הטיפול מחוץ לרשת מכוסה רק במצבי חירום.
קופות החולים הפכו נפוצות הרבה יותר בשוק ביטוחי הבריאות במהלך השנים האחרונות כאשר מבטחים עובדים על בקרת העלויות. בבורסות ביטוח הבריאות במדינות מסוימות אין עוד אפשרויות PPO זמינות.
תוכניות נקודת שירות דורשות גם הפניות ממחשב PCP על מנת לפנות למומחה. אך בניגוד לקופת חולים, קופה (אפשרות נקודת שירות) בדרך כלל תכסה חלק מעלות הטיפול מחוץ לרשת, כל עוד יש לך הפניה מה- PCP שלך (עם קופת חולים, הפניה עדיין צריכה להיות עבור מומחה המשתתף ברשת התוכנית).
הפניות לא נדרשות: PPOs ו- EPOs
אין צורך בהפניות לארגון ספקים מועדף (PPO) או ארגון ספקים בלעדי (EPO). PPO היא תוכנית בריאות שיש לה חוזים עם רשת רחבה של ספקים "מועדפים". אתה יכול לבחור את הטיפול או השירות שלך גם מחוץ לרשת. ל- EPO יש גם רשת ספקים, אך בדרך כלל זה לא יכסה כל טיפול מחוץ לרשת אלא אם כן מדובר במקרה חירום.
בניגוד לארגון לתחזוקת בריאות, ב- PPO או EPO אינך צריך לבחור רופא ראשוני ואינך זקוק להפניות כדי לראות ספקים אחרים ברשת. בגלל גמישות זו, תוכניות ה- PPO נוטות להיות יקרות יותר מתוכניות קופות החולים עם יתרונות דומים. למעשה, אף על פי שקופות הנפקה הן עדיין הסוג הנפוץ ביותר של תוכנית בחסות מעביד, הן אינן נפוצות בשוק האישי כמו שהיו פעם, מכיוון שמבטחים מצאו אותם יקרים יותר להציע.
תַשְׁלוּם
תשלום ביטוח עבור שירותים ברשת ייעודית משתנה בהתאם לסוג התוכנית.
ברשת
לא משנה אם יש לך קופת חולים, EPO, POS או PPO, עבור שירותי רשת אתה תהיה אחראי על ההחזר הכספי וההשתתפות העצמית, ועל ביטוח המטבע אם התוכנית שלך משתמשת בזה. תוכניות קופות החולים, קופה ו- EPO נוטות להיות בעלי השתתפות עצמית נמוכה יותר וההחזר הכספי בהשוואה לתוכניות ה- PPO, אם כי בדרך כלל זה לא המקרה של תוכניות שנרכשו בשוק הפרט (כלומר, קופות עסק בחסות המעסיק נוטות להיות בעלות גבוהה יותר. שיתוף מאשר סוגים אחרים של כיסוי בחסות מעביד, אך אם אתה קונה תוכנית בריאות משלך, ייתכן שתמצא רק קופות חולים וקופות חולים זמינות באזורך, וייתכן שיש להם חלוקת עלויות גבוהה למדי).
מחוץ לרשת
קופת חולים ו- EPO: בדרך כלל אינך מכוסה בשירותים מחוץ לרשת אלא אם כן מדובר במצב חירום.
PPO ו- POS: בדרך כלל יש כיסוי לטיפול מחוץ לרשת, אך הספק רשאי לאזן את החיוב בגין החלק שהמבטח שלך אינו מכסה מכיוון שהספק לא חתם על חוזה עם המבטח שלך (וגם עם קופה, תזדקק להפניה מה- PCP שלך בכדי לקבל כיסוי ביטוחי כלשהו לטיפול מחוץ לרשת). אם תבחר לצאת מחוץ לרשת לצורך הטיפול שלך, בדרך כלל תצטרך לשלם לספק בתחילה, ואז לקבל החזר על ידי ה- PPO. ברוב תוכניות ה- PPO יש השתתפות עצמית שנתית גבוהה יותר ומקסימום דמי כיס לטיפול מחוץ לרשת, ולכמה מתוכניות PPO אין מגבלה על עלויות הכיס שתצטרכו אם תצאו מחוץ לרשת.