ההבדלים בין השתתפות עצמית לביטוח משותף

תוֹכֶן

• מהי השתתפות עצמית?
• מה זה ביטוח משותף?
• השתתפות עצמית לעומת שיתוף ביטוח - במה הם שונים?
• איך דמי השתתפות עצמית לעומת ביטוח משותף דומים?

תוכניות בריאות רבות דורשות השתתפות עצמית וגם ביטחונית. הבנת ההבדל בין השתתפות עצמית לביטוח מטבעות היא חלק קריטי בידיעה מה תצטרך כשאתה משתמש בביטוח הבריאות שלך.

השתתפות עצמית וביטוח מטבע הם סוגים של חלוקת עלויות ביטוח בריאות; אתה משלם חלק מעלות הבריאות שלך, ותוכנית הבריאות שלך משלמת חלק מעלות הטיפול שלך. הם נבדלים באופן העבודה שלהם, כמה אתה צריך לשלם ומתי אתה צריך לשלם את זה.

מהי השתתפות עצמית?

השתתפות עצמית היא סכום קבוע שאתה משלם מדי שנה לפני שביטוח הבריאות שלך נכנס באופן מלא (במקרה של חלק מדיקר א 'עבור טיפול באשפוז, ההשתתפות העצמית חלה על "תקופות גמלה" ולא על השנה). לאחר ששילמת את ההשתתפות העצמית שלך, תוכנית הבריאות שלך מתחילה לאסוף את חלקה בחשבונות הבריאות שלך. כך זה עובד.

יש לך השתתפות עצמית בסך 2,000 דולר. אתה חולה בשפעת בינואר ופונה לרופא שלך. חשבון הרופא הוא 200 דולר, לאחר שחברת הביטוח התאימה אותו כך שתתאים לשיעור המשא ומתן שיש להם עם הרופא שלך. אתה אחראי על החשבון כולו מכיוון שטרם שילמת את השתתפות העצמית שלך השנה (לדוגמא זו, אנו מניחים כי לתוכנית שלך אין עותק חוזר עבור ביקורים במשרד, אלא במקום זאת, סופרת את החיובים בהשתתפות העצמית שלך) . לאחר ששילמתם את חשבון הרופא בסך 200 דולר, נותרו לכם 1,800 דולר להמשיך את ההשתתפות העצמית השנתית שלכם.

[שים לב שהרופא שלך כנראה גבה יותר מ- 200 דולר. אבל מכיוון שזה השיעור המשא ומתן שיש למבטח שלך עם הרופא שלך, אתה רק צריך לשלם 200 דולר וזה כל מה שייספר לקראת השתתפות העצמית שלך; השאר פשוט נמחק על ידי משרד הרופא כחלק מהחוזה שלהם עם המבטח שלך.]

במרץ אתה נופל ושובר את היד. החיוב הוא 3,000 $ לאחר החלת שיעורי המשא ומתן על המבטח שלך. אתה משלם 1,800 $ מהחשבון הזה לפני שעמדת בהשתתפות העצמית השנתית שלך בסך 2,000 $ (200 $ מהטיפול בשפעת, בתוספת 1,800 $ מעלות הזרוע השבורה). עכשיו, ביטוח הבריאות שלכם נכנס פנימה ועוזר לכם לשלם את שארית החשבון. עדיין תצטרך לשלם חלק משאר השטרות, הודות לביטוח מטבעות, אשר נדון בפירוט רב יותר להלן.

באפריל אתה מסיר את צוות השחקנים שלך. החשבון הוא 500 דולר. מכיוון שכבר עמדת בהשתתפות העצמית שלך לשנה, אינך צריך לשלם יותר עבור ההשתתפות העצמית שלך. ביטוח הבריאות שלך משלם את מלוא חלקו בחשבון זה, בהתבסס על כל פיצול ביטוח המטבע שיש לתכנית שלך (לדוגמה, חלוקה של ביטוח מטבעות 80/20 פירושה שתשלם 20% מהחשבון והמבטח שלך ישלם 80%, בהנחה שאתה טרם עמדתי במקסימום הכיס של התוכנית שלך).

ברוב התוכניות, תמשיך להצטרך לשלם ביטוח מטבעות ו / או העתקות צילום לאחר שתעמוד בהשתתפות העצמית שלך. זה יימשך עד שתעמוד בכיס המקסימלי שלך לשנה.

מה זה ביטוח משותף?

ביטוח משותף הוא סוג אחר של חלוקת עלויות שבו אתה משלם עבור חלק מעלות הטיפול שלך, וביטוח הבריאות שלך משלם עבור חלק מעלות הטיפול שלך. עם ביטוח מטבע, אתה משלם אחוז מהשטר, ולא סכום מוגדר. כך זה עובד.

נניח שאתה נדרש לשלם 30% ביטוח מטבע עבור תרופות מרשם. אתה ממלא מרשם לתרופה שעולה 100 דולר (לאחר יישום המו"מ של המבטח שלך עם בית המרקחת). אתה משלם 30 דולר מהחשבון הזה; ביטוח הבריאות שלך משלם 70 דולר.

מכיוון שביטוח מטבע הוא אחוז מעלות הטיפול שלך, אם הטיפול שלך באמת יקר, אתה משלם הרבה. לדוגמה, אם יש לך ביטוח מטבע של 25% לאשפוז וחשבון בית החולים שלך הוא 40,000 $ היית יכול לחייב ביטוח מטבעות של 10,000 $ אם מכסת הכיס של תוכנית הבריאות שלך תאפשר סכום כה גבוה. אך החוק לטיפול במחיר סביר שינה את מערכת הביטוח שלנו החל משנת 2014, והטיל מכסים חדשים מחוץ לכיס כמעט על כל התוכניות.

עלויות ביטוח בסדר גודל כזה אינן מורשות עוד אלא אם כן יש לך תוכנית בריאות סבתא או סבתא. כל התוכניות האחרות צריכות לכסות את עלויות הכיס הכוללות של כל אדם (כולל השתתפות עצמית, הפניות והבטחת מטבעות) עבור יתרונות בריאותיים חיוניים ברשת, ולא יותר מכל מה שהמקסימום מחוץ לכיס הוא באותה שנה. סכום זה מתווסף מדי שנה על בסיס אינפלציה של עלויות רפואיות; לשנת 2020 8,150 דולר ליחיד. בשנת 2021 זה יהיה 8,550 דולר. אך זה כולל את כל חלוקת העלויות להטבות בריאותיות חיוניות של ספקי רשת, כולל השתתפות עצמית וההעתקה שלך, כך שביטוח מטבעות בסך 10,000 דולר תמורת שטר של 40,000 דולר בבית חולים כבר אינו מותר בתכניות כלשהן לא סבא או סבתא. עם זאת, עם הזמן, מגבלות הכיס המותרות יכולות להגיע שוב לרמה זו אם הכללים לא ישונו על ידי המחוקקים (מבחינת הפרספקטיבה, מגבלת הכיס בשנת 2014 הייתה 6,350 דולר, ולכן היא גדלה בכמעט 35%. משנת 2014 עד 2021).

השתתפות עצמית לעומת שיתוף ביטוח - במה הם שונים?

ההשתתפות העצמית מסתיימת, אך ביטוח המטבע ממשיך ונמשך (עד שתגיע למקסימום הכיס שלך).

לאחר שעמדתם בהשתתפות העצמית שלכם לשנה, אינכם חייבים תשלומי השתתפות עצמית נוספת עד לשנה הבאה (או, במקרה של מדיקר חלק א ', עד לתקופת ההטבה הבאה שלכם). ייתכן שעדיין תצטרך לשלם סוגים אחרים של חלוקת עלויות כמו דמי השתכרות או ביטוח מטבע, אך ההשתתפות העצמית שלך נעשית במשך השנה.

תמשיך להיות חייבת ביטוח מטבע בכל פעם שתקבל שירותי בריאות. הפעם היחידה שעצירת ביטוח מטבעות נעצרת היא כאשר אתה מגיע למקסימום הכיס של פוליסת ביטוח הבריאות שלך. זה דבר נדיר וקורה רק כאשר יש לך עלויות בריאות גבוהות מאוד.

ההשתתפות העצמית קבועה, אך ביטוח המטבע משתנה.

ההשתתפות העצמית שלך היא סכום קבוע, אך ביטוח המטבע שלך הוא סכום משתנה. אם יש לך השתתפות עצמית של 1,000 דולר, זה עדיין 1,000 דולר לא משנה כמה החשבון גדול. אתה יודע מתי אתה נרשם לתוכנית בריאות בדיוק כמה תהיה ההשתתפות העצמית שלך.

למרות שתדע מה ביטוח המטבע שלך אחוז אחוז כאשר אתה נרשם לתוכנית בריאות, לא תדע כמה כסף אתה באמת חייב עבור שירות מסוים עד שתקבל את השירות ואת החשבון. מכיוון שביטוח המטבע שלך הוא סכום משתנה - אחוז מהשטר - ככל שהשטר גבוה יותר, כך אתה משלם יותר בביטוח מטבע. זה הופך את הסיכון לביטוח מטבעות למסוכן יותר מכיוון שקשה יותר לתקצב אותו. לדוגמה, אם יש לך חשבון ניתוח בסך 20,000 $, ביטוח המטבע שלך בשיעור 30% יהיה סכום עתק של 6,000 $. אבל שוב, כל עוד התוכנית שלך לא סבתא או סבתא, שלך סה"כ חיובים מחוץ לכיס אינם יכולים לעלות על 8,150 דולר בשנת 2020, כל עוד אתה נשאר ברשת ועוקב אחר כללי המבטח שלך לגבי דברים כמו הפניות ואישור מראש.

איך דמי השתתפות עצמית לעומת ביטוח משותף דומים?

השתתפות עצמית והבטחת מטבע הן דרך להבטיח שתשלם חלק מעלות הבריאות שלך. השתתפות עצמית וביטוח מטבעות מקטינות את הסכום שתוכנית הבריאות משלמת עבור הטיפול שלך בכך שהיא גורמת לך לאסוף חלק מהכרטיסייה. זה מיטיב עם תוכנית הבריאות שלך מכיוון שהם משלמים פחות, אבל גם בגלל שאתה פחות סביר שתקבל שירותי בריאות מיותרים אם תצטרך לשלם חלק מהכסף שלך בעד החשבון.

אתה משלם על פי התעריף המוזל, ולא על התעריף המחויב.

מרבית תוכניות הבריאות מנהלות משא ומתן על הנחות מצד הרופאים וספקי שירותי בריאות אחרים ברשת הספקים שלהם. גם ההשתתפות העצמית שלך וגם ביטוח המטבע שלך נקבעים לפי השיעור המוזל, ולא לפי התעריף הרגיל.

לדוגמא, נניח שהשיעור המקובל לבדיקת MRI הוא 500 דולר. תוכנית הבריאות שלך מנהלת משא ומתן על שיעור מוזל של 350 $. כאשר אתה מקבל MRI, אם עדיין לא עמדת בהשתתפות העצמית שלך, אתה משלם 350 $ עבור ה- MRI. 350 דולר אלה נזקפים לזכות ההשתתפות העצמית השנתית שלך. אם כבר עמדת בהשתתפות העצמית שלך, אך אתה חייב ביטוח מטבע של 20%, אתה חייב 70 דולר (זה 20% משיעור ההנחה של 350 דולר). 150 הדולרים האחרים נמחקים על ידי ספק ה- MRI, ואינם מחשיבים את הסכום שאתה חייב או את הסכום שעוד נותר לך לשלם עבור מקסימום הכיס שלך.

זו הסיבה שחשוב להמתין לתשלום החשבונות הרפואיים שלך עד לאחר שנשלחו למבטח שלך לעיבוד (עותקים שונים הם בדרך כלל; אתה משלם אותם בזמן השירות, מכיוון שמדובר בסכום מוגדר שאתה בהחלט הולך לחייב, ללא קשר לכמות שנמחקה על ידי המבטח שלך בתהליך החיוב). המבטח שלך יעבד את השטר ויקבע כמה צריך למחוק, כמה צריך לשלם על ידך (לקראת השתתפות העצמית שלך או כחלק מהביטוח המטבע שלך) וכמה צריך לשלם על ידי המבטח אם בכלל. מידע זה יישלח גם לך וגם לספק הרפואי, ואז עליך לקבל חשבון מהספק הרפואי על סמך חישובי המבטח.