תוֹכֶן
לפני החוק לטיפול במחיר סביר פעלו במדינות רבות בריכות בסיכון גבוה, המספקות כיסוי לאנשים שלא הצליחו לקבל ביטוח בריאות בגלל ההיסטוריה הרפואית שלהם. תחת ACA, מבטחי שוק בודדים אינם רשאים עוד להשתמש בחיתום רפואי, ולכן לא ניתן לדחות אנשים בשל תנאיהם הקיימים. כתוצאה מכך, הצורך בבריכות בסיכון גבוה הרבה יותר דחוף ממה שהיה פעם, אם כי ישנן כמה מדינות בהן בריכות בסיכון גבוה עדיין מספקות כיסוי משלים חשוב עבור כמה נהנות מדיקר.תנאים קיימים: מבט לאחור
רוב האמריקאים מקבלים את ביטוח הבריאות שלהם באמצעות המעסיק שלהם או באמצעות תוכנית ממשלתית כמו Medicaid, Medicare ו- CHIP.
אך נכון לשנת 2018 כמעט 16 מיליון איש רכשו ביטוח בריאות משלהם בשוק הביטוח האישי, כולל תוכניות שנרכשו בבורסות ביטוח הבריאות וכן תוכניות שאנשים קנו ישירות מחברות ביטוח. השוק הפרטי מציע תוכניות לאנשים אשר צריכים לקנות כיסוי משלהם ממגוון סיבות. חלקם עצמאיים, חלקם פרשו לגמלאות לפני הזכאות למדיקר, חלקם מועסקים על ידי עסק קטן שאינו מציע ביטוח בריאות בחסות המעסיק.
לפני חוק הטיפול במחיר סביר, אנשים שקנו ביטוח בריאות משלהם לא קיבלו את אותן הוראות נושא מובטחות שנהנו מאנשים שקיבלו את הכיסוי שלהם ממעסיק או מתוכנית ממשלתית. כללי HIPAA, שהוטמעו בשנות השמונים, הבטיחו שאדם יכול לעבור מתכנית אחת ממומנת על ידי מעביד לתוכנית אחרת, ללא קשר להיסטוריה הרפואית, אך כללים אלה לא התרחבו בשוק הפרטי. כאשר אנשים רכשו כיסוי בעצמם, היו מבטחים בכל המדינות מלבד חמש יכולות להשתמש בחיתום רפואי כדי לקבוע אם המבקש זכאי לכיסוי - ואם כן, באיזה מחיר.
כך שאם מבקש היה בריא, השגת כיסוי שוק אינדיבידואלי הייתה תהליך פשוט. אבל עבור מועמדים עם תנאים משמעותיים שהיו קיימים מראש, זה היה הרבה יותר מסובך. מצבים מסוימים, כגון טרשת נפוצה, סרטן פולשני, המופיליה, מחלת קרוהן ואפילו השמנת יתר משמעותית, יביאו תמיד לדחיית הבקשה על ידי כל מבטח שוק. אז אנשים עם מצבים שהיו קיימים לעיתים קרובות מצאו עצמם קשורים למשרה ש הציע ביטוח בריאות, ואינו יכול ללכת בדרך יזמית או אפילו לעבוד אצל מעסיק קטן שלא הציע ביטוח בריאות.
בריכות בסיכון גבוה
מדינות יצרו בריכות בסיכון גבוה, בעיקר בשנות ה -80 וה -90, כפתרון לבעיה זו. הם היו רחוקים מלהיות מושלמים, אבל בהחלט טובים יותר מכלום. עד לדיון על ACA, 35 מדינות יצרו תוכניות מיוחדות לתושבים שנמנעו מכיסוי (או הציעו תוכנית במחיר גבוה יותר או עם רוכבי אי הכללה מסוימים של הרחקת מצב) על ידי מבטחים פרטיים בגלל בעיות הקשורות לבריאות. מאגרים בסיכון גבוה אלה נוצרו כדי להבטיח כי אנשים יוכלו להירשם לתוכנית בריאות ללא קשר למצבם הבריאותי.
אך הפרטים השתנו במידה ניכרת ממדינה למדינה מבחינת תמחור וזמינות התוכנית.
תוכניות בריאות בסיכון גבוה היו יקרות מאוד עבור מדינה לפעול. מסיבה זו, בדרך כלל גובים מאגרי סיכון גבוה פרמיות שהיו הרבה מעל העלות הממוצעת של פוליסה דומה שנמכרה בשוק הפרטי (בדרך כלל 125 עד 200% מעלות תוכנית פרטית). המדינה תצטרך גם לכסות חלק ניכר מהעלויות באמצעות הכנסות המדינה והערכות על מבטחים המציעים תוכניות פרטיות במדינה.
בדרך כלל, בריכות בסיכון גבוה הציעו שתיים עד שמונה תוכניות בריאות באמצעות חוזה בין המדינה לחברת ביטוח בריאות פרטית אחת או יותר. כך שתעודות הזהות החברות ורשתות התוכניות היו יכולות לכלול שם של חברת ביטוח פרטית ידועה, למרות שהתוכנית מנוהלת על ידי המדינה והיו בה כללים שאינם זהים לשוק הביטוח הפרטי.
בנוסף לפרמיה החודשית, בריכות בסיכון גבוה תוכננו לכלול גם הוצאות דמי כיס, כמו השתתפות עצמית שנתית, החזר כספי וביטוח משותף. בחלק מהמדינות ההשתתפות העצמית והוצאות הכיס מתחת למאגר הסיכון הגבוה היו גבוהות במיוחד.
בריכות בסיכון גבוה ו- ACA
ה- ACA ביטל במידה רבה את הצורך בבריכות בסיכון גבוה, בכך שהוא דורש ממבטחי בריאות פרטיים בשוק לקבל את כל המועמדים (במהלך ההרשמה הפתוחה או בתקופת הרשמה מיוחדת), ללא קשר להיסטוריה הרפואית.
ה- ACA נחקק בשנת 2010, אך ההוראות המחייבות את המבטחים להפסיק להשתמש בחיתום רפואי לא נכנסו לתוקף עד שנת 2014. לכן, לרשות הביניים, ACA יצרה מאגרים בסיכון גבוה משלה, המכונה תוכנית ביטוח המצב הקיימת ( PCIP), אשר אפשרה לאנשים עם תנאים קיימים להשיג כיסוי לפני שנת 2014. כיסוי ה- PCIP הסתיים בתחילת 2014, לאחר שכיסוי פרטני שהובטח היה מובטח היה זמין באמצעות תוכניות בריאות פרטיות בכל מדינה.
רוב הבריכות הממלכתיות בסיכון גבוה שפעלו לפני חוק הטיפול במחיר סביר הפסיקו את פעילותן כעת, במקום שהתושבים יכולים להשיג כיסוי במסגרת תוכניות פרטיות. אך כמה בריכות בסיכון גבוה נותרו פעילות.
סיבה חשובה אחת לכך? תוכניות מדיגאפ (תוכניות תוספי מדיקר) אינן מובטחות נושא ברוב המדינות לאחר סגירת חלון ההרשמה הראשוני של האדם במשך שישה חודשים. אז אם אדם נרשם ל- Medicare אך לא ל- Medigap, ואז רוצה להשיג תוכנית Medigap כמה שנים מאוחר יותר, מבטחים ברוב המדינות יכולים להשתמש בחיתום רפואי כדי לקבוע את הזכאות והתמחור.
בנוסף, החוק הפדרלי אינו מחייב את המבטחים של מדיגאפ להציע כל סוג של כיסוי להנפקה מובטחת למוטבים של Medicare שגילו מתחת לגיל 65 וזכאים ל- Medicare עקב נכות (זה מהווה כ- 16% מכלל למעלה מ- 60 מיליון אנשים עם Medicare). רוב המדינות יישמו כללים המחייבים מבטחי Medigap. להציע לפחות כמה תוכניות על בסיס הנפקה מובטחת למוטבים מ- Medicare מתחת לגיל 65. עם זאת, כמה מדינות מסתמכות על מאגרי הסיכון הגבוהים שלהם לפני ה- ACA כדי להציע כיסוי של תוסף Medicare לאנשים שאינם יכולים להעפיל לתוכנית מדיגאפ בשוק הפרטי, בגלל תנאים שהיו קיימים. הם כוללים את אלסקה, איווה, נברסקה, ניו מקסיקו, צפון דקוטה, דרום קרוליינה, וושינגטון וויומינג.
- לַחֲלוֹק
- לְהַעִיף
- אימייל
- טֶקסט