תוֹכֶן
ספק שירותי בריאות הוא אדם או חברה ש מספק שירות בריאות עבורך. במילים אחרות, הרופא שלך מטפל בך.לעתים משתמשים במונח "ספק שירותי בריאות" באופן שגוי בכדי להתייחס לתוכנית ביטוח בריאות, אך ביטוח בריאות שונה משירותי בריאות.
מיהם ספקי שירותי הבריאות?
ספק שירותי הבריאות שאתה הכי מכיר כנראה הוא ה- PCP שלך (רופא ראשוני) או המומחים שאתה רואה כאשר אתה זקוק לטיפול רפואי ספציפי. אך ישנם סוגים שונים של ספקי שירותי בריאות. כל סוג של שירותי בריאות שתזדקק להם ניתן על ידי ספק שירותי בריאות כלשהו.
להלן מספר דוגמאות שאינן רופאות לספקי שירותי בריאות:
- הפיזיותרפיסט שעוזר לך להתאושש מפציעת הברך שלך
- חברת הבריאות הביתית המספקת את האחות האורחת שלך
- חברת הציוד הרפואי העמיד המספקת לביתכם חמצן או כסא גלגלים
- בית המרקחת שלך
- המעבדה שמציירת ומעבדת את בדיקות הדם שלך
- מתקן ההדמיה שעושה בדיקות ממוגרפיה, צילומי רנטגן ו- MRI
- המטפל בדיבור שעובד איתך כדי לוודא שאתה יכול לבלוע אוכל בבטחה לאחר אירוע מוחי
- המרפאה לניתוחי אשפוז בה ביצעת את המעי הגס
- המעבדה המתמחה שעושה את בדיקת ה- DNA שלך
- מרכז הטיפול הדחוף או חדר המרפאה במרכז הקניות השכונתי שלך
- בית החולים בו אתה מקבל טיפול אשפוז (או במקרים מסוימים, אשפוז)
למה זה משנה
בנוסף להעדפות האישיות שלך לגבי הספקים שאתה מעדיף לטפל בך, הבחירה שלך בספקים חשובה מסיבות פיננסיות וביטוחיות.
ברוב תוכניות הבריאות יש רשתות ספקים. רשתות אלה הן קבוצות ספקים שהסכימו לספק שירותים לחברי תוכנית הבריאות בשיעור מוזל ועומדים בתקני האיכות הנדרשים על ידי המבטח שלך. תוכנית הבריאות שלך מעדיפה שתשתמש בספקי הרשת שלה במקום להשתמש בספקים מחוץ לרשת.
למעשה, קופות חולים וקופות חולים לא ישלמו עבור שירותים שתקבלו מספק שירותי בריאות מחוץ לרשת למעט בנסיבות מקלות. קופות רווח, ובמידה פחותה יותר, תוכניות בריאות של קופות, ישלמו בדרך כלל עבור טיפול הניתן על ידי ספקים מחוץ לרשת. עם זאת, הם מעודדים אותך לקבל את הטיפול שלך מספקי הרשת שלהם בכך שהם גובים ממך השתתפות עצמית גבוהה יותר, השתתפות עצמית ו / או מטבעות בעת שימוש בספק מחוץ לרשת.
אם אתה אוהב את הרופא שלך או ספק שירותי בריאות אחרים, אך הם אינם ברשת עם תוכנית הבריאות שלך, יש לך אפשרויות. במהלך ההרשמה הפתוחה הבאה שלך, תוכל לעבור לתוכנית בריאות הכוללת אותם ברשת שלה.
אתה יכול גם לפנות לתוכנית הבריאות שלך בבקשה שתכסה את הטיפול שאתה מקבל מספק זה מחוץ לרשת כאילו היה טיפול ברשת. תוכנית הבריאות שלך עשויה להיות מוכנה לעשות זאת אם אתה נמצא באמצע משטר טיפולי מורכב שמנוהל או מנוהל על ידי ספק זה, או אם הספק שלך הוא האפשרות המקומית היחידה לספק את הטיפול שאתה זקוק לו.
כיצד לקבל אישור בקשה מראשסיבה נוספת שהתוכנית שלך עשויה לאפשר זאת היא אם אתה יכול להראות לתוכנית מדוע הספק שלך הוא בחירה טובה יותר עבור שירות זה מאשר ספק ברשת. לדוגמא, האם יש לך נתונים איכותיים המראים כי מנתח זה נמצא בשיעור נמוך יותר משמעותית של סיבוכים לאחר הניתוח בהשוואה למנתח ברשת? אתה יכול להראות שמנתח זה מנוסה משמעותית יותר בביצוע ההליך הנדיר והמסובך שלך? אם המנתח ברשת עשה רק את ההליך הדרוש לך שש פעמים, אך המנתח שלך מחוץ לרשת עשה זאת פעמיים בשבוע במשך עשור, יש לך סיכוי לשכנע את המבטח שלך.
אם אתה יכול לשכנע את תוכנית הבריאות שלך כי שימוש בספק מחוץ לרשת זה עשוי לחסוך כסף בטווח הארוך, ייתכן שתוכל לזכות בערעור שלך.
כיצד להימנע מחשבונות יתרת הפתעה
חשבונות איזון הפתעות מתרחשים במצבי חירום כאשר מטופל מטופל על ידי ספקים מחוץ לרשת, אך לא היה לו שום דבר בנושא (למשל, הם הועברו באמבולנס למחלקת החירום הקרובה ביותר, שלא הייתה ברשת הביטוח שלהם. תוכנית), או כאשר מטופל מטופל במתקן ברשת אך מקבל טיפול או שירותים מספק מחוץ לרשת. לדוגמה, יתכן שתעבור ניתוח בברך בבית חולים ברשת תוכנית הבריאות שלך, ובהמשך תגלה שספק הציוד הרפואי העמיד שבית החולים השתמש בו כדי לספק את הסד והקביים שלך אינו חוזה בתכנית הביטוח שלך.
בנוסף לכך שתצטרך לעמוד במקסימום הכיס של תכנית הבריאות שלך ברשת, אתה עשוי בסופו של דבר גם לשלם חיובים מחוץ לרשת עבור סד הברך וקביים, הליכון או כסא הגלגלים שאחריו כִּירוּרגִיָה.
ככל שתדעו יותר על מגוון הספקים העוסקים בטיפול רפואי, תוכלו להיות מוכנים יותר, לפחות במצבים שאינם חירום. חלק מהמדינות העבירו חוקים להגבלת חשיפת המטופלים לאיזון חיובים במצבים שבהם ספקים מסוימים במתקן נתון אינם חלק מרשתות הביטוח איתן המתקן מתקשר.
והתקנות הפדרליות נכנסו לתוקף בשנת 2018, החלות על תוכניות בריאות שנרכשו בבורסות ביטוח הבריאות, המספקות אמצעי הגנה כאשר המטופלים כפופים לחיוב יתרת פתע. תוכניות חליפין נדרשות להחיל את החיובים מחוץ לרשת מספקים נלווים (כלומר, ספקים המשלימים לספק העיקרי המבצע את ההליך) על מכסה החולה ברשת על עלויות כיס, אלא אם כן המבטח נמסר למטופל הודעה מספקת כדי ליידע אותו כי הם עומדים בפני חיובים מחוץ לרשת.
אך המטופל עדיין אחראי על תשלום החיובים מחוץ לרשת, והתקנות אינן מחייבות שום סוג של תקרה בגין חיובים אלה. אז למשל, שקול תוכנית עם השתתפות עצמית של 5,000 דולר ברשת ומכסה של 7,000 דולר על עלויות מחוץ לכיס. המטופל עובר ניתוח קל בעלות של 4,000 $ לאחר הנחת המו"מ של המבטח, אך כולל שטר נוסף של 1,500 $ מרופא מרדים מחוץ לרשת. המטופל יצטרך לשלם את חשבון הרופא המרדים, אך סך של 5,500 דולר יזוכו בגין תקרת הכיס שלו לשנה, כלומר הוא יצטרך להוציא רק 1,500 דולר נוספים לפני שהביטוח שלו יתחיל לשלם את כל כיסויו. חשבונות ברשת במלואם.
זה מעניק רמה מסוימת של הגנה, אך זה לא מרחיק לכת כפי שהציעו תומכי הצרכנים במונחים של הגנה על מטופלים מפני חיוב איזון מפתיע. יש מדינות שהתמודדו עם הבעיה בכוחות עצמן, אך ברוב המדינות, חשבונות איזון מפתיעים עדיין נפוצים.
אז באופן כללי, ככל שתשאלו יותר שאלות מבעוד מועד, יהיה לכם טוב יותר. ברר לגבי השתתפות רשת הביטוח של ספקים שעשויים לטפל בך ישירות, או בעקיפין, כפי שקורה עם ציוד ציוד רפואי עמיד, רדיולוגים ומעבדות. שאל את בית החולים או המרפאה אם יש אפשרות לספק ברשת בכל מקרה, וציין את רצונך להשתמש בספקים ברשת, תוך התחשבות ש"ספק "חורג הרבה מעבר לרופא המפקח על הטיפול שלך.